MONITORING PROSES DEKONTAMINASI

Nama Petugas yang melakukan dekontaminasi :

Unit :

Tanggal :

Nama IPCLN :

Nom Langkah Prosedur Dilakukan Tidak Dilakukan

er dilakukan tapi urutan
tidak sesuai

Kesimpulan :

*catatan : bila ada satu langkah yang tidak dilakukan atau tidak sesuai urutan
dianggap tidak sesuai prosedur (SPO)

Mengetahui,

Petugas IPCLN,
IPCN

(.......................)
(.......................)