Lampiran BA No: _______________ Form - RAB1

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)

HASIL KESEPAKATAN
HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
BULAN : .
Kabupaten : _____________
Kecamatan : _____________ Jenis Kegiatan : _____________ Tanggal Dilaksanakan Survey : ___________
Kelurahan/Desa : _____________ Volume : _____________ Tanggal Laporan dibuat : ___________
KSPM/Panitia : _____________ Lokasi : _____________ No. Lembar : ____dari____
No Lembar ..dari ..
REKOMENDASI HARGA TERENDAH YANG
HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) DIPILIH UNTUK BULAN INI
HARGA SATUAN Kelp.Masy. - 1 Kelp.Masy.-2 Kelp.Masy.-3
SESUAI STANDAR
No. Uraian Tenaga Kerja Satuan KABUPATEN/KOTA Nama: ___________ Nama: ___________ Nama: ___________
HARGA SATUAN*) KETERANGAN
Almt : ___________ Almt : ___________ Almt : ___________
Telp : ____________ Telp : ____________ Telp : ____________
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. TENAGA KERJA :
1. Ketua Klp/Mandor HOK
2. Tukang HOK
3. Pekerja HOK
Dst

REKOMENDASI HARGA TERENDAH YANG

HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) DIPILIH UNTUK BULAN INI
HARGA SATUAN Toko/Pemasok - 1 Toko/Pemasok - 2 Toko/Pemasok - 3
SESUAI STANDAR
KABUPATEN/KOTA Nama: ___________ Nama: ___________ Nama: ___________
No. Uraian Bahan/Alat Satuan HARGA SATUAN*) Nama Toko/Pemasok
Almt : ___________ Almt : ___________ Almt : ___________
Telp : ____________ Telp : ____________ Telp : ____________
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

II. BAHAN/MATERIAL :
1. .
2. .
 REKOMENDASI HARGA TERENDAH YANG
HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) DIPILIH UNTUK BULAN INI
HARGA SATUAN Toko/Pemasok - 1 Toko/Pemasok - 2 Toko/Pemasok - 3
SESUAI STANDAR
KABUPATEN/KOTA Nama: ___________ Nama: ___________ Nama: ___________
No. Uraian Bahan/Alat Satuan HARGA SATUAN*) Nama Toko/Pemasok
Almt : ___________ Almt : ___________ Almt : ___________
Telp : ____________ Telp : ____________ Telp : ____________
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3. .
4. .
5. .
Dst

III. ALAT :
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
Dst

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)

., Tgl. .20..

Mengetahu : Mengetahui : Diperiksa/Diverifikasi Oleh : Diperiksa/Verifikasi Oleh : Dibuat/Disepakati Oleh

Kades/Lurah : . L K M : . Faskel UPL KSM/Panitia : .

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Kades/Lurah Jabatan : Ketua BKM Jabatan : Faskel Jabatan : Jabatan : Ketua KSM/Panitia

Tandatangan : Tandatangan : Tandatangan : Tandatangan : Tandatangan :

 Form : TK-1A

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM - MP)

Tahun Anggaran 200..

DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK DARI SWADAYA*)

Provinsi : Nama KSM/Panitia :..

Kota/Kabupaten : Nama & Volume Kegiatan :..
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :

Tanda Tangan
No.
Nama Umur Alamat Cap Jempol
Urut
Jari Kiri
L P M KM

Keterangan : L : Laki-laki M : Mampu

P : Perempuan KM : Kurang Mampu

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

 Form : TK-1B

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan (PNPM-MP)

Tahun Anggaran 200..

DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK DARI BLM*)

Provinsi : Nama KSM/Panitia :..

