dr. Nur Shani Meida Sp.
M, Mkes
Pembuka :
Sebelum mulai, mari kita
buka dengan membaca
basmalah bersama-sama.
Untuk neuro opthalmology
ini menurut dr. Meida sangat
banyak keluar di UKDI,
meski ini kompetensinya
dokter spesialis. Karena
dokter-dokter pembuat soal A. Pendahuluan
UKDI sekarang pada rajin
buat soal . Semoga KU 2010
lulus blok 12 dan UKDI semua
, AMIIIN
E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D
Pada kuliah sebelumnya kita sudah membahas mengenai media
refrakta yang merupakan jalur masuknya bayangan mulai dari
kornea kamera okuli anterior pupil lensa retina,
sebelum di hantarkan melalui saraf untuk di interpretasikan di
otak. Nah..kuliah sekarang lebih kompleks karena membahas
mengenai lintasan visual, lintasan pupil, dan sistem motorik
okuler.
...Lintasan Visual...
Lintasan visual adalah lintasan yang dilalui impuls sejak dari
terbentuknya bayangan di retina sampai kesadaran mengenai
obyek yang dilihat. Lintasan ini dimulai dari sel-sel fotoreseptor
di retina. Sel- sel fotoreseptor terdiri dari sel batang (basilus)
dan sel kerucut (konus) lalu diakhiri di area 17 lobus
oksipitalis. Ibaratkan alat visual kita sama dengan CCTV. Pada
CCTV menggunakan kamera untuk reseptor visualnya dengan
kabel sebagai penghubung ke monitor untuk interpretasi ,
sedangkan pada bola mata dengan lintasan visual sebagai
penghubung ke area 17, 18, 19 lobus oksipitalis.
63
 Neuro Opthalmology | dr. Meida

Jadi, bagaimanakah lintasan visual mata itu? Lintasan visual dimulai dari sel-sel
gaglioner di retina nervus optikus chiasma optikus traktus optikus
korpus genikulatum laterale dan radiasio optikakorteks oksipitalis (area 17)
kesadaran.

B. Bagian-Bagian Lintasan Visual

Retina
Sebuah benda dapat dilihat jika mengeluarkan cahaya atau memantulkan cahaya.
Sehingga, sebuah bayangan akan jelas terlihat dan di sadari apabila media refrakta
jernih, kekuatan refraksi cocok dengan sumbu bola mata, dan retina dalam
keadaan baik.

Retina dibedakan menjadi

Retina sentral atau fovea centralis terdiri dari sel-sel konus, adaptasi terhadap
terang (fotopik), detail, bentuk, warna & dimensi.
Retina perifer terdiri dari sel-sel basilus (ratio sel basilus lebih banyak dari sel
kerucut), adaptasi gelap (skotopik), deteksi, & peka gerak.

Hubungan kepekaan retina dengan lapang pandang yaitu pada retina bagian sentral
akan sangat peka, sedangkan retina semakin ke perifer akan semakin kurang peka.
Garis vertikal & horizontal membagi retina menjadi 4 kuadran : retina nasal lapang
pandang temporal, retina temporal lapang pandang nasal, retina atas lapang
pandang bawah, retina bawah lapang pandang atas.
Sifat bayangan di retina : lebih kecil, hitam, terbalik, dan dua dimensi lalu di
terjemahkan sebagai yang kita sadari di otak menjadi lebih besar (sesuai obyek),
berwarna-warni, tegak lurus, tiga dimensi, serta diketahui nama dan kegunaannya.

Nervus Optikus
Nervus optikus tersusun atas 1 juta akson dan panjang 50 mm. Terdapat 4 bagian yaitu:
Intraokuler (papil n.optikus/bintik buta)
Intraorbita (seperti huruf s)
Intraosea (di kanalis optikus)
Intrakranial (di rongga tengkorak)

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 64

 Neuro Opthalmology | dr. Meida

Khiasma Optikum
Khiasma opticum merupakan semidekusasio (setengah silang) dari n.optikus kanan
kiri. Bagian nasal menyilang sedangkan tidak pada bagian temporal. Memiliki ukuran 8 x
12 x 4 mm serta tidak berganti neuron.

Traktus Optikus
Trakus optikus berjalan dari tepi posterior secara divergen serta melingkupi
pedunkulus serebri.

Korpus Geniculatum Laterale

Merupakan akhir serabut syaraf aferen dari lintasan anterior

Radiasio Optika
Berjalan menyebar dari korpus geniculatum lateral ke lateral inferior, melingkupi
bagian depan cornu temporalis ventrikel lateral kemudian ke belakangberakhir ke
area striata lobus occipitalis.

