UPTD PUSKESMAS GANDAPURA PENGKAJIAN

Jln. Banda Aceh Medan Kec. Gandapura

KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
UGD
Nama Pasien : JK : LK Pr RM
Tanggal lahir : Usia
Nama Keluarga : Ibu Kandung. Ayah
Alamat : ..
Jaminan : JKN / BPKSK No.Kartu : JR Umum
Lainnya

Datang tanggal : ............ Pukul :.WIB

Kendaraan : Ambulance Kendaraan Pribadi lainnya
Jenis Kunjungan : Datang Sendiri Rujukan dari.
Di antar
Diantar oleh : Nama :.. UsiaThn Alamat :
.
Status : Keluarga / Polisi / Lainnya
*
A. AIRWAY Masalah Diagnosis Tindakan Keperawatan
Bebas Keperawatan
Tidak Bebas Bersihkan Jalan Nafas
Pangkal Lidah Jatuh
Memasang Coliar neck
Sputum
Darah Suction / Penghisapan
Jalan Nafas tidak
Benda saing efektif
Melakukan Chin List
Suara Nafas Aktual Resiko Melakukan Jaw Thrust
Normal Melakukan Oro / nasofaringeal
Stridor airway
Tidak ada Suara Nafas Melakukan Hemlick maneuver
Lain-lain :.
Melakukan posisi nyaman fowler /
semi fowler.
Mengajarkan Tehnik Batuk Efektif
Lainnya :
..
B. BREATHING Masalah Diagnosis Tindakan Keperawatan
1. Pola Nafas Keperawatan
Apnes Sesak Observasi frekuensi, irama,
Bradipnes kedalaman pernafasan
Pola nafas tidak
Takipnes Orthopnes Observasi Tanda-tanda Distres
efektif
Aktual
pernafasan, penggunaan otot
2. Frekuensi nafas :.. bantu, retraksi intercostae, nafas
Resiko
x/mol cuping hidung.
3. Bunyi Nyata :
Memberikan posisi semi fowler jika
Veskuler
Gangguan Pertukaran ada kontraindikasi.
Wheezing
Gas Melakukan Fisioterapi dada jika ada
Stridor Ronchi
Aktual kontrak indikasi
Resiko
4. Irama Nafas : Kolaborasi
Teratur Tidak Berikan Oksigen O2
Teratur .Per/mnt
5. Tanda distress pernafasan Via :
Penggunaan otot bantu .
Retraksi dada / intercosta
Pemeriksaan AGD
Cuping Hidung
6. Jalan pernafasan Lainnya :
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Lainnya : Tindakan Keperawatan

.. Mengkaji nadi frekuensi, irama dan
C. CIRCULATION Kekuatan
1. Akral Menilai Akral
Hangat Dingin Mengukur TD
Masalah Diagnosis
2. Pucat Ya Memberikan cairan peroral
Keperawatan
Tidak Monitor Perubahan Turgor, merman
3. Sianosis Ya
mocosa, dan capitalry refill time.
Tidak Perfusi jaringan Mengidentifikasi sumber perdarahan
4. Pengisian Kapiler parifer Memberikan penekanan langsung ke
< 2 detik >2 Aktual
sumber perdarahan
detik Resiko
Memberi Posisi Shock ( lungkai lebih
tinggi dari jantung )
5. Nadi
a. Frekuensi :.x/mnt Memasang Koteter
b. Irama : Reguler Memonitor intake-output cairan
 Irreguler Kolaborasi
c. Kekuatan Kuat Memasang infuse IV, cairan
Lemah Defisit Volume sebanyak..oo
cairan
6. Tekanan darah : Transfusi darah
.mmhg Lainnya :
Aktual
7. Kelembaban Kulit :
Resiko
Lembab Kering
8. Turgor
Normal Kurang
Lainnya:

.

Masalah Diagnosis Tindakan Keperawatan

D. DISABILITY Keperawatan
DEWASA ANAK-ANAK Observasi tingkat kesadaran
E Spontan Spontan Ferfusi jaringan
Dengan Suara Dengan Suara celebral
Y Tidak efektif Mengkaji pupil :isikor, diameter,
Dengan Tekanan Dengan Tekanan
E Tidak Terbuka Tidak Terbuka dan respon
Aktual cahaya
V Normal Bercelotah Resiko
Bingung Menangis iritasi
E Mengkaji karakteristik nyeri
Berkata-kata Menangis Thd Nyeri Intoleranal
R Erongan Mengerang Thd aktifitas
B Tidak ada suara Nyeri Meninggikan kepala
Aktual
A Tidak ada Respon
Resiko
L Kolaborasi
Kendali komunikasi
verbal Memberikan terapi sesuai indikasi
M Mematuhi Gerakan Spontan Aktual
O Perintah Menghindari Resiko Lainnya :
T Melokasisasi nyeri sentuhan
O Flaksi Flaksi Kejang Ulang
R Abnormal Fleksi Abnormal Fleksi
Aktual
I Ekstensi terhadap Ekstensi terhadap
k nyeri nyeri
Resiko
Tindakan
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan Keperawatan
Penurunan
Kesadaran
Kesadaran : Aktual Mengkaji karakteristik nyeri
Resiko
Compos Mentis Perawatan Luka

Apatis Somnoian Masalah Diagnosis

Hecting
Keperawatan
Coma Spoor
Nyeri Mengajarkan teknik relaksasi
Skala Nyeri
Pupil :
Membatasi aktifitas yang
isokor Anisokor meningkatkan nyeri

Respon Cahaya : +/- Mengobservasi tanda-tanda adanya

aindroma
Ekstremitas:
Kompartmen ( nyeri local daerah
Sensorik ya tidak
Motorik ya tidak cidera, pucat
Kekuatan otot penurunan mobolitas, penurunan
teknan nadi
E. EXPOSURE nyeri saat bergerak, perubahan
1. Deformitas ya sensori / basi
tidak, daerah : dan kesemutan

2. Contusion ya melakukan pembalutan

tidak, daerah :

3.Abrasi ya
melakukan pembidaian
tidak, daerah :
kolaborasi
4. Penetrasi ya,
tidak, daerah :
kolaborasi :
analgetik
5. Laserasi ya, lainnya :
tidak, daerah : .
6 .Edema ya,
tidak, daerah :

7 .Kedalaman luka...............

8.Lainnya.............................

Tanggal : .. Jam :. Wib

Pegawai Pengkaji : ..Tanda Tangan :
..

Diterima Perawat ruang : .

Tanggal : Jam .Wib
Nama dan TTD Perawat Penerima

( )