PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
M E U LAB O H
Alamat: Jln. Tgk.Dirundeng No.36
E-mail: puskesmas.jp@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN

NOMOR:

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMMEN PUSKESMAS.

Menimbang : 1. Pentingnya sistem pengendalian dokumen agar memudahkan didalam

pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya,
2. Sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas,
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor
14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah
Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
4. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.
5. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.
6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam
Medik,
7. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.11. Elemen Penilaian 4,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pengendalian dokumen UPTD Puskesmas Johan Pahlawan dengan

Kebijakan sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-

1
 unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik
apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.
5. Master dokumen dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah
dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas.
6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman
(contoh kelompok SPO),
Kesatu : Pengendalian dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Johan Pahlawan
wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan
didalam kebijakan pengendalian dokumen ini,
Kedua : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai Berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Pelayanan Upaya kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA= B/ KIA, upaya promkes = B/ Promkes,
dan lain- lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10. Manual Mutu disingkat MM.
11. Pedoman Mutu disingkat PM,
12. Audit Internal disingkat AI.

2
 B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap
resep harus diberi tanda:
a. Umum: resep umum,
b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi
kesehatan,
c. Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/ Jampersal untuk
resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Aceh Barat,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program,
C. Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Aceh Barat
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen,
Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:
Contoh: B/ IV/SOP/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan upaya, IV:
Bab IV, SOP: Standar Operasional Prosedur,6: bulan 6/ Juni, 13
tahun 2013, 005: nomor urut SOP),

Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai Tanggal , dengan ketentuan

bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Meulaboh,
Kepala UPTD Puskesmas Johan Pahlawan

Depi Arisandi Aji

3
 LAMPIRAN

FORMAT- FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format Standar Operasional Prosedur, (SOP),

2. Format rekam klinis,
3. Format resep,
4. Format rujukan ekternal,
5. Format rujukan internal,
6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
7. Format permintaan rujukan ekternal,
8. Format Surat Keterangan Kesehatan,
9. Format Surat Cuti Pasien,
10. Format Surat Perintah Tugas,
11.Format Laporan Perjalanan Dinas.

Meulaboh,
Kepala UPTD Puskesmas Johan Pahlawan

Depi Arisandi Aji