UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter Muda WULAN DESY PRAVITASARI Tanda Tangan

NIM 08711022
Tanggal Ujian 10 JANUARI 2013
Rumah sakit RSUD WONOSARI
26 NOVEMBER 2012 9
Gelombang Periode
FEBRUARI 2013

I. IDENTITAS
Nama :an. Natasha Monica Nama ayah : Dwi Pracoyo
Umur : 8 tahun Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Alamat : Selang V RT.03/RW.05 Pekerjaan : karyawan
Selang Wonosari Nama ibu : Eni Widya N
Masuk RS : 31 Desember 2012 Umur : 29 tahun
No. CM : 295607 Pendidikan : SMP
Tgl. Diperiksa : 3 Januari 2013 Pekerjaan : IRT

II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu dan ayah pasien dan autoanamnesis
terhadap pasien dan dengan melihat Rekam Medis pasien dengan ijin dokter).

A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : demam hari ke 5

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

4HMRS anak mengalami demam, demam dirasakan naik turun, demam tinggi
terutama pada malam hari, saat demam pasien disertai dengan demam menggigil
dan keringat dingin. Saat pagi hari demam turun, tidak disertai dengan batuk
ataupun pilek, gusi berdarah (-), mimisan/oerdarahan gusi (-), kejang (-),
penurunan kesadaran (-), BAB cair (-), BAK (N),
Sekarang pasien sudah terlihat lebih baik, namun pasien mengalami BAB cair 1x
pada pagi hari, BAB cair dan disertai sedikit ampas, tidak ada lendir, tidak ada
darah, tidak berbusa, nyeri perut (+) tapi tidak nyeri sekali/nyeri tidak berlebihan.
BAK lancar, frekuensi seperti haribiasanya, tidak nyeri, banyak. Nafsu makan
menurun, minum sedikit-sedikit, mual (+), muntah (+) 1 kali, pusing (-).

1
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa (-)
Demam tifoid (+) = ayah pasien terkena pada awal 2012
TBC (+) = ibu paisen, sudah menjalani pengobatan 4 bulan
Kejang (-)
Asma (-)
Alergi obat/makanan (-)
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)

Kesan : terdapat penyakit keluarga yang dapat di tularkan, dan tidak

terdapat penyakit keluarga yang dapat diturunkan.

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Ket :
: demam tifoid

: TBC

: demam hari ke 5

Kesan:
Terdapat silsilah keturunan yang dapat menularkan penyakit, namun tidak
terdapat riwayat penyakit keturunan yang dapat diturunkan.

5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat kehamilan :

2
 Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan daerah Selang sejak
awal kehamilannya, Trimester 1 (1x/bulan), Trimester 2 (2x/bulan), Trimester 3
seminggu sekali. Obat-obatan yang diberikan oleh bidan diminum teratur,
vitamin, susu ibu hamil, dan makan teratur ( ayam, ikan, tahu, tempe, sop),
kadang-kadang makan buah-buahan, saat hamil ibu tidak memiliki penyakit
berat, tensi normal, dan ada sedikit bengkak pada kaki, namun saat mendekati
HPL tensi ibu sedikit meningkat menjadi 140/100.

Riwayat persalinan :
Pasien lahir di RS amelia, SC, ditolong oleh dokter, usia kehamilan 36 minggu,
BBL 3250 gr, langsung menangis spontan. SC dilakukan atas indikasi ibu
pasien PER (pre Eklampsi Ringan).

Riwayat pasca lahir :

Setelah bayi lahir langsung rawat gabung bersama ibu, langsung diberi ASI,
BAB (+), BAK (+), menangis kuat (+), gerak aktif (+), injeksi pada paha kiri/vit
K (+), imunisasi Hep.B (+). Tali pusat lepas setelah hari ke 7.

Kesan:
Riwayat kehamilan : kurang baik (ibu susp. PER)
Riwayat persalinan : kurang baik (ibu susp. PER)
Riwayat pasca lahir : baik

6. Riwayat Makanan
0-4 bulan : ASI eksklusif diberikan sesuka bayi, sering 9-10x/hari
5-12 bulan : ASI diberikan setiap 3 jam sekali + bubur susu mangkok
kecil (2-3x/hari)
13-24 bulan : ASI masih diberikan namun kuantitasnya dikurangi 3x/hari,
ditambah bubur nasi (kadang-kadang nasi lembek), 1 piring kecil+sayur
bening+telur/tempe/tahu, makan 2-3x/hari.
25 bulan-sekarang : nasi 1 piring+sayur+telur/tempe/tahu, makan 2x/hari,
porsi makan berkurang sebab pasien lebih sering jajan diluar rumah.