Kortek Visual
Kortek visual merupakanakhir perjalanan impuls dari retina. Kortek visual dibagi
menjadi 2 bagian yaitu area primer ( area 17) dan area sekunder (area 18 & 19) yang
berfungsi untuk mendeteksi bentuk obyek, kecerahan, bayangan, dll. Penataan
RETINOTOPIK ; titik tertentu di retina ada hubungan pasti dengan titik di kortek visual.

Tingkat Kesadaran Penglihatan

Tingkat Kesadaran Penglihatan belum jelas benar. Terdapat bagian pusat visual sekunder
yaitu kolikulus superior, talamus, lobus frontalis, parietalis dan temporalis, serta
korpus kalosum.

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 65

 Neuro Opthalmology | dr. Meida

C. Gejala Umum Gangguan Lintasan Visual

Untuk dapat mlihat suatu objek dengan baik, dibutuhkan kondisi media refrakta dan
lintasan visual yang baik.

1. Gejala sensorik visual

Pengurangan visus
Tes snellen chart dapat digunakan untuk menilai tajam pengelihatan dengan cara
membedakan huruf dalam jarak 6 meter tanpa akomodasi.
Gangguan lapang pandang
Sentral : skotoma sentral (defek lapang pandang sentral) apabila jalur
makula (bintik kuning) terkena.
Jadi, ketika orang normal dapat fokus untuk melihat suatu objek misalnya
meja. Namun pada pasien dengan skotoma sentral, tidak dapat fokus
melihat meja dan hanya objek-objek di sekitar meja yang dapat dilihat.
Meja akan terlihat gelap dan burem. Kasus seperti ini disertai penurunan
visus, gangguan warna dan kecerahan. Biasanya, kasus seperti ini
ditemukan pada pasien dengan lesi di makula seperti pada penyakit
retinopati diabetikum dan papilitis
Perifer : skotoma perifer, terjadi penyempitan lapang pandang misalnya
pada pasien glaukoma.
Sebenarnya ini sering kita tak sadari karena penglihatan perifer sering
tidak diperdulikan. Ketika kita fokus melihat suatu objek, maka terkadang
objek-objek disekitarnya terabaikan. Sehingga hal ini sering terabaikan.
Gangguan kecerahan dan kontras
Ini untuk membandingkan kecerahan dan kontras pada mata kanan dan kiri
menggunakan tes peliropson. Gangguan dapat berupa penglihatan terhadap
cahaya seperti meredup. Untuk penjelasan tes peliropson tidak diberikan
dokternya -,-
Gangguan penglihatan warna : buta warna akuisita
Untuk mengetes adanya gangguan penglihatan warna bisa menggunakan tes
isihara, tapi tes ini hanya untuk buta warna merah dan hijau saja. Kalo buta warna
yag akuisita ini dapat menggaggu penglihatan, biasanya pada warna biru dan
kuning (blue yellow), jadi suit apabila menggunakan tes isihara. Buta warna
akuisita ini terjadi karena toksisitas obat seperti aloperidol dan kloroquin.

2. Gejala di luar sensoris visual

Gejala Kenaikan tekanan intrakranial
Kondisi ini biasanya menunjukkan gejala kinis seperti sakit kepala, muntah, mual,
gejala neurologis lain. Apabila ada suatu lesi di otak, maka tekanan intrakranial
akan meningkat dan kemudian timbul muntah, mual, sakit kepala. Lalu lesi
tersebut menekan saraf opti di otak yang menyebabkan defek lapang pandang.
Gangguan traktus piramidalis ; menyebabkan kejang-kejang.
Gangguan saraf kranialis yang lain
Kelumpuhan otot penggerak bola mata misalnya. Pada pasien lansia dengan
diabet hipertensi, biasanya N III akan terkena sehingga mengakibatkan mata
juling.
Gejala endokrin ; contohnya pada gigantisme.

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 66

 Neuro Opthalmology | dr. Meida
Kejang, gangguan koordinasi, gangguan ingatan, gangguan emosi dan
tingkah laku, gangguan kesadaran.

