ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. F DENGAN KEGAWATAN SISTEM PERSYARAFAN

KEJANG DEMAM KOMPLEKS (KDK)

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama / Initial : An. F
Umur : 4 Tahun
Alamat : Kopang, Lombok Tengah
Pekerjaan :-
Tanggal MRS : 1 Februari 2016
Tgl pengkajian : 1 Februari 2016
Penanggung Jwb: Ny. Y Alamat Kopang,
Lombok Tengah
No.Register : 416041
Dx.Medis: Kejang Demam Kompleks (KDK)

b. KELUHAN UTAMA : Demam

Saat MRS ibu klien mengatakan klien sudah batuk dan diikuti dengan
demam selama seminggu, hanya 1 hari perawatan dan dibawa
kembali pulang ke rumah, setelah itu kambuh lagi.
Saat Pengkajian klien datang dalam keadaan tidak sadar, ibu
mengatakan klien terkadang bangun dan kembali tidak sadarkan diri,
klien mengalami demam, batuk, dan mengeluh sesak dengan
pemeriksaan TTV suhu 39,4oC, respirasi rate 47 x/menit, nadi 118
x/menit, SPO2 97%.

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga klien mengatakan klien demam dan batuk sudah 1 minggu
dan dibawa ke klinik tanggal 1 Februari 2016 pada pukul 08.30 wita,
dan di rujuk ke IGD RSUD Praya tanggal 1 Februari 2016 pada pukul
11.00 wita, dan di pindahkan 1 Februari 2016 pada pukul 22.50 wita
ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang intensif.

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Keluarga klien mengatakan anaknya demam tidak turun dan diikuti
dengan batuk.

e. PEMERIKSAAN FISIK
AIRWAY : tampak adanya sumbatan jalan nafas
(-), tampak adanya secret (-), nafas stridor (-)
 BREATHING : frekuensi nafas 47 x/menit, tarikan
dinding dada (+)
CIRCULATION : Nadi 118 x/menit, klien tampak pucat
DISABILITY : keadaan : Supor, GCS: E2V2M4
FULL Vital Sign & Five Intervention
o Nadi : 118 x/menit
o Suhu : 39,4oC
o RR :48 x/menit
Monitor denyut jantung (-)
Indwelling kateter (-)
NGT (+)
Pemeriksaan laboratorium (+
o GIVE A COMFORT:
Klien dalam keadaan kesadaran menyerupai koma,
reaksi hanya timbul dengan rangsangan nyeri (supor),
klien berbaring dengan menggunakan kain menutupi
tubuh.
o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT
History:
Keluarga/ibu klien mengatakan
anaknya demam tidak turun turun dan diikuti
dengan batuk
Keluarga klien mengatakan klien
langsung dibawa ke klinik setelah itu dirujuk ke
IGD RSUD Praya
Keluarga mengatakan tanggal 1
Februari 2016 masuk ICU untuk mendapatkan
perawatan yang intensif
Klien dalam keadaan menyerupai
koma, reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan
rangsangan nyeri (supor)
Head to toe :
Kepala : tidak terdapat benjolan,
warna rambut hitam, rambut pendek, kulit kepala
bersih.
Leher: tidak terdapat kelainan,
tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Dada (Thorax): bentuk dada
simetris, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan/ ada tarikan dinding dada.
Abdomen : bentuk simetris
 Panggul : bentuk simetris
Alat kelamin: inspeksi: tidak ada
kelainan
Ekstremitas :
Atas: terpasang infuse D5 1/4 Ns
Bawah: tidak ada kelainan

o INSPEKSI ( back bone ) : tidak ada kelainan pada tulang

belakang.

f. Riwayat penyakit terdahulu :

Ibu klien mengatakan pada saat klien berusia 17 bulan pernah
dirawat dengna riwayat penyakit meningitis hingga di rawat di ICU
dan klien mengalami kejang, klien mencret selama 11 hari dengan
frekuensi >3x dalam sehari. Pada saat berusia 22 bulan pasien
kembali mengalami kejang-kejang tetapi hanya menjalani perawatan
di bangsal rawat inap selama 2 hari.

g. Riwayat penyakit keluarga :

Ibu dan ayah klien pernah mengalami kejang, riwayat tekanan darah
tinggi dan ayah klien mengalami diabetes mellitus.

