UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON

FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIKA PENELITIAN
Jl. Terusan Pemuda No. 1 A Cirebon; (0231) 483928 Email: ec.unswagati@gmail.com

TANDA TERIMA BERKAS

Telah diterima berkas pengajuan Ethical Clearence Atas Nama :

Nama : Rd. M. Randy. Z
NPM : 111170056
Judul Penelitian : PENGARUH ROKOK TERHADAP JUMLAH TROMBOSIT PADA
RELAWAN LAKI-LAKI KOTA CIREBON
dan telah diperiksa oleh sekretariat komisi etika penelitian

Cirebon, / /20

(_______________________)

Sah jika dicap dan ditandatangani Potong disini

Tempel pada bagian depan amplop

Kepada Yth
Reviewer Komisi Etika Penelitian
Fakultas Kedokteran
Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon

Berkas Nomor 65

PENGARUH ROKOK TERHADAP JUMLAH

TROMBOSIT PADA RELAWAN LAKI-LAKI
KOTA CIREBON

Halaman 1/7
 UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIKA PENELITIAN
Jl. Terusan Pemuda No. 1 A Cirebon; (0231) 483928 Email: ec.unswagati@gmail.com

Cirebon, / /201

Kepada Yth.
Komisi Etika Penelitian
Fakultas Kedokteran Unswagati
di Cirebon

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rd. M. Randy. Z
NPM : 111170056
Alamat :Perum kertajaya indah blok A no 5 RT/RW 001/003 ciamis jawa barat
Telp/Hp : 08995633361
Dengan ini mengajukan permohonan Ethical Clearence untuk keperluan penelitian:
Judul : PENGARUH ROKOK TERHADAP JUMLAH TROMBOSIT PADA
RELAWAN LAKI-LAKI KOTA CIREBON
Pembimbing I : dr. Sri Hendratno, DAP&E, Sp.Par
Pembimbing II : dr. Nurbaiti, Sp.PA, M.Kes
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Form Ethical Clearence
2. Informed Consent Penelitian
3. Proposal Penelitian
4. Kuesioner Penelitian
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Rd. M. Randy. Z

Halaman 2/7
 UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIKA PENELITIAN
Jl. Terusan Pemuda No. 1 A Cirebon; (0231) 483928 Email: ec.unswagati@gmail.com

FORMULIR A1 ETIKA PENELITIAN

Nomor Urut : 65
1 Nama Peneliti Rd. M. Randy. Z
2 Judul Penelitian : PENGARUH ROKOK TERHADAP JUMLAH
TROMBOSIT PADA RELAWAN LAKI-LAKI
KOTA CIREBON
3 Pembimbing I : dr. Sri Hendratno, DAP&E, Sp.Par
4 Pembimbing II : dr. Nurbaiti, Sp.PA, M.Kes
5 Subyek Penelitian : Manusia
6 Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan Latar belakang dari penelitian ini karena tingginya
manfaat dan latar belakang penelitian : beban penyakit dan kematian akibat merokok
dengan cepat di Negara berkembang menurut
WHO. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui
pengaruh rokok terhadap jumlah trombosit pada
relawan laki-laki di Kota Cirebon
7 Masalah etika : (bagaimana pendapat peneliti Pengambilan darah manusia
mengenai etika penelitian yang mungkin timbul) :
8 Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah Tidak
percobaan binatang juga dilakukan?
9 Prosedur perlakuan: (frekuensi, interval dan jumlah Prosedur penelitian ini pertama melakukan seleksi
perlakuan yang akan diberikan, termasuk dosis dan dari relawan. Kedua dilakukannya informed
cara pemberian obat) consent. Lalu dilakukannya pengambilan darah
vena 1 kali.
10 Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin Kemungkinan terjadinya perdarahan atau hematom
terjadi, segera atau perlahan-lahan dan bagaimana pada lengan pasien. Untuk pencegahan hal tersebut
cara pencegahannya? peneliti sedia balut, dan bersedia apabila hal
tersebut terjadi untuk mengantar relawan ke UGD
RS.
11 Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang Penelitian ini sudah pernah dilakukan sebelumnya
lain) mengenai perlakuan yang akan dilakukan? dan tidak berbahaya. Peneliti sendiri sudah pernah
melakukan pengambilan darah vena sebelumnya.
12 Bila penelitian ini dilakukan pada penderita, Relawan akan mengetahui jumlah trombositnya
tunjukkan keuntungan-keuntungannya. dan mendapat wacana tentang pengaruh rokok
terhadap jumlah trombosit.
13 Bagaimana cara pemilihan penderita atau Pemilihan relawan dengan cara menggunakan
sukarelawan yang sehat? kriteria inklusi ekslusi yang ada pada proposal
penelitian yang di aplikasikan dalam bentuk
kuesioner.
14 Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, Untuk responden tentunya relawan laki-laki
jelaskan hubungan antara responden dengan perokok dan relawan laki-kaki bukan perokok.
peneliti? Hubungannya masyarakat Kota Cirebon
15 Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita -
jelaskan cara diagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab mengobati

