KONSEP EDIT

12/02/2015
INDRALAYA, …………….1) 2014

KEPADA YTH.
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
MELALUI REKTOR UNIVERSITAS SRIWIJAYA
DI INDRALAYA
DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ………………………………………………………………………2)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………3)
JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………………4)
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………5)
AGAMA : ………………………………………………………………………6)
ALAMAT : ………………………………………………………………………7)
NO. HP / TELPON : ………………………………………………………………………8)

DENGAN INI MENGAJUKANPERMOHONAN KEPADA MENTERI PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN MELALUI REKTOR UNIVERSITAS SRIWIJAYA UNTUK DIANGKAT SEBAGAI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN TAHUN 2014, YAITU MENJADI ……………….. 9) PADA …..………
…………… 10) UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. POTOKOPI IJAZAH S1 DAN S2/PROFESI *) DAN TRANSKRIP NILAI YANG

TELAHDILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 5 (LIMA)
RANGKAP;
2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP;
3. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) SEBANYAK 5 RANGKAP (1 ASLI, 4
POTOKOPI YANG DILEGALISIR);
4. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER PEMERINTAH
SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP (1 ASLI, 4 POTOKOPI YANG DILEGALISIR);
5. SURAT KETERANGAN BEBAS MENGKONSUMSI NAPZA DARI UNIT PELAYANAN
KESEHATAN PEMERINTAH SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP (1 ASLI, 4 POTOKOPI YANG
DILEGALISIR);
6. SURAT PERNYATAAN MENURUT FORMAT KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN
2002 SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP;
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT KONTRAK PADA INSTANSI LAIN SEBANYAK 5
(LIMA) RANGKAP (1 ASLI, 4 POTOKOPI YANG DILEGALISIR);
8. KARTU TANDA PENCARI KERJA DARI DEPNAKER SEBANYAK 5 (LIMA) RANGKAP (1
ASLI, 4 POTOKOPI YANG DILEGALISIR);
9. PAS POTO BERWARNA 3X4 SEBANYAK 10 (SEPULUH) LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA DAPAT DIKABULKAN,

ATAS PERHATIAN DAN PERTIMBANGANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

. HORMAT SAYA,
11)
Materai
6000
……………………
KETERANGAN:
- Bagi Lulusan luar negeri ditambahkan Potokopi surat keputusan penetapan dan penyetaraan hasil penilaian ijazah
bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dari Dirjen Dikti Kemendikbud yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenangm, sebanyak, 5 (lima) rangkap
- Surat lamaran dibuat sesuai format di atas menggunakan kertas ukuran folio (F4), ditulis tangan sendiri dengan tinta
hitam dan huruf kapital balok (tidak disambung) diatas materai 6000 .
KONSEP EDIT
12/02/2015
Petunjuk Pengisian Surat Lamaran

Nomor
No. Uraian
Kode

1) Tulislah tanggal surat lamaran mulai tanggal ..... September 2014 s.d. September
1. 2014,
(pilih salah satu saja pada tanggal/hari kerja senin s.d. Jum’at)
2. 2) Tulislah nama lengkap Saudara beserta gelar

3. 3) Tulislah tempat dan tanggal lahir Saudara

4. 4) Tulislah jenis kelamin Saudara

5) Tulislah pendidikan sesuai dengan kualifikasi akademik yang dilamar

5.
(jurusan/program studi)
6. 6) Tulislah agama Saudara

7. 7) Tulislah alamat Saudara

8. 8) Tulislah no Hp/ telpon Saudara yang dapat dihubungi

9. 9) Tulislah Jabatan yang dilamar (Tenaga Pendidik/Dosen atau Tenaga Kependidikan dan
sebutkan nama Jabatannya)
10. 10) Tulislah penempatan Saudara (Jurusan ……….Fakultas…/KPA/LDB/UPT dsb).

11. 11) Bubuhkan Tanda tangan mengenai materai Rp. 6.000,- dan tulis nama saudara