Kesan:

3
 Riwayat pemberian makanan secara kuantitas kurang baik, sebaiknya 3-
4x/hari
Riwayat pemberian makanan secara kualitas kurang baik karena kurang
nya mengkonsumsi dagig dan buah-buahan.
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Pertumbuhan
BBS : 29 kg
TBS : 130 cm

b. Perkembangan Psikomotor
Motorik kasar
Tengkurap (3 bulan)
Duduk (5 bulan)
Berdiri (10 bulan)
jalan (12 bulan)
lari (1,5 tahun)
Motorik halus
melihat (1bulan)
coret-coret (1tahun)
menulis huruf (4tahun)
membaca/menulis (6tahun)

Bicara Sosial
Berceloteh (2-3bulan) tepuk tangan (6bulan)
Berbicara 1-2 kata (14 bulan) pakai sendal sendiri (3 tahun)
Bicara (2 tahun) bermain sendiri (6 tahun)

c. Mental/intelegensia
Cengeng (+)
Manja (+)
Pemalu (+)

d. Emosi dan perilaku

Tidak pemarah
Mudah bergaul
Perilaku baik dan sopan
Kesan:
Pertumbuhan saat ini terlihat baik namun pertumbuhan sebelumnya sulit dinilai
karena buku KMS hilang.

8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:

4
a. BCG : 7 hari, skar : 1 X 2 mm, di : bidan
b. DPT : 3 X, umur : 2,3,4 bulan di : bidan
c. Polio : 4 X, umur : 0,2,3,4 bulan di : bidan
d. Hep B : 4 X, umur : 2,3,4 bulan di : bidan
e. Campak: 1 X, umur : 9 bulan di : bidan
Imunisasi yang dianjurkan:
Belum pernah melakukan imunisasi selain imunisasi yang di wajibkan.

Simpulan :
imunisasi wajib telah seluruhnya dilakukan, namun imunisasi yang di anjurkan
tidak pernah dilakukan sama sekali.

9. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit
a. Diare : (-) e. Hepatitis : (-)
b. Campak : (-) f. Demam tifoid : (-)
c. ISPA : (-) g. Malaria : (-)
d. Parotitis : (-) h. Demam berdarah : (-)
..
II. Riwayat Mondok
Belum pernah

III. Riwayat Operasi

Belum pernah

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi :
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta, dengan penghasilan Rp.
900.000/bulan, untuk menghidupi 4 orang. Sementara ibu tidak bekerja dan
tidak memiliki penghasilan.

Lingkungan :
Keluarga pasien tinggal di daerah selang, sumber air berasal dari PAM, kamar
mandi di dalam rumah, kebiasaan cuci tangan cukup baik, pasien sering jajan
di sekolah, kebiasaan menguras bak mandi 1 bulan sekali.

Kesan:
Sosial ekonomi : kurang

5
 Lingkungan : kurang baik, jarang menguras bak mandi dan pasien sering
jajan sembarangan.

11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : riwayat demam 5 hari (+), pusing (+), kejang (-),
penurunan kesadaran (-), tidak ditemukan
perdarahan gusi (-)
Sistem kardiovaskular : jantung berdebar-debar (-)
Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), tidak ditemukan sesak napas (-)
Sistem gastrointestinal: BAB (N), mual (+), muntah (+), nyeri perut (-)
Sistem urogenital : BAK (N), nyeri saat BAK (-)
Sistem integumentum : binntik-bintik merah (-), ruam merah (-)
Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (-), bengkak pada sendi (-)

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal : 3 Januari 2013 Jam: 13.30 )
1. Kesan umum : baik, compos mentis, kurus

2. Tanda utama
Nadi : 85x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36 C

3. Status gizi:
Berat badan : 29 kg
Panjang badan : 130 cm
Lingkar kepala : 52 cm
Lingkar lengan atas : 18 cm
BMI : BB/ (TB/100)
29/ (130/100)
17, 1 (kurus)
Ket : kategori BMI
BMI KATEGORI
< 18,5 KURUS

6
 18,5 - 24,9 NORMAL
24,9 - 29,9 GEMUK
29,9 - >30 OBESITAS

Simpulan:
Dari perhitungan BMI dapat disimpulkan anak kurus

4. Kulit : tidak terdapat petekie (-)

5. Kelenjar limfe : tidak teradapat pemesaran limfe multiple

6. Otot : eutrofi

7. Tulang : nyeri sendi (-)

8. Sendi : bengkak pada sendi (-)

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher : tidak terdapat deformitas (-), pembesaran limfonodi (-)

2. Dada : simetris (+), retraksi (-)

Jantung :
Inspeksi ictus Cordis terliahat di SIC IV-V
Palpasi tidak terdapat krepitasi
Perkusi
batas jantung kanan atas SIC II linea para sternalis dextra
batas jantung kanan bawah SIC IV linea para sternalis dextra
batas jantung kiri atas SIC II linea para sternalis sinistra
batas jantung baah SIC IV linea mid clavicularis sinistra
Auskultasi
suara I tunggal, suara II mendua yidak konstan, tidak
terdengar bising jantung, irama jantung teratur