D. Pemeriksaan Gangguan Lintasan Visus

1. Pemeriksaan visus
Visus jauh snellen, sedangkan Visus jauh Jaeger
Bila visus sangat buruk tes hitung jari, lambaian tangan, nyala senter
2. Pemeriksaan lapang pandang 5. Pemeriksaan funduskopi
secara kasar tes konfrontasi (oftalmoskop)
lebih detail tes perimetri Lihatlah pupil, pembuluh darah,
3. Pemeriksaan kecerahan makula
secara kasar tanyakan 6. Pemeriksaan refleks pupil
perubahan 7. Pemeriksaan lain
kesan warna pemeriksaan neurologis dan
Lenih detail uji ischihara radiologis
4. Pemeriksaan persepsi warna 8. Konsultasi
(Ishihara) saraf, interna, bedah, THT,
Tanyakan seberapa turun kardiologi
kecerahan dan kontras

Defek Lapang Pandang

Defek lapang pandang dipengaruhi oleh bagian mana yang terganggu. Prinsipnya,
bagian lateralretina dapat melihat lapang pandang bagian nasal. Sedangkan bagian
medial retina dapat melihat lapang pandang bagian temporal. Misalnya saja apabila
terjadi defek pada :
Nervus optikus (bagian lateral dan medial retina) mata kanan sajamaka akan
terjadi defek pengelihatan total (temporal dan nasal) mata kanan saja.
Chiasma optikum(defek pada bagian medial yang menyilang, dan bagian lateral
tidak menyilang.)maka akan terjadi defek pada lapang pandang temporal mata
kanan dan kiri, karena bagian medial bertanggung jawab untuk penglihatan
temporal.
Traktus optikus mata kanan
maka akan terjadi defek lapang
pandang nasal mata kanan dan
lapang pandang temporal mata
kiri.
Coba dipahami gambar alur pengelihatan
dari retina bagian lateral dan medial
(lateral untuk lapang pandang nasal,
sedangkan medial untuk lapang pandang
temporal) nervus optikus lateral dan
medial (sama seperti retina, karena
jalurnya sama) chiasma optikum (yang
menyilang hanya bagian medial saja)
traktus optikus (bagian lateral untuk
lapang pandang nasal,bagian medial
untuk lapang pandang temporal).

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 67

 Neuro Opthalmology | dr. Meida

Ingattt,traktus optikus lateral tidak ikut menyilang pada chiasma optikum loh
teman-teman, jadi yang menyilang hanya traktus optikus medial! Kalo bingung, coba
tanya temennya yang ngerti yaaa
Kemungkinan Penyebab Defek Lapang Pandang
Radang ( mis : papilitis)
Tumor ( mis : adenoma hipofise)
Vaskuler ( mis : stroke occipitale)
Toksik ( mis : obat, alkohol)
Kongenital ( mis: hopoplasi n.optikus)
Demielinisasi (mis : neuritis retrobulber)

...Lintasan Pupil...
A. Pendahuluan
Pupil merupakan lubang di tengah iris dan berfungsi untuk mengatur besarnya sinar
yang masuk. Pupil normal memiliki ukuran kanan kiri yang sama, berdiameter 3-4 mm,
semakin tua ukurannya semakin kecil (menurun 0,04/tahun), serta dikontrol simpatis
oleh muskulus dilator pupil.
Otot-otot pengatur pupil

Kondisi Pupil dapat midriasis (membesar) atau miosis (mengecil) :

Pupil dikendalikan sistem otonom yaitu :

simpatis melalului gln cervicalis superior gln siliaris m.dilator pupil
(midriasis)
parasimpatis melalui N III gln siliaris m. sphincter pupil (miosis) dan m.
siliaris (akomodasi).

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 68

 Neuro Opthalmology | dr. Meida

B. Bagian-bagian Lintasan Pupil

Lintasan Pupil Aferen (jalur masuk)
Bagian aferen lintasan pupil ada bersama lintasan visual bagian anterior. Reseptor
dan juga sel-sel ganglionnya tidak dpaat dibedakan dengn bagian lintasan visual. 80 %
nervus optikus melayani lintasan visual dan 20% nya melayani lintasan pupil. Karena
resptor pupil di retina menyelinap di antara reseptor untuk cahaya, maka fungsi pupil
tidak menggambarkan fungsi visual.

Pada chiasma optikum, retina bagian nasal akan menyilang, tapi bagian yang temporal
tidak. Jadi apabila terdapat lesi di persilangan (chiasma optikus) itu hanya bagian medial
yang terkena. Bagian medial akan bertanggung jawab untuk lapang pandang temporal.
Sehingga lesi pada chiasma optikum tersebut akan mengakibatkan defek pengelihatan
temporal mata kanan dan kiri atau yang disebut hemianopia bitemporal.
Apabila lesi di traktus optikus sebelah kanan maka pasien tidak dapat melihat lapang
pandang nasal pada mata kanan dan lapang pandang temporal pada mata kiri. Namun,
apabila lesi terdapat di traktus optikus di mata kiri, maka pasien tidak dapat melihat
lapang pandang temporal mata kanan serta defek lapang pandang nasal mata kiri. Hal
tersebut disebut dengan hemianopia homonim.
Apabila terdapat pasien yang tiba-tiba tidak dapat melihat maka ceklah visusnya. Visus
yang turun tersebut disertai defek lapang pandang dan kecerahan warna. Maka setelah
itu ceklah refleks pupilnya. Apabila refleks pupil masih bagus, maka kebutaan itu terjadi
di luar lintasan pupil.

Lintasan Pupil Eferen Parasimpatis

Apabila terdapat pasien dengan pasien dengan lesi di nervus III (parase nervus III yang
mensarafi bagian parasimpatis), maka pasien tidak bisa berakomodasi, sehingga tidak
mampu membaca dekat dengan pengelihatan jauh yang masih baik. Pada orang tua
yang pupilnya mengalami midriasis (membesar) karen saraf parasimpatisnya terganggu.
Parasimpatis bertanggungjawab untuk miosis pupil , sehingga pada orang tua biasanya
pupilnya sulit miosis. Alhasil, banyak orang tua yang sulit untuk melihat dekat.

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 69

 Neuro Opthalmology | dr. Meida

Lintasan Pupil Eferen Parasimpatis

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 70

 Neuro Opthalmology | dr. Meida
Lintasan Pupil Eferen Simpatis

Pada mata, pengaruh simpatis (untuk midriasis) kalah terhadap parasimpatis

(untuk miosis).
Diluar bola mata, simpatis ke muskulus Muller berfungsi untuk membelakakkan
mata.
Saraf simpatis yang ikut a. karotis eksterna menginervasi kelenjar keringat wajah.

C. Pemeriksaan Pupil
1. Periksa respon pupil terhadap cahaya
2. Bandingkan diameter pupil kanan kiri
3. Swinging Flash Light
4. Tes patologi (RAPD, pupil anisokor, defisit monokuler/binokuler)
5. Trias melihat dekat (konvergensi, akomodasi, miosis)

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 71

 Neuro Opthalmology | dr. Meida

D. Kelainan Pupil
Anisokor
Fisiologis
Karena cetusan rangsang pusat simpatis di nukleus Edinger Westphalyang
tidak seimbang.
Anisokori sangat ringan & reflek pupil normal
Patologis
Defek simpatis
Defek parasimpatis

Macam Kelainan
1. Sindrom Horner
Kondisi ini disebabkan hilangnya inervasi
simpatis monokuler.

Gejala :
Pupil kecil
Reflek cahaya normal
Ptosis
Elevasi palpebra bawah
Muka tampak merah sesisi

2. Sindrom Pupil Tonik

Kondisi ini disebabkan hilangnya inervasi

parasimpatis monokuler.
Gambaran klinis :
pupil tidak bulat, tidak respon dengan cahaya.
Kerusakan pada :
Ganglion ciliare dan nervus ciliaris post brevis.

3. Sindrom Parinaud
Merupakan suatu kerusakan di pretektal, sehingga terjadi defisit reaksi pupil
terhadap cahaya.
Gejala :kehilangan gerakan sakadik ke atas dan nistagmus retraksi konvergen.
Penyebab :pinealoma (obstruksi, papil edem)

4. Pupil Argil Robertson

Kondisi ini berupa bilateral miosis dengan rangsang cahaya negative namun
masih memilikirangsang dekat. Respon terhadap midriatil minimal. Misal :
neurosifilis.

5. Pupil Tadpole
Bentuk pupil tidak bulat , oval irregular.Terjadi hipersimpatik pada dilator pupil
segmental. Penderita biasanya memiliki riwayat migren.

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 72

 Neuro Opthalmology | dr. Meida

6. Pupil Paradoks
Kondisi pupil konstriksi saat gelap. Penderita biasanya memiliki riwayat distrofi
kornea.

7. Midriasis Intermiten
Kondisi pupil yang melebar 5-60 menit. Misal :
Aura migren
Hiperaktivitas simpatis
Defisit parasimpatis
Pemeriksaan : okulomotor, CT, MRI

8. Midriasis intermiten : simpatis atau parasimpatis

9. Midriasis Persisten
Merupakan kelainan yang diturunkan. Selain itu terjadi proses degenerasi retina.

...Sistem Motorik Okuler...

A. Pendahuluan
Sistem motorik okuler memiliki fungsi
untuk menggerakan mata. Terdapat 6
otot ekstraokuler; m.superior oblique,
m.levator palpebrae supercilia,
m.superior rectuss, m.medial rectus,
m.lateral rectus, m.inferior rectus.

Otot bola mata tersebut memiliki :

Insersi di sklera
Origodi anulus ziniikecualim.obliqus
inferior (di dasar orbita)

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 73

 Neuro Opthalmology | dr. Meida

Inervasi Otot
Perhatikan nomor pada gambar
dikiri ini yaaa!
N.III (okulomotorius)
m. rektus superior (1)
m. rektus medialis (3)
m. oblikus inferior
M. rektus inferior (2)
m. levator palpebra

N.IV (troklearis)
m. oblikus superior (5)

N.VI (abdusen)
m. rektus lateralis (4)

...Gerak Bola Mata...

Gerak satu mata (duksi)
Gerak dua mata
a. Arah rotasi sama (konjugat)
Kedua mata rotasi ke kiri, ke kana, ke atas, ke bawah (dinamakan gerak versi)
b. Arah rotasi berlawanan (disjugat)
Kedua mata berotasi ke dalam (saat melihat dekat) dinamakan konvergens. Otot
yang bekerja adalah kedua m.rektus medialis.
Kedua mata berotasi keluar (saat melihat jauh) dinamakan divergens. Otot yang
bekerja adalah kedua m. rektus lateralis.

Fungsi Otot Ekstraokuler

.
Teman-teman, pada tabel diatas menggambarkan jenis gerakan/ fungsi dari seiap otot
ekstraokuler. Biisa dicocokkan sendiri ya..
Adduksi : pergerakan ke arah dalam sumbu tubuh (medial/nasal)
Abduksi : pergerakan ke arah luar sumbu tubuh (lateral/temporal)

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 74

 Neuro Opthalmology | dr. Meida
Supraduksi : pergerakan ke atas (elevasi)
Infraduksi : pergerakan ke bawah (depresi)
Insikloduksi (intorsi): pergerakan terputar ke nasal
Ensikloduksi (ekstorsi) : pergerakan terputar ke temporal

B. Maksud Gerak Mata

1. Maksud gerak mata adalah memindahkan fixasi dari obyek lama ke obyek
baru dan mempertahankan obyek tetap di macula.

2. Rangsangan Gerak Mata

a. Dari retina
Retina (tepatnya makula) lintasan visual pusat penglihatan korteks
motorik dan batang otak nukleus III, IV dan VI (tergantung mana yang
terangsang) N.III, IV, VI otot ekstraokuler gerak mata.

b. Dari vestibuler
Gerak endolimfe alat vestibuler (kanalis semisirkularis, sakulus, utrikulus) N.VIII
nukleus vestibularis batang otak nukleus III, IV, VI (tergantung mana yang
terangsang) N.III, IV, VI otot ekstraokuler gerak mata.

C. Macam Gerak Mata

Gerak sakadik (menghentak)
Gerak pursuit (mengikuti obyek bergerak)
Gerak vergens
Konvergens, untuk memfokuskan obyek ang bergerak di bidang median
yag mendekati pengamat.
Divergens, untuk yang menjauhi pengamat.
Gerak vestibulookuler
Merupakan gerak konjugat untuk mempertahankan bayangan obyek di makula
saat kepala bergerak). Contoh : ketika kepala menoleh ke kanan mata
bergerak ke kiri.
Gerak optokinetik
Merupakan gerak fiksasi saat kepala bergerak berlawanan dalam waktu lama.

D. Kelainan Gerak Mata

Nistagmus , merupakan kondisi dimana

gerak bola mata bolak baliktanpa disadari,
alias goyang-goyang.
Sifat gerakan dapat berupa pendular
(bandul) atau jerki (menghentak)
Nistagmus dibedakan menjadi :
1. Nistagmus fisiologis
Misalnya kalo kita naik mobil sambil liat
pemandangan di pinggir jalan, maka
mata kita akan bergoyang mengikuti objek-objek.
2. Nistagmus patologis
Disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan tonus vestibuler.

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 75

 Neuro Opthalmology | dr. Meida

Strabismus (juling),merupakansuatu kondisi dimana kedua mata tampak tidak searah

atau memandang pada dua titik yang berbeda. Ini biasanya melibatkan kurangnya
koordinasi antara otot luar mata yang mencegah membawa tatapan mata masing-
masing titik yang sama dalam ruang. Strabismus dapat berupa gangguan otak dalam
mengkoordinasikan mata, atau dari satu atau lebih dari kekuatan otot relevan atau arah
gerakan.

Alhamdulillah, maaf ya kalo banyak kesalahan, soalnya dr. Meida kebanyakan ceritanya
sih.. kalo mau lebih lengkap, tolong dibuka MISC 2009 aja

E.G06/L.G09 | semangat MCQ teman teman :D 76