Hubungan Pola Konsumsi Terhadap Status Kesehatan dan Psikososial

pada Lansia di Balai Pelayanan Sosial Tresna werdha Budi Luhur

Yogyakarta
Petunjuk : beri checklist () No. ID :

A. KUNJUNGAN PETUGAS
1.1 Nama Pewawancara 1.0

1.2 Tanggal wawancara / /

B. IDENTITAS RESPONDEN
2.1 Nama 2.0

2.2 Tempat lahir 3.0

2.3 Tanggal lahir (tanggal-bulan-tahun) / / 4.0
2.4 Jenis kelamin 5.0
2.5 Umur tahun 6.0
2.6 Agama ( ) 1. Islam 7.0
( ) 2. kristen
( ) 3. katholik
( ) 4. hindu
( ) 5. budha
( ) 6. lain-lainnya
2.7 Suku ( ) 1. Jawa 8.0
( ) 2. betawi
( ) 3. sunda
( ) 4. batak
( ) 5. minang
( ) 6. tionghoa
( ) 7. bali
( ) 8. lain-lainnya
C. STATUS GIZI
3.1 Berat badan , 9.0
3.2 Tinggi badan , 10.
0
3.3 Indeks masa tubuh 11.0
 D. DATA TEKANAN DARAH
4.1 Tekanan darah sistolik 12.
0
4.2 Tekanan darah diastolic 13.
0

KUESIONER DEPRESI

A. Tidak pernah sama sekali beri nilai 0

B. Kadang-kadang beri nilai 1

C. Sering mengalami beri nilai 2

D. Selalu mengalaminya (setiap hari) beri nilai 3

NO PERTANYAAN NILAI
1 Apa bapak/ibu merasa sedih dan tidak bahagia ?
2 Apa ibu/bapak merasa berkecil hati dan tidak ada harapan ?
3 Apa bapak/ibu merasa gagal sebagai orang tua ?
4 Apa bapak/ibu tidak menikmati dan bosan dalam segala hal ?
5 Apa bapak/ibu merasa bersalah ?
6 Apa bapa/ibu merasa benci terhadap diri sendiri ?
7 Apa bapak/ibu merasa kecewadengansemua yang terjadi?
8 Apa bapak/ibu menyalahkan diri untuk semua kejadian buruk ?
9 Apa bapak/ibu pernah berpikir untuk bunuh diri ?
10 Apa bapak/ibu menangis atau tak bisa menangis meski ingin ?
11 Apa bapak/ibu merasa terganggu dengan semua yang ada disini ?
12 Apa bapak/ibu kehilangan minat berinteraksi dengan orang lain ?
13 Apa bapak/ibu sulit membuat keputusan apapun ?
14 Apa bapak/ibu mempunyai sakit yang di derita sehingga selalu
memikirkan ?
15 Apak bapak/ibukehilangan suami, anak, cucu (anggota keluarga) ?
16 Apa bapak/ibu sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari ?
17 Apa bapak/ibu merasa lelah untuk melakukan apapun ?
18 Apa bapak/ibu tidak mempunyai selera makan ?
19 Apa bapak/ibu kehilangan berat badan (2 Kg sampai 6 KG) ?
20 Apa bapak/ibu khawatir keadaan fisik sehingga sulit memikirkan yang
lain ?
21 Apa bapak/ibu merasa diri sendiri tidak berguna ?
J U M LAH
Sko 0 9 Memiliki derajat depresi MINIMAL ( tidak ada depresi )
r 10 16 Memiliki derajat depresi RINGAN
17 29 Memiliki derajat depresi SEDANG
30 63 Memiliki derajat depresi BERAT