Genogram

h. Pola pemenuhan ADL :

Kebutuhan nutrisi : sebelum sakit klien makan 3-4 kali

sehari dengan menghabiskan 1 porsi yang di sediakan, klien
kurang minum air mineral.
 Pola eliminasi : BAB dengan frekuensi 1x sehari
konsistensi lembek, warna kecoklatan, tidak ada masalah. BAK
frekuensi sering tetapi hanya keluar sedikit, warna kuning jernih,
bau khas urine.
Pola istirahat tidur : sebelum sakit klien tidur siang
biasanya pukul 13.00 wita, tidur malam hari pukul terkadang
08.30 wita dan bangun pukul 07.00 wita.
Pola aktifitas : klien bermain dengan teman-temannya
dan diawasi orangtua, tetapi terkadang dibatasi dan klien tidak
diperbolehkan keluar rumah untuk bermain dikarenakan
khawatir kebersihan diri klien.
Pola kebersihan diri : klien mengatakan mandi sebanyak 2x
sehari
Pola komunikasi : sebelum sakit ibu klien megatakan
anaknya memang sedikit ada kelainan yaitu terlambat bicara
hanya bisa mengatakan kata abu/baba. Antara anggota
keluarga komunikasi yang dijalin baik.

i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/ RADIOLOGI

Laboratorium
Tanggal 1 Februari 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
RBC 3.83 m/uL L: 4.5-5.5 m/uL P: 4.0-5.0
HGB 10.6 g/dL L : 13.0-18.0 P : 11.5-16.5
HCT 33.6 % L : 40.0-50.0 P: 37.0-45.0
PLT 8.83 150-400
WBC 5.19 k/uL 4.0-11.0 k/uL
MCV 87.7 fL 82.0-92.0 fl
MCH 27.7 pg 27.0-31.0 pg
MCHC 31.6 g/dL 32.0-37.0 g/dl

Terapi medis
Tanggal 1 Februari 2016
1. O2 1 liter/menit
2. IVFD D5 1/4 Ns 10 tetes/menit
3. Ampicilin 4 x 180 mg
4. Sanmol 3x150 mg
5. Ceftriaxone 2x1 gr
6. Stesolid sup 5mg
7. Diazepam 7mg bila kejang
II. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : ibu klien mengatakan Infeksibakteri ( virus Hipertermi
anaknya demam sudah 1
dan parasite )
minggu yang lalu
DO : Akral dingin
TTV : suhu 39,4oC, RR: 47
Reaksi inflamasi
x/menit, nadi 118 x/menit,
SPO2 97%.
Proses demam

DS : ibu klien mengatakn klien Ransangan mekanik Resiko kejang

kejang dan demamnya
tidak turun-turun
DO : Turgor kulit baik
Mukosa bibir kering
Akral dingin
Kejang berulang
TTV : suhu 39,4oC, RR: 47
x/menit, nadi 118 x/menit,
SPO2 97%.
berulang
dengan gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
Perubahan
konsentrasi ion
diruang ekstraseluler

Ketidakseimbangan
potensial membrane
ATP ASE

Kejang berulang
 DS : ibu mengatakan saat Kejang Resiko cidera
kejang, klien tidak terkontrol
DO : K/U lemah
Kesadaran supor <15 menit
GCS E2V2M4
TTV : suhu 39,4oC, RR: 47
x/menit, nadi 118 x/menit, Penurunan kesadaran
SPO2 97%.

Resiko cidera

III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No.Dx Diagnosa keperawatan paraf

//16 1 Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit (terganggunya sistem
termogulasi)

2 Risiko terjadinya kejang berulang

berhubungan dengan adanya
peningkatan suhu tubuh.

