F-1.

08
KETERANGAN PINDAH-DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 5 7 4 0 2 0 3 0 6 0 6 7 8 3 9
2. Nama Kepala Keluarga ERLAN SENTOSO. SE. MM
3. Alamat GPERUM MASTRIP RT. 0 0 1 RW. 0 0 1
a. Desa/Kelurahan WONOASIH c. Kab./Kota PROBOLINNGO
b. Kecamatan WONOASIH d. Provinsi JAWA TIMUR
Kode Pos 6 7 2 3 2 Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 5 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Pindah Tempat Tinggal
2. Alamat Tujuan Pindah JL. GUBERNUR SURYO BLOK D No. 61 RT 0 0 6 RW. 0 0 6
a. Desa/Kelurahan TISNONEGARA C. Kab./Kota PROBOLINGGO
b. Kecamatan KANIGARAN d. Provinsi JAWA TIMUR
3. Klasifikasi Pindah 3 1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab./Kota
4. Jenis Kepindahan 1 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah

7. Rencana Tgl Pindah 3 1 0 3 2 0 1 2

8. Keluarga Yang Pindah

NO. Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) N A M A SHDK
1 3 5 7 4 0 2 0 9 0 8 6 8 0 0 0 1 ERLAN SENTOSA. SE. MM
2 3 5 7 4 0 2 5 5 0 5 7 3 0 0 0 6 ENY INDRAWIDYANTI. SH
3 3 5 7 4 0 2 0 1 1 1 9 9 0 0 0 1 ALLIF IMANULLAH ILHAM
4 3 5 7 4 0 2 6 9 0 4 0 5 0 0 0 1 AZIZAHRONA MAHARANI SENTOSO

Diketahui oleh : Dikeluarkan oleh :

Camat Pemohon, Kepala Desa/Lurah WONOASIH
Kota Probolinggo, 30 Maret 2012

............................. ERLAN SENTOSA, SE, MM H.SAMSUL ARIF.Sag.Msi.

NIP. NIP. 19700606 200604 1014

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT. RW.
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
NO. Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) N A M A SHDK

Diketahui oleh : Diterima Oleh :

Camat . Kepala Desa/Lurah
No. .., tgl .,..,2012 No. .., tgl .,..,2012

(.) ()
NIP. NIP.