PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP LOJI
KECAMATAN TEGALWARU
Jalan Raya Loji Karawang Kecamatan Tegalwaru Karawang 41362
 Karawang, ...............................20...

INFORMED CONSENT
(Persetujuan Rujukan)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah Suami/ Keluarga * (................) dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Menyatakan bahwa saya setuju atas tindakan rujukan yang akan dilakukan oleh
petugas Puskesmas DTP Loji pada istri / suami/ keluarga saya, setalh mendapat
penjelasan dari petugas.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila kemudian hari terjadi
hal-hal diluar kehendak kami tidak akan menggugat pihak puskesmas.

Pasien/keluarga, Perawat/Bidan, Dokter,

( ..............................) ( ..............................) ( .........................)

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP LOJI
 KECAMATAN TEGALWARU
Jalan Raya Loji Karawang Kecamatan Tegalwaru Karawang 41362

Karawang, ...............................20...

INFORMED CONSENT
(Persetujuan Rujukan)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah Suami/ Keluarga * (................) dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Menyatakan bahwa saya setuju atas tindakan rujukan yang akan dilakukan oleh
petugas Puskesmas DTP Loji pada istri / suami/ keluarga saya, setalh mendapat
penjelasan dari petugas.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila kemudian hari terjadi
hal-hal diluar kehendak kami tidak akan menggugat pihak puskesmas.

Pasien/keluarga, Perawat/Bidan, Dokter,

( ..............................) ( ..............................) ( .........................)