SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mas Gagah Prama Wibawa
NIM : 14040284008
Prodi / Jurusan : S1 Pendidikan Sejarah, Fakultas Ilmu Sosial dan Hukum,UNESA
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 20 Maret 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jambu Raya 181 RT 05 / RW 08 Desa Banyuajuh Kec. Kamal,
Kabupaten Bangkalan, Madura.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, Saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang
diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti menggunakan narkoba atau
terlibat maka pernyataan Saya tidak benar dan bersedia menerima konsekwensinya.

Surabaya, 10 April 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Mas Gagah Prama Wibawa
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mas Gagah Prama Wibawa
NIM : 14040284008
Prodi / Jurusan : S1 Pendidikan Sejarah, Fakultas Ilmu Sosial dan Hukum,UNESA
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 20 Maret 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jambu Raya 181 RT 05 / RW 08 Desa Banyuajuh Kec. Kamal,
Kabupaten Bangkalan, Madura.

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk
persyaratan permohonan Beasiswa PPA ( Peningkatan Prestasi Akademik ) periode 2017.
Surabaya, 10 April 2017
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Mas Gagah Prama Wibawa
 Formulir Beasiswa PPA 2017
Universitas Negeri Surabaya

1. Nama :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. NIM :
5. Prodi/Jurusan :
6. Alamat :
7. No.Telp/Hp :
8. Alamat email :
9. No.Rek BTN (sesuai nama) :
10. IPK :
11. SKS yang sudah diperoleh :
12. Target lulus :
13. Pekerjaan Bapak :
Penghasilan Bapak :
14. Pekerjaan Ibu :
Penghasilan Ibu :
15. Jumlah Saudara menikah :
Jumlah Saudara belum menikah :
16. Beasiswa yang pernah diperoleh :
17. Judul draft proposal penelitian/PKM :
18. Rincian Prestasi : (terlampir)

Mengetahui Surabaya, April 2017

Ketua Jurusan Pendidikan Sejarah Pemohon,

. ...
..
 Pengumuman
Kepada seluruh mahasiswa yang hendak mengajukan
rekomendasi beasiswa PPA 2017 wajib melampirkan draft
proposal penelitian.
Soft formulir pendaftaran, surat pernyataan bebas narkoba dan
surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dapat diminta
ke mas Fajar (Admin Pendidikan Sejarah).

Konsultasi Beasiswa PPA dapat melalui WhatsApp:

08563170312