STATUS THT

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal periksa :
Anamnesis dilakukan pada

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial-Ekonomi
II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal: pukul: WIB
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Frekuensi Napas :
Suhu :

STATUS LOKALIS
Telinga
Inspeksi, Palpasi
Telinga kanan Telinga kiri
Aurikula Hiperemis : Hiperemis :
Edema : Edema :
Massa : Massa :
Preaurikula Hiperemis : Fistula : Hiperemis : Fistula :
Edema : Edema :
Massa : Massa :
Retroaurikula Hiperemis : Fistula : Hiperemis : Fistula :
Edema : Edema :
Massa : Massa :
Palpasi Nyeri pergerakan : Nyeri pergerakan :
Nyeri tekan tragus : Nyeri tekan tragus :
Nyeri tekan aurikula : Nyeri tekan aurikula :
Otoskopi :
Telinga kanan Telinga kiri
CAE Edema : Edema :
Hiperemis : Hiperemis :
Massa : Massa :
Sekret : Sekret :
Serumen : Serumen :
Membran Perforasi : Perforasi :
Timpani Warna : Warna :
Hiperemis : Hiperemis :
Refleks Cahaya : Refleks Cahaya :
 Hidung dan Sinus Paranasal
Inspeksi, Palpasi :
- Kemerahan pada daerah hidung ( )
- Deviasi tulang hidung ( )
- Bengkak daerah hidung ( ) dan sinus paranasal ( )
- Krepitasi tulang hidung ( ), nyeri tekan hidung ( ) dan sinus paranasal [frontal ( );
maksilaris ( ); ethmoidalis ( )]

Passage Udara :

Rinoskopi Anterior :
Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra
Mukosa hidung Hiperemis : Hiperemis :
Massa : Massa :
Sekret : Sekret :
Atrofi : Atrofi :
Mukus : Mukus :
Septum Deviasi : Deviasi :
Dislokasi : Dislokasi :
Konka inferior Hipertrofi : Hipertrofi :
Atrofi : Atrofi :
Sekret : Sekret :
Livid : Livid :
Meatus inferior Sekret : Sekret :
Polip : Polip :

Rinoskopi Posterior :

Tenggorokan
 Inspeksi, Palpasi :
Mukosa Orofaring
Hiperemis :
Massa :
Nyeri :
Tonsil

Laringoskopi Indirek :

Kelenjar Getah Bening Leher

Inspeksi :

Palpasi :

III. RESUME

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

 VI. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :
Diagnosis banding :

VII. TATALAKSANA
Non Medikamentosa :

Medikamentosa :

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanactionam :