Jumlah Naskhah
Buku-buku teks yang diluluskan di bawah Skim Pinjaman 20___ telah diberikan kepada murid-murid berkenaan
Buku-buku yang tidak dapat dibahagikan adalah disebabkan oleh __________________________________________ .
_______________________________________________________________________________________________________ Tarikh
Buku-buku teks pinjaman telah diambil balik daripada murid-murid berkenaan.Dengan ini
dikembalikan ________ naskhah buku teks pinjaman. Jumlah wang yang dipungut .
sebanyak RM ________ No.Resit __________ sebagai bayaran gantian buku yang hilang*/rosak* Tarikh
sebanyak ___________________ naskhah.
* Potong yang tidak berkenaan
( SPBT G - Pin.4/2000 )
Pinjaman
Tandatangan : ____________________
Nama : __________________________