DANA KAPITASI YANG DIBELANJAKAN PUSKESMAS

Puskesmas :
Bulan :

Realisasi Belanja
No. Puskesmas / Pustu Dana Kapitasi
Jasa Layanan Obat Bahan Habis Pakai Alkes Lainnya

Mengetahui, Palembang,
Pimpinan Petugas

Nama Nama
NIP. NIP.
 Jumlah Kunjungan Peserta BPJS Kota Palembang
Tahun 2017
Puskesmas :
Bulan :

Non PBI
No. Tanggal PBI / Jamkesmas Jumlah
ASKES Mandiri Jamsostek
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah

Mengetahui, Palembang,
Pimpinan Petugas

Nama Nama
NIP. NIP.
 LAPORAN JKN KOTA PALEMBANG
TAHUN 2017
Puskesmas :
Bulan :

TERDAFTAR SESUAI BPS MEMILIKI KARTU JAMKESMAS IBU HAMIL MISKIN JUMLAH BAYI BARU LAHI
KEPESERTAAN 2 3 4 5
JAMKESMAS/JKN

RJTP JKN RITP JKN MATE

JUMLAH

an
N

N
RJTP BULAN RJTP s/d RITP RITP s/d KASUS JUMLAH KUNJU

lin
KI

KI
A

A
PU

PU
I- L A

I- L A
INI BULAN INI BULAN INI BULAN INI DIRUJUK

rsa
EM

EM
KEHAMILAN

LAK

LAK
PELAYANAN JKN

Pe
PER

PER
KESEHATAN (K4)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui,
Pimpinan

Nama
NIP.
 JKN KOTA PALEMBANG
TAHUN 2017

JUMLAH BAYI BARU LAHIR (KN2)

5

MATERNAL DAN NEONATAL PENGGUNAAN IDENTITAS

an

JUMLAH MASKIN
N

JUMLAH KUNJUNGAN PEMERIKSAAN JUMLAH

lin
I

MENGGUNAKAN KLS III

AK

PU

rsa

BUMIL
EM

DIRUJUK
Pe

BAYI (KN2) LINAKES JAMKESMAS/JKN/KIS

PER

17 18 19 20

Palembang,
Petugas

Nama
NIP.