Kota/Kabupaten : Nama & Volume Kegiatan :..
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :

Tanda Tangan
No.
Nama Umur Alamat Cap Jempol
Urut
Jari Kiri
L P M KM

Keterangan : L : Laki-laki M : Mampu

P : Perempuan KM : Kurang Mampu

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan

 Form - RAB 2
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN
(PNPM - MP)

DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN

Kabupaten : _____________
Kecamatan : _____________ Jenis Kegiatan : _____________
Kelurahan/Desa : _____________ Volume : _____________
KSPM/Panitia : _____________ Lokasi : _____________

Volume /
No. Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

(Harus diarsipkan oleh KSM/Panitia)
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM MP)

PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Kabupaten : _____________
Kecamatan : _____________ Jenis Kegiatan : _____________
Kelurahan/Desa : _____________ Volume : _____________
KSPM/Panitia : _____________ Lokasi : _____________

Sketsa & Perhitungan Volume /

No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume Pekerjaan Kuantitas

Mengetahui : Diverifikasi oleh : Disiapkan oleh

LKM Faskel UPL Panitia/KSM

( __________ ) ( ___________ ) ( ____________ ) ( _____________ )

Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

 Form - RAB 3A - 3B

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM MP)

PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT

Kabupaten : _____________
Kecamatan : _____________ Jenis Kegiatan : _____________
Kelurahan/Desa : _____________ Item Pekerjaan : _____________
KSPM/Panitia : _____________ Vol. Item Pekerjaan
No. Lembar :

ANALISA VOLUME KEBUTUHAN

NO URAIAN
Koef Vol Pek. Satuan TOTAL SWADAYA BLM

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(3)x(4) (7) (8)

. , .. 20.
Mengetahui Diverifikasi oleh : Disiapkan oleh :
LKM Faskel UPL Panitia/KSM

( _________________ ) ( ______________ ) ( ________________ ) ( _____________________ )

Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Jumlah Item Kegiatan

(Harus diarsipkan oleh KSM/Panitia)
 Form - RAB 3B

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

(PNPM MP)

REKAPITULASI KEBUTUHAN
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT

Kabupaten : _____________
Kecamatan : _____________ Jenis Kegiatan : _____________
Kelurahan/Desa : _____________ Volume : _____________
KSPM/Panitia : _____________ Lokasi : _____________

NO U RAIAN Satuan JUMLAH/VOLUME

KEBUTUHAN

(1) (2) (3) (4)

A TENAGA KERJA :
1 Tukang HOK
2 Pekerja HOK
3
4

B BAHAN/MATERIAL :
1
2
3
4
5

C ALAT :
1
2
3

. , .. 20.

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Jumlah Item Kegiatan

(Harus diarsipkan oleh KSM/Panitia)
Oleh :
Panitia

..)
 Form-RAB 3C

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

(PNPM - MP)
REKAPITULASI VOLUME
SWADAYA MASYARAKAT
Kabupaten : _____________
Kecamatan : _____________ Jenis Kegiatan : _____________
Kelurahan/Desa : _____________ Volume : _____________
KSPM/Panitia : _____________ Lokasi : _____________

No Satuan Volume
Komponen/Bentuk Swadaya
(1) (2) (3) (4)

A. TENAGA KERJA :
1. Tukang HOK
2. Pekerja HOK

B. BAHAN BANGUNAN :
1.
2.
3.
4. Dst

C. ALAT :
1.
2.
3.
4. Dst

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan.

 REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA
Kegiatan :
Pekerjaan :
Lokasi :
SUMBER PENDANAAN
NO. URAIAN PEKERJAAN TOTAL BIAYA
BLM P2KP SWADAYA PIHAK LAIN TOTAL

TOTAL Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
DIBULATKAN

Mengetahui, Diverifikasi Oleh: Dibuat oleh :

PK BKM . UPL BKM Fasilitator Panitia/KSM...

(.....) (..) (.....) (..)

351256161.xls Page 12
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PROYEK :
PEKERJAAN :
LOKASI :

HARGA BAHAN
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN SATUAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

TOTAL -

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

351256161.xls Page 13
 DAFTAR HARGA BAHAN DAN UPAH

PROYEK :
PEK :

A. HARGA BAHAN :
NO URAIAN HARGA SATUAN
1 Pasir Hitam Halus Rp / M3
2 Pasir Cor / Hitam Rp / M3
3 Pasir Urug Rp / M3
4 Papan Begisting Rp / M3
5 Paku Rp / KG
6 Batu belah/kali Rp / M3
7 Batu Bata Merah Rp / Bh
8 Semen PC Rp / Kg
9 Semen PC (50kg) Rp / Zak
10 Rp
11 Rp

B. HARGA UPAH :
NO URAIAN HARGA SATUAN
1 Pekerja Rp / Hari
2 Mandor Rp / Hari
3 Kepala Tukang Rp / Hari
4 Tukang Kayu Rp / Hari
5 Tukang Batu Rp / Hari

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

* Diisi berdasarkan survey harga

 DAFTAR ANALISA
CONTOH
PROYEK :
PEKERJAAN :
LO KAS I :

1 1 M3 Galian Tanah
Koef Sat Uraian Material /Pekerja Harga Satuan Jumlah Total
Hok Rp. = Rp. -
= Rp. -

2 1 M3 Urugan Pasir
Koef Sat Uraian Material /Pekerja Harga Satuan Jumlah Total
M3 Rp. = Rp. -
= Rp. -
Hok Rp. = Rp. -
= Rp. -
= Rp. -
3 1 M3 Urugan Kembali
Koef Sat Uraian Material /Pekerja Harga Satuan Jumlah Total
Hok Rp. = Rp. -
= Rp. -
= Rp. -

4 1 M2 Plesteran 1 Pc : 4 Ps
Koef Sat Uraian Material /Pekerja Harga Satuan Jumlah Total
Kg Rp = Rp
M3 Rp = Rp
= Rp. 0.00
Hok Rp = Rp
Hok Rp = Rp
Hok Rp = Rp
= Rp. 0.00
= Rp. 0.00

10 1 M' Pasang Gorong-gorong Dia 60 cm , Spesi Sambungan 1 pc : 4 ps

Koef Sat Uraian Material /Pekerja Harga Satuan Jumlah Total
M' Rp. = Rp. -
Kg Rp. = Rp. -
M3 Rp. = Rp. -
Bh Rp. = Rp. -
= Rp. -
Hok Rp. = Rp. -
Hok Rp. = Rp. -
= Rp. -
= Rp. -
1 M2 Pasang Batu Merah 1 Pc : 4 Ps
Koef Sat Uraian Bahan / Pekerja Harga Satuan Jumlah Total
62.000 Bh Rp = Rp
0.340 Zak Rp = Rp
0.031 M3 Rp = Rp
= Rp. 0.00
0.100 Hok Rp = Rp
0.230 Hok Rp = Rp
= Rp. 0.00
= Rp. 0.00

1 M3 Pasangan Batu Bata = Rp. -

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

351256161.xls Page 15
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)

RENCANA ANGGARAN BIAYA SWADAYA

Kabupaten : _____________ No.R.A.B : 1-A

Kecamatan : _____________ Jenis Kegiatan : ___________
Kelurahan/Desa : _____________ Volume : ___________
Nama KSM : _____________ Lokasi : ___________

VOLUME HARGA JUMLAH

NO U RAIAN Satuan Dari SATUAN BIAYA
Swadaya (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) =(4) x (5)
1. TENAGA KERJA
1. Pekerja HOK
2. Tukang HOK
3. Mandor/Kep.Kelompok HOK
Dst.

Sub Total Upah (1)

2. B A H A N
1.
2.
3.
4.
5.
Dst.

Sub Total Bahan (2)

3. ALAT
1.
2.
3.
Dst
Sub Total Alat (3)
4. DANA TUNAI
1. Uang Rp

Sub Total Dana Tunai (4)

5. TANAH/TANAMAN
1. Tanah M2
2. Tanaman Produktif Btg/Phn

Sub Total Lahan (5)

6. KONSUMSI
1. Konsumsi (Teh,Kopi,Gula,Kue dll) Ls/Paket

Sub Total Konsumsi (6)

JUMLAH TOTAL BIAYA dari SWADAYA (Rp)

Jumlah Biaya Upah (Rp)
Jumlah HOK Konstruksi (HOK)

. , .. 20.

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

Format ini dibuat sesuai jumlah paket kegiatan yang dikerjakan oleh KSM
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)

RENCANA ANGGARAN BIAYA PNPM - MP /BLM

Kabupaten : _____________ No.R.A.B : 1-B

Kecamatan : _____________ Jenis Kegiatan :
Kelurahan/Desa : _____________ Volume :
Nama KSM : _____________ Lokasi :

VOLUME HARGA JUMLAH

NO U RAIAN Satuan Dari SATUAN BIAYA
BLM (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) =(4) x (5)

1 TENAGA KERJA
1. Pekerja HOK
2. Tukang HOK
3. Mandor/Kep.Kelompok HOK
Dst.

Sub Total Upah (1)

2 BAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst

Sub Total Bahan (2)

3 ALAT
1.
2.
3.
Dst

Sub Total Alat (3)

4 BIAYA ADMINISTRASI :
1. Biaya Alat Tulis Kantor (ATK); Rp
2. Biaya Pelaporan Rp
3. dst.
Sub Total Dana Tunai (4)

JUMLAH TOTAL BIAYA dari P2KP/BLM (Rp)

Jumlah Biaya Upah (Rp)
Jumlah HOK Konstruksi (HOK)
. , .. 20.

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

Format ini dibuat sesuai jumlah paket kegiatan yang dikerjakan oleh KSM
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT - MADIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)
REKAPITULASI R.A.B (SWADAYA DAN PNPM - MP/ BLM)
Kabupaten : _____________
Kecamatan : _____________ Jenis Kegiatan :
Kelurahan/Desa : _____________ Volume :
Nama KSM : _____________ Lokasi :
Kegiatan : Kegiatan :
Volume : Bobot Volume : Bobot
JUMLAH TOTAL
No. URAIAN Jumlah : Jumlah :
No.RAB : 1A & 1B (%) No.RAB : %
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
Total Total
Swadaya (Rp) PNPM - MP/BLM SWADAYA PNPM - MP/BLM Swadaya PNPM - MP/BLM
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12)

A TENAGA KERJA

B BAHAN

C TENAGA

D BIAYA ADMINISTRASI

E DANA TUNAI

F TANAH/TANAMAN

G KONSUMSI

H JUMLAH (A s/d G) 100% 100%

a. Jumlah Biaya Upah
b. Jumlah HOK Konstruksi

Jumlah Biaya Konstruksi (A s/d

c. D)

. , .. 20

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(..) (..) (..)

(..) (..) (..)
 Bobot
AH TOTAL
Total
(%)
Total
(Rp)
(13)=(11+12) (14)

100%

. , .. 200.

an Oleh :
M/Panitia

..)
..)
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT - MANDIRI PERKOTAAN (PNPM - MP)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kabupaten : _________________ Jenis Kegiatan : _________________

Kecamatan : _________________ Volume : _________________
Kelurahan/Desa : _________________ Lokasi : _________________
Nama KSM : _________________

Jadwal Pelaksanaan
NO Uraian Pekerjaan SATUAN VOLUME Bobot (Minggu Ke) Keterangan
(%) I II III IV V VI VII VIII

Jumlah

..., ... 20..

Mengetahui : Diverifikasi Oleh , Dibuat Oleh ,

Ketua KSM/Panitia
BKM Faskel, UPL,

( ______________ ) ( _____________ ) ( _____________ ) ( ____________ )

 FORM - 10
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM MP)
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kabupaten : _________________ Jenis Kegiatan : _________________

Kecamatan : _________________ Volume : _________________
Kelurahan/Desa : _________________ Lokasi : _________________
Nama KSM : _________________

Jadwal Pelaksanaan
NO Uraian Pekerjaan SATUAN VOLUME Bobot Keterangan
(%) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Jumlah

..., ... 20
Mengetahui : Diverifikasi Oleh , Dibuat Oleh ,
LKM Faskel UPL Ketua KSM/Panitia

( ______________ ) ( _____________ ) ( _____________ ) ( ____________ )