Banjarmasin, 15 Oktober 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syahriah
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin/ 17 Juli 1954
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL. Kuin Selatan RT.002/001 Banjarmasin Kota

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada cucu kandung saya sendiri :
Nama : Audina Nursyifa
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin/11 September 1996
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Komp.Perumahan Listrik II No.80 RT. 2 RW. 5, Kel. Guntung Paikat,
Kec.Bajarbaru Selatan, Banjarbaru
Untuk mengajukan penggantian nomor pin ATM milik saya kepada pihak Bank Rakyat
Indonesia (BRI), dikarenakan saya sedang sakit. Sehingga saya berhalangan dalam mengurus
urusan ini. Berikut data buku tabungan milik saya :
No.Rekening : 4531-01-019677-53-2
Atas Nama : SYAHRIAH
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa. Demikianlah
surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banjarmasin, 15 Oktober 2016

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(SYAHRIAH) (AUDINA NURSYIFA)