FORMULIR PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

Formulir PKL-1 : Daftar Isian PKL

Formulir PKL-2 : Daftar Hadir PKL
Formulir PKL-3 : Catatan Kegiatan Harian
Formulir PKL-4 : Lembar Penilaian Pembimbing Perusahaan/ Industri*1)
Formulir PKL-5 : Kesan dan Saran Pembimbing Perusahaan/ Industri
Formulir PKL-6 : Lembar Penilaian Dosen Pembimbing Jurusan*2)
Formulir PKL-7 : Lembar Asistensi
Formulir PKL-8 : Tanda Terima Laporan Praktik Kerja Lapangan
Formulir PKL-9 : Tanda Terima Penyerahan Nilai PKL

Keterangan :
*1) *2)
: Konversi Nilai Pembimbing mengikuti range sbb:
Nilai Angka
Nilai Huruf
Angkatan 2013 & 2014*3) Angkatan 2015*4)
A 79,6 s/d 100 = A 81 s/d 100
A- 75,6 s/d 79,6 = B 76 s/d 81
B+ 71,6 s/d 75,6 = B+ 72 s/d 76
B 67,6 s/d 71,6 = B 68 s/d 72
B- 63,6 s/d 67,6 = B- 64 s/d 68
C+ 59,6 s/d 63,6 = C+ 60 s/d 64
C 55,6 s/d 59,6= C 56 s/d 60
D 40,6 s/d 55,6 = D 41 s/d 56
E 0 s/d 40,6 = E 0 s/d 41
*3)
: Sesuai Pedoman Pendidikan PNJ Tahun 2013
*4)
: Sesuai Pedoman Pendidikan PNJ Tahun 2015

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-1
JURUSAN TEKNIK SIPIL

DAFTAR ISIAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Nama Mahasiswa :
1. ...................................................................... NIM : .........................................
2. ...................................................................... NIM : .........................................
Program Studi : .........................................................................
Lokasi Praktik Kerja Lapangan : .........................................................................
Nama Perusahaan/ Industri : .........................................................................
Alamat Perusahaan/ Industri : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Nama Proyek : .........................................................................
Alamat Proyek : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

Depok,.........................20...
Mahasiswa,

Catatan :
Dilampirkan fotokopi surat dari perusahaan / industri (..)
NIM : ..................................

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGG

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
JURUSAN TEKNIK SIPIL

DAFTAR HADIR PRAKTIK KERJA LAPANGA

TANGGAL DAN TANDA TAN

NO NAMA MAHASISWA
SENIN SELASA RABU KAMIS JU
 .................,.........................20...
Pembimbing Industri,

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN

Catatan : PENDIDIKAN TINGGI
1. Bila tidak hadir mohon kolom dicoret. NEGERI JAKARTA Formulir
POLITEKNIK PKL-3
2. Mohon dikirim bersama lembar penilaian TEKNIK SIPIL
JURUSAN (.........................................)

CATATAN KEGIATAN HARIAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

No Tanggal Uraian Kegiatan

 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN Praktikan,
Pembimbing Industri,
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-4
JURUSAN TEKNIK SIPIL

(.........................................)
PENILAIAN(.........................................)
LEMBAR PKL
PEMBIMBING INDUSTRI/ PERUSAHAAN

Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................

Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
Nama Pembimbing Industri : ................................................................................
Nama Proyek : ................................................................................
Alamat Proyek : ................................................................................
 ................................................................................
Nama Mahasiswa : ................................................................................
NIM : ................................................................................
Program Studi : ................................................................................

No Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Sikap 79,6 s/d 100 = A
2 Kerja sama 75,6 s/d 79,6 = B
71,6 s/d 75,6 = B+
3 Pengetahuan 67,6 s/d 71,6 = B
4 Inisiatif 63,6 s/d 67,6 = B-
5 Keterampilan 59,6 s/d 63,6 = C+
6 Kehadiran 55,6 s/d 59,6= C
40,6 s/d 55,6 = D
Jumlah
0 s/d 40,6 = E
Nilai Rata- rata

Catatan : .................,.........................20...
1. Setiap Lembar Penilaian digunakan untuk Pembimbing Industri
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
menilai 1 orang mahasiswa.
PENDIDIKAN TINGGI
2. Penulisan nilai dalam bentuk angka. Formulir
POLITEKNIK
3. Lembar Penilaian agar diberi stempel danNEGERI
tanda JAKARTA PKL-4
tangan. JURUSAN TEKNIK SIPIL
4. Lembar Penilaian ini mohon segera dikirimkan
dalam amplop tertutup ke PNJ jika mahasiswa (.........................................)
telah selesai PKL.
LEMBAR PENILAIAN PKL
PEMBIMBING INDUSTRI/ PERUSAHAAN

Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................

Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
Nama Pembimbing Industri : ................................................................................
Nama Proyek : ................................................................................
Alamat Proyek : ................................................................................
................................................................................
Nama Mahasiswa : ................................................................................
NIM : ................................................................................
Program Studi : ................................................................................

No Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Sikap
 2 Kerja sama
3 Pengetahuan
4 Inisiatif
5 Keterampilan
6 Kehadiran
Jumlah
Nilai Rata- rata

Catatan : .................,.........................20...
1. Setiap Lembar Penilaian digunakan untuk Pembimbing Industri
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
menilai 1 orang mahasiswa.
PENDIDIKAN TINGGI
2. Penulisan nilai dalam bentuk angka. Formulir
3. Lembar Penilaian agar diberi stempel danNEGERI
POLITEKNIK tanda JAKARTA PKL-5
tangan. JURUSAN TEKNIK SIPIL
4. Lembar Penilaian ini mohon segera dikirimkan
dalam amplop tertutup ke PNJ jika mahasiswa (.........................................)
telah selesai PKL.
KESAN INDUSTRI TERHADAP PRAKTIKAN

Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................

Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
Nama Pembimbing Industri : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Nama Mahasiswa : ................................................................................

Bagaimana pemenuhan kompetensi Mahasiswa PNJ yang melakukan PKL

terhadap ekspektasi perusahaan untuk kebutuhan tenaga kerja?
a. Kurang Memenuhi (50-60%)
b. Cukup Memenuhi (60-70%)
c. Memenuhi (70-80%)
d. Sangat Memenuhi (80-100%)
Sesuai dengan jawaban di atas, uraian singkat kelebihan dari mahasiswa PNJ
adalah ........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Kekurangan dari mahasiswa PNJ adalah ..................................................................
 ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

.................,.........................20...
Pembimbing Industri
Catatan :
Lembar ini mohon dikirimkan bersama RISET TEKNOLOGI DAN
KEMENTERIAN
dengan Lembar Penilaian PKL PENDIDIKAN TINGGI
Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-6
JURUSAN TEKNIK SIPIL
(.........................................)

LEMBAR PENILAIAN PKL

DOSEN PEMBIMBING JURUSAN

Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................

Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
Nama Proyek : ................................................................................
Alamat Proyek : ................................................................................
................................................................................
Nama Mahasiswa : ...............................................................................
NIM : ................................................................................
Program Studi : ...............................................................................
Nama Pembimbing Jurusan : ...............................................................................

No Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Hasil pengamatan dari lapangan
2 Kesimpulan dan Saran
3 Sistimatika Penulisan
4 Struktur Bahasa
Jumlah
Nilai Rata- rata

.................,.........................20...
Dosen Pembimbing Jurusan

Catatan :
1. Nilai diberikan dalam bentuk angka
2. Dimohon segera mengirimkan ke Jurusan jika mahasiswa telah selesai PKL
(.........................................)
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-6
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR PENILAIAN PKL

DOSEN PEMBIMBING JURUSAN

Nama Industri/ Perusahaan : ................................................................................

Alamat Industri/ Perusahaan : ................................................................................
................................................................................
Nama Proyek : ................................................................................
Alamat Proyek : ................................................................................
................................................................................
Nama Mahasiswa : ...............................................................................
NIM : ................................................................................
Program Studi : ...............................................................................
Nama Pembimbing Jurusan : ...............................................................................

No Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan

1 Hasil pengamatan dari lapangan
2 Kesimpulan dan Saran
3 Sistimatika Penulisan
4 Struktur Bahasa
Jumlah
Nilai Rata- rata

.................,.........................20...
Dosen Pembimbing Jurusan

Catatan :
1. Nilai diberikan dalam bentuk angka
2. Dimohon segera mengirimkan ke Jurusan jika mahasiswa telah selesai PKL
(.........................................)
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-7
JURUSAN TEKNIK SIPIL

LEMBAR ASISTENSI

Nama : .....................................................................................................
NIM :......................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................
Subjek PKL :......................................................................................................
Judul PKL :......................................................................................................
.......................................................................................................
Pembimbing :......................................................................................................

No. Tanggal Uraian Paraf

 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI Formulir
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA PKL-8
JURUSAN TEKNIK SIPIL

BUKTI PENYERAHAN
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Telah diserahkan 1 (satu) berkas laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) dari
mahasiswa sebagai berikut :
Nama : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................
Judul : .....................................................................................................
.......................................................................................................

No Diberikan kepada Tanggal Tanda Tangan Keterangan

1 Pembimbing I
2 Pembimbing II
3 Perpustakaan Jurusan
4 Bagian Perpustakaan
Politeknik Negeri
Jakarta

.................,.........................20...
Mahasiswa PKL,

(.........................................)