3 Resiko cidera berhubungan adanya

kejang
 IV. Planning

No.D
Tanggal Tujuan/Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
x
1 Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Menentuka
tindakan keperawatan TTV setiap 1 jam n intervensi
selama 3x24 jam 2. Berikan lanjutan
diharapakan Suhu tubuh kompres air biasa / bila terjadi
kembali normal, dengan kran perubahan
kriteria hasil: 3. Anjurkan 2. Kompres
1. TTV khususnya suhu klien untuk banyak akan
dalam batas normal ( minum 1500 2000 memberika
36,5oC 37,5o C) ml n
2. Membran mukosa 4. Anjurkan pengeluara
basah. untuk memakai n panas
pakaian yang tipis secara
dan menyengat induksi.
keringat. 3. Mengganti
5. Observasi cairan
intake dan out put tubuh yang
6. Kolaborasi keluar
untuk pemberian karena
antipiretik panas dan
memacu
pengeluara
n urine
guna
pembuanga
n panas
lewt urine
 4. Memberika
n rasa
nyaman
dan
memperbes
ar
penguapan
panas
5. Deteksi
terjadinya
kekurangan
volume
cairan
tubuh.
6. Antipireik
berguna
bagi
penurunan
panas.
2 Setelah dilakukan 1. Longgarka 1. Proses
tindakan keperawatan n pakaian, berikan konveksi
selama 3x24 jam pakaian tipis yang akan
diharapakan Klien tidak mudah menyerap terhalang
mengalami kejang, keringat. oleh
dengan kriteria hasil: 2. Berikan pakaian
1. Tidak kompres dingin yang
terjadi serangan 3. Berikan ketat dan
kejang ulang. ekstra cairan (susu, tidak
2. Suhu 36 sari buah, dll) menyerap
37,5 C 4. Observasi keringat.
3. Nadi 100- kejang dan tanda 2. perpindah
110 x/menit vital tiap 4 jam an panas
4. Respirasi 5. Batasi secara
24 28 x/menit aktivitas selama anak konduksi
5. Kesadaran panas 3. saat
composmentis 6. Berikan demam
anti piretika dan kebutuha
pengobatan sesuai n akan
advis. cairan
tubuh
meningka
t.
4. Pemantau
 an yang
teratur
menentuk
an
tindakan
yang akan
dilakukan
5. aktivitas
dapat
meningka
tkan
metabolis
me dan
meningka
tkan
panas.
3 Setelah dilakukan 1. Beri meminimalka
tindakan keperawatan pengaman pada sisi n injuri saat
selama 3x24 jam tempat tidur dan kejang
diharapakan klien tidak penggunaan tempat meningkatkan
mengalami luka fisik tidur yang rendah. keamanan
selama dirawat di rumah 2. Tinggalah klien
sakit., dengan kriteria bersama klien selama menurunkan
hasil: fase kejang. resiko
1. Mempertah 3. Berikan trauma
ankan tindakan yang tongue spatel pada
mengontrol aktivitas diantara gigi atas mulut.
kejang. dan bawah. membantu
2. Mengidentif 4. Letakkan menurunkan
ikasi tindakan yang klien di tempat yang resiko injuri
harus diberikan lembut. fisik pada
ketika terjadi kejang. 5. Catat tipe ekstimitas
3. Kondisi kejang (lokasi,lama) ketika kontrol
klien akan stabil dan frekuensi kejang. otot volunter
dalam waktu 72 jam 6. Catat berkurang.
tanda-tanda vital membantu
sesudah fase kejang menurunkan
lokasi area
cerebral yang
terganggu.
mendeteksi
secara dini
keadaan yang
 abnormal