Halaman 3/7
 UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIKA PENELITIAN
Jl. Terusan Pemuda No. 1 A Cirebon; (0231) 483928 Email: ec.unswagati@gmail.com

16 Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi Prosedur penelitian ini pertama melakukan seleksi
termasuk penilaian efek samping dan komplikasi dari relawan. Kedua dilakukannya informed
yang mungkin terjadi consent. Lalu dilakukannya pengambilan darah
vena 1 kali. Kemungkinan terjadinya perdarahan
atau hematom pada lengan pasien. Untuk
pencegahan hal tersebut peneliti sedia balut, dan
bersedia apabila hal tersebut terjadi untuk
mengantar relawan ke UGD RS.
17 Bila penelitian dilakukan pada manusia, jelaskan Untuk menjelaskan tentang penelitian ini terhadap
bagaimana cara menjelaskan dan mengajak untuk relawan, setiap relawan diberikan lembaran
berpastisipasi persetujuan keikutsertaan yang berisi tujuan,
manfaat, prosedur, serta risiko yang kan terjadi.
18 Bila penelitian dilakukan pada manusia, berapa Efek samping yang mungkin terjadi sangat kecil,
banyak efek samping yang mungkin dan cara hanya kemungkinan dapat terjadi perdarahan atau
mengatasinya hematom. Peneliti akan menyediakan perlengkapan
balut, dan bersedia membawa relawan ke RS
apabila terjadi hal yang tidak diinginkan
19 Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah Peneliti bersedia membawa relawan Ke UGD RS
subyek diasuransikan? terdekat apabila terjadi hal yang tidak diinginkan
20 Bentuk insentif pada responden : Uang
21 Waktu Penelitian akan dilaksanakan : Oktober s/d november
22 Tempat Penelitian dilaksanakan : Lab Biomedis FK Unswagati
23 Perkiraan biaya dan sumber dana : 1.000.000 sumber dana orang tua
Cirebon, / /20
Peneliti,

Rd. M. Randy. Z

Halaman 4/7
 UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIKA PENELITIAN
Jl. Terusan Pemuda No. 1 A Cirebon; (0231) 483928 Email: ec.unswagati@gmail.com

FORMULIR A2 KOMISI ETIKA PENELITIAN

PEMANFAATAN HEWAN PERCOBAAN UNTUK PENELITIAN

Nomor Urut : 65
1 Nama Peneliti Rd. M. Randy. Z
2 Telp/Hp : 08995633361
3 Data Hewan yang akan digunakan
Species Hewan :
Umur :
Jenis Kelamin :
Jumlah :
Asal Hewan :
4 Keterangan Mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan
a. Tujuan Proyek :
b. Alasan menggunakan hewan dalam kajian
penelitian ini (silahkan kemukakan dengan review
literature) :
c. Prosedur yang akan dilakukan (termasuk pre,
post, dan selama pelaksanaan)
d. Lama Penelitian (dalam bulan hari)
e. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan
setelah penelitian
f. Jelaskan cara hewan dimusnahkan
5 Peralatan dan Obat-obat/anastesi yang akan digunakan terhadap hewan
a. Peralatan
b. Obat penenang
c. Obat lainnya
6 Klasifikasi proyek
7 Lokasi dimana hewan ditempatkan
8 Apakah proyek ini telah dibahas dengan
penanggungjawab/ahli
hewanpercobaan/labortorium tempat pelaksanaan
penalitian?
9 Apakah ada rekomendasi laboratorium tempat
pelaksanaan penelitian tentang penelitian yang
diajukan (harap dilampirkan )
Cirebon, / /20
Peneliti,

Rd. M. Randy. Z

Halaman 5/7
 UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIKA PENELITIAN
Jl. Terusan Pemuda No. 1 A Cirebon; (0231) 483928 Email: ec.unswagati@gmail.com

FORMULIR A3 KOMISI ETIKA PENELITIAN

Kode reviewer : [ ]

HASIL REVIEW

Halaman 6/7
 UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIKA PENELITIAN
Jl. Terusan Pemuda No. 1 A Cirebon; (0231) 483928 Email: ec.unswagati@gmail.com

Kesimpulan

Keputusan :

Diterima [ ]

Diterima Dengan Perbaikan [ ]

Ditolak [ ]

Tanggal, / / 20
Reviewer Komisi Etika Penelitian
Fakultas Kedokteran UNSWAGATI
Ketua,

( ) dr. Catur Setiya Sulistiyana, M.Med.Ed

Halaman 7/7