Simpulan :
Kondisi jantung dalam batas normal

Paru-paru :

7
Depan :
Inspeksi Tidak terdapat ketinggalan Tidak terdapat ketinggalan
gerak gerak
Tidak terdapat retraksi dada Tidak terdapat retraksi dada
Simetris Simetris
Tidak ditemukan sianosis Tidak ditemukan sianosis
Palpasi Simetris Simetris

Tidak terdapat ketinggalan Tidak terdapat ketinggalan

gerak gerak

Tidak terdapat fraktur pada Tidak terdapat fraktur pada

costa costa
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Wheezing (-) Wheezing (-)

Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Belakang :
Inspeksi Tidak terdapat ketinggalan Tidak terdapat ketinggalan
gerak gerak
Tidak terdapat retraksi dada Tidak terdapat retraksi dada
Simetris Simetris
Tidak ditemukan sianosis Tidak ditemukan sianosis
Palpasi Simetris Simetris

Tidak terdapat ketinggalan Tidak terdapat ketinggalan

gerak gerak

Tidak terdapat fraktur pada Tidak terdapat fraktur pada

costa costa
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Wheezing (-) Wheezing (-)

Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Simpulan :
Paru-paru dalam batas normal, tidak ditemukan tanda-tanda sesak nafas akibat
efusi pleura maupun edem pulmo

3. Perut

8
Inspeksi : dinding dada lebih tinggi dari dinding perut
Auskultasi : peristaltic normal
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-), undulasi (-), pudel sign (-)
Hati : hepar tidak teraba pembesaran
Limpa : limpa tidak teraba pembesaran

Perkusi : timpani (+), redup berpindah (-)

Simpulan :
Abdomen daam batas normal, tidak diteukan tanda-tanda ascites ataupun
hepatomegali

4. Anogenital:

a. Anus : tidak terdapat luka, eritem, laserasi

b. Genital : rambut pubis belum tumbuh, labia mayora minora (N)

Simpulan :
Anogenital dalam batas normal

5. Anggota Gerak
Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Kekuatan : 5 5 5 5
Tonus : normotonus normotonus normotonus normotonus
Trofi : E E E E
Refleks fisiologis : N N N N
Refleks patologis : N N N N
Klonus : - -
Tanda meningeal : - -
Sensibilitas : N N N N

Simpulan :
Anggota gerak dalam batas normal, tidak ditemukan adanya deficit neurologis

9
6. Kepala
Bentuk : normochepal
Lingkar kepala : 52 cm (mesochepal)
Rambut : hitam,lurus,tidak mudah patah, dan tidak merah
Ubun-ubun : menutup
Mata : tidak ditemukan edema palpebra -/-
Hidung : epistaksis (-)
Telinga : secret (-)
Mulut : perdarahan gusi (-)
Tenggorokan : tonsillitis (-)
Gigi : VI V IV III 2 1 1 2 III IV V VI
VI V IV III 2 1 1 2 III IV V VI

Simpulan:
Tidak terdapat tanda-tanda edema palpebra maupun perdarahan spontan, namun
terdapat karies pada gigi pasien

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah
31/12/12 : Hb = 13,7
AL = 3000
AT = 190rb
HCT 43%
Gol.dar = O
LPB = -
Wydal T O = 1/1280
Wydal T H = -
1/1/13 (06.00) AT = 120rb (18.00) AT =100rb (24.00) AT = 90rb
HCT = 42% HCT= 40 HCT= 44%
2/1/13 (06.00) AT =120rb (15.00) AT= 110rb (23.00) AT =90rb
HCT= 45% HCT = 40% HCT = 40%
3/1/13 (06.00) AT =80 rb
HCT = 42%

10
Simpulan:
Leukopenia, trombositopeni, haemokonsentrasi
Urin
Mikroskopis : protein (-)
Glukosa (-)
pH (5-0)
Mikroskopis : leukosit (1-2)
Eritrosit (0-1)
Epitel (+)
Cylinder (-)
Kristal (-)

Simpulan:
Hasil lab urine dalam batas normal

Feses
Tidak dilakukan pemeriksaan

Simpulan:
Tidak dapat dinilai

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS
Riwayat demam 5 hari anak mengalami demam, demam dirasakan naik
turun, demam tinggi terutama pada malam hari, saat demam pasien
disertai dengan demam menggigil dan keringat dingin. Saat pagi hari
demam turun, tidak disertai dengan batuk ataupun pilek.
Terdapat silsilah keturunan yang dapat menularkan penyakit (TBC), namun
tidak terdapat riwayat penyakit keturunan yang dapat diturunkan.
Riwayat kehamilan : kurang baik (ibu susp. PER), Riwayat persalinan :
kurang baik (ibu susp. PER), Riwayat pasca lahir : baik
Riwayat pemberian makanan secara kuantitas kurang baik, sebