Self Evaluasi Perawat Pelaksana Dalam Melaksanakan MPKP

Nama : Ruangan :

Tanggal : RS :
Petunjuk
Jawab pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :
4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan
3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara telah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1.Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan
No Pernyataan SL SR KD TP
. 4 3 2 1
1. Apkaah saudara membuat rencana kerja harian
2. Apakah saudara merawat pasien dengan
berduka disfungsional
3. Apakah saudara berperan serta dalam TAK
untuk pasien berduka disfungsional
4. Apakah saudara berperan serta dalam
pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien
dengan berduka disfungsional
5. Apakah saudara merawat pasien dengan
gangguan perfusi jaringan cerebral
6. Apakah saudara berperan serta dalam TAK
untuk pasien dengan resiko gangguan perfusi
jaringan cerebral
7. Apakah saudara berperan serta dalam
pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien
dengan gangguan perfusi jaringan cerebral
8. Apakah saudara merawat pasien ansietas
9. Apakah saudara berperan serta dalam TAK
untuk pasien ansietas
10. Apakah saudara berperan serta dalam
pendidikan kesehatan kepada keluarga pasen
dengan ansietas
11. Apakah saudara merawat pasien nyeri
12. Apakah saudara berperan serta dalam TAK
untuk pasien nyeri
13. Apakah saudara berperan serta dalam
pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien
dengan nyeri
14. Apakah saudara merawat pasien dengan
peningkatan suhu tubuh
15. Apakah saudara berperan serta dalam TAK
 untuk pasien peningkata suhu tubuh
16. Apakah saudara berperan serta dalam
pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien
dengan peningkatan suhu tubuh
17. Apakah saudara merawat pasien dengan
gangguan citra tubuh
18. Apakah saudara berperan serta dalam kegiatan
TAK untuk pasien gangguan citra tubuh
19. Apakah saudara berperan serta dalam
pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien
dengan gangguan citra tubuh
20. Apakah saudara merawat pasien dengan
keputusasaan
21. Apakah saudara berperan serta dalam TAK
untuk pasien keputusasaan
22. Apakah saudara berperan serta dalam
pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien
denga keputusasaan
23. Apakah saudara menggunakan SP (strategi
komunikasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan) saat interaksi dengan pasien
24. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan
pasien
25. Apakah pasien saudara mempunyai jadwal
harian untuk melatih kemampuannya
26. Apakah saudara melatih keluarga merawat
pasien selama berada dirumah sakit
27. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan
keluarga dalam merawat pasien
28. Apakah saudara menyiapkan keluarga merawat
pasien dirumah
29. Apakah saudara mengevaluasi kemampuan
keluarga dalam merawat pasien
30. Apakah saudara mendokumentasikan semua
tindakan keperawatan
Total skor

Nilai Self Evaluasi : Total Skor X 100 =

120
EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP/PCD
Petunjuk pengisian:
Berikan tanda (v) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.

no. Kriteria Penilaian

cukup sedan baik baik sekali
g
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objek
pasien / keluwarga
2. Merumuskan masalah
keperawatan pasien / keluwarga
3. Merencanakan tindakan
keperawatan untuk pasien
4. Merencanakan tindakan
keperawatan untuk keluwarga
B. Pelaksanaan Tindakan
Keperawatan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/validasi
masalah pasien/keluwarga
3. Membuat kontrak dengan
pasien/keluwarga
4. Mendiskusikan tentang masalah
yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara
mengatasi maslah
6. Melatih pasien/keluwarga cara
mengatasi masalah
7. Memberi pujian atas keberhasilan
pasien/keluwarga
8. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik
9. Mengevaluasi respon subjek
pasien/keluwarga
10. Mengevaluasi respon objek
pasien/keluwarga
11 Menganjurkan kegiatan lanjutan
untuk pasien/keluwarga (jadwal
kegiatan harian)
12. Melakukan kontrak pertemuan
berikutnya dengan
pasien/keluwarga
C. Dokumentasi asuhan
 keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasil
pengkajian
2. Mendokumentasian masalah
keperawatan pasien/keluwarga
3. Mendokumentasikan tindakan
terhadap pasien/keluwarga
4. Mendokumentasikan evaluasi
kemampuan pasien/ keluarga
(SOAP)
Total skor
Nilai akhir

Nilai akhir = Total skor x 100 = ..

80

Surabaya, 03 Juni 2015

Penilaian

(.............................)