PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH
Alamat: Jln. Tgk.Dirundeng No.36 UPTD
Dinkes Kab. Puskesmas
E-mail: puskesmas.jp@gmail.com
Aceh Barat Johan Pahlawan

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
NOMOR :

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PADA UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN

Menimbang a. bahwa dalam rangka menjamin kelangsungan pelayanan

: kesehatan yang cepat dan tepat sesuai dengan arah dan
kebijakan Pukesmas diperlukan kesediaan tenaga setiap saat,
oleh karena itu petugas yang berhalangan hadir harus
mendelegasikan wewenangnya kepada petugas lain sehingga
pelayanan kesehatan tetap berlangsung di UPTD Puskesmas
Johan Pahlawan;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan Kepala UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
sebagai landasan pendelegasiaan wewenang kepada petugas
lain;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas dipandang perlu di
tetapkan dengan keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS
JOHAN PAHLAWAN;
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang
Kesehatan;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22
Tahun 1994 tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja
 Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PADA UPTD PUSKESMAS
JOHAN PAHLAWAN
KESATU : Menetapkan pendelegasiaan wewenang dilaksanakan dengan
mengisi format pendelegasiaan wewenang dan memperhatikan
kompetensi dan kemampuan staf yang menerima wewenang
tersebut.
KEDUA : Beberapa hal yang harus didelegasikan secara terdokumentasi
dan ketentuan proses pendelegasiaan wewenang adalah :
a. Tindakan Medis
Dengan Ketentuan :
1. Dilakukan oleh dokter yang didelegasikan kepada
Perawat atau Bidan.
2. Jenis dan tatacara tindakan yang didelegasikan harus
terdokumentasi dengan jelas pada buku register /
status Rekam medik pasien berisi nama dan jenis
tindakan, waktu pelaksanaan, jumlah dan interval
serta catatan lain yang dianggap perlu.
3. Hasil kegiatan harus dicatat dengan jelas mengenai
nama dan jenis tindakan, waktu pelaksanaan, output
tindakan dan kemungkinanan yang terjadi setelah
tindakan.
b. Pelaksanaan UKM dan UKP
Dengan ketentuan :
1. Dilakukan oleh pelaksana program yang sedang cuti
atau sakit.
2. Didelegasikan kepada petugas lain yang dianggap
mampu melaksanakan tugas tersebut dan telah
disetujui oleh petugas yang menerima wewenang.
3. Mencantumkan nama kegiatan yang didelegasikan dan
menjelaskan kepada penerima wewenang tentang
tatacara melaksanakan/proses kegiatan tersebut.
 4. Penerima wewenang harus melaksanakan tugas yang
diberikan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
c. Kegitan lain yang memerlukan pendelegasian wewenang.
KETIGA : Hal- hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini, akan
ditetapkan kemudian bila dipandang perlu.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya akan diadakan perbaiakn sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Meulaboh
Pada tanggal 2017 M
1438 H

KEPALA UPTD PUSKESMAS

JOHAN PAHLAWAN

DEPI ARISANDI AJI

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Aceh Barat di Meulaboh;
2. Pertinggal..
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Johan
Nomor : Tahun 2017
Tanggal :

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangn dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Disebut sebahgai Pihak ke I

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Disebut sebagai Pihak ke II

Berdasarkan surat permohonan..................................

dari .......................................... ( Pihak ke I ) yang
menyatakan bahwa selama...............................Tugas dan Tanggungjawabnya
sebagai.............................didelegasikan kepada Pihak ke II bersedia
melaksanakan Tugas dan Tanggungjawab tersebut berupa :
1.............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................

Pendelegasian wewenang ini berlaku sejak tanggal

..................s/d............................
Demikian surat Pendelrgasiaan wewenang ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Meulaboh, ...................................

Pihak ke I Pihak ke II

..................... ......................
NIP.................. NIP........................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Johan Pahlawan

dr. Depi Arisandi Aji

NIP.19791207 200904 2 001