V. Implementasi

No.Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

1 1. Mengobservasi TTV
setiap 1 jam
2. Memberikan kompres
air biasa / kran
3. Menganjurkan klien
untuk banyak minum 1500
2000 ml
4. Menganjurkan untuk
memakai pakaian yang tipis
dan menyengat keringat.
5. Mengobservasi intake
dan out put
6. Berkolaborasi untuk
pemberian antipiretik
2 1. Melonggarkan
pakaian, berikan pakaian tipis
yang mudah menyerap keringat.
2. Memberikan kompres
dingin
3. Memberikan ekstra
cairan (susu, sari buah, dll)
4. Mengobservasi kejang
dan tanda vital tiap 4 jam
5. Membatasi aktivitas
selama anak panas
6. Memberikan anti
piretika dan pengobatan sesuai
advis.
3 1. Memberi pengaman
pada sisi tempat tidur dan
penggunaan tempat tidur yang
rendah.
2. Menetap bersama klien
selama fase kejang.
3. Memberikan tongue
spatel diantara gigi atas dan
bawah.
4. Meletakkan klien di
tempat yang lembut.
5. Mencatat tipe kejang
(lokasi,lama) dan frekuensi
kejang.
 6. Mencatat tanda-tanda
vital sesudah fase kejang

VI. Catatan Perkembangan

Tgl/jam No.Dx Evaluasi TTD

4/2/2016 1 S : Ibu klien mengatakan
demamnya mulai menurun
O : TTV suhu 36,8oC, respirasi
rate 42 x/menit, nadi 121
x/menit, SPO2 99%.
Klien diberikan sanmol
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
setiap 1 jam
2. Berikan kompres
air biasa / kran
3. Anjurkan klien
untuk banyak minum
1500 2000 ml
4. Anjurkan untuk
memakai pakaian yang
tipis dan menyengat
keringat.
5. Observasi intake
dan out put
 6. Kolaborasi untuk
pemberian antipiretik
2 S : Ibu klien mengatakan klien
tidak kejang selama seharian
ini dan demam menurun
O : TTV suhu 36,8oC, respirasi
rate 42 x/menit, nadi 121
x/menit, SPO2 99%.
Terpasang O2
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Berikan
kompres dingin
2. Berikan ekstra
cairan (susu, sari buah,
dll)
3. Observasi
kejang dan tanda vital
tiap 4 jam
4. Batasi aktivitas
selama anak panas
5. Berikan anti
piretika dan pengobatan
sesuai advis.
3 S : Ibu klien mengatakan pasien
sudah mulai sadar
O : Tidak ada trauma fisik
TTV suhu 36,8oC, respirasi
rate 42 x/menit, nadi 121
x/menit, SPO2 99%.
Terpasang O2
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Beri pengaman
pada sisi tempat tidur
dan penggunaan tempat
tidur yang rendah.
2. Tinggalah
bersama klien selama fase
kejang.
3. Berikan tongue
spatel diantara gigi atas
dan bawah.
 4. Letakkan klien
di tempat yang lembut.
5. Catat tipe
kejang (lokasi,lama) dan
frekuensi kejang.
6. Catat tanda-
tanda vital sesudah fase
kejang

DISCHARGE PLANNING

Nama / Initial : An. F

Umur : 4 Tahun
Alamat : Kopang, Lombok Tengah
Tanggal MRS : 1 Februari 2016
Tgl pengkajian : 1 Februari 2016
No.Register :
Dx.Medis: Kejang Demam Kompleks (KDK)

Subyektif :
Ibu klien mengatakan demam anak tidak turun-turun
Obyektif :
TTV suhu 39,4oC, respirasi rate 47 x/menit, nadi 118 x/menit, SPO2 97%.
Assessment :
Masalah belum teratasi

Planning :
Intervensi dilanjutkan

Intervention :
1. Observasi TTV
2. Identifikasi kejang
3. Hindarkan trama fisik klien
Evaluasi :
Pasien dan keluarga pasien sedikit mengerti dengan yang dijelaskan
tentang penyakit yang diderita

Keterangan :

Ttd,

(Mahasiswa)