SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Sebagai pihak l ;

1. Nama :Nurjannah
Umur :37 Thn
Alamat : Handil B, RT 12. Kelurahan/desa Handi Terusan
Kec. Anggana
Memberikan pinjaman dana kepada

Nama : Aprilia
Alamat : JL. Sukarno hatta, RT 4 No 72. GG Cinta Abadi
UMUR : 41 THN
Kecamatan : loa Janan
Sebagai pihak ke ll :

Pihak l bertindak atas Nama memberi pinjaman sebesar Rp 2.000.000 ,-

kepada pihak ke ll
Dengan jaminan sebuah Motor JUPITER MX, DENGAN NO POLISI / KT 6721
CO DENGAN SURAT STNK.
Dengan kesepakatan antara kedua belah pihak yaitu, pihak l dan pihak ll,
apabila dalam jangka waktu tanggal 29 Desember 2016, belum ada
pembayaran pinjaman dari pihak ll maka motor beserta surat-surat nya
menjadi milik pihak ke l
Demikian Surat pernyataan ini Saya Buat, Dengan Sebenar-
benarnya Dalam keadaan sehat lahir batin, Dan Tanpa Ada Paksaan dari
Pihak Manapun, untuk di Pergunakan sebagaimana Mestinya.

DI BUAT : SAMARINDA
YANG MEMBERIKAN PINJAMAN PADA TANGGAL : 04 SEPTEMBER
2016
PIHAK l YANG MEMBUAT PERNYATAAN
PIHAK ll,

MATRAI 6000

NURJANNAH APRILIA