FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L / P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE P1 P2 P3
P4
GENERAL IMPRESSION
PRIMER SURVEY

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak

Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Intervensi :

N/A 1. Manajemen airway;headtilt-
chin lift/jaw thrust
2. Pengambilan benda asing
Suara Nafas : Snoring Gurgling
dengan forcep
Stridor N/A
3.
4.

Keluhan Lain...

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d

Gerakan dada: Simetris Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas : Cepat Dangkal Intervensi :

Normal 1. Pemberian terapi oksigen
 ltr/mnt, via
2. Bantuan dengan Bag Valve
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
Retraksi otot dada : Ada N/A 4.
5.

Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ...

x/mnt

Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d

CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d

Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : Ya Tidak Intervensi :

1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
CRT : < 2 detik > 2 detik
3.
4.
Pendarahan : Ya Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
PRIMER SURVEY

1. Inefektif perfusi serebral b/d

DISABILITY 2. Intoleransi aktivias b/d
3.

Respon : Alert Verbal Pain Kriteria Hasil :

Unrespon
Intervensi :
Kesadaran : CM Delirium Somnolen 1. Berikan posisi head up 30
... ... ... derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS
tiap 5 menit
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik
3.
... 4.
5.
 Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint
Medriasis

Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada

Keluhan Lain :

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan
b/d
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d

3.

Deformitas: Ya Tidak Kriteria Hasil :

Contusio : Ya Tidak
Intervensi :
Abrasi : Ya Tidak
1. Perawatan luka
Penetrasi : Ya Tidak 2. Heacting
3.
Laserasi : Ya Tidak
4.
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
SECONDARY SURVEY

1. Regimen terapiutik inefektif

b/d
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d
3.

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Intervensi :
1.
Alergi :
2.

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
 Tanda Vital :
BP : N: S: RR :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3.
4.
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
SECONDARY SURVEY

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

1.
2.
 RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil :
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1.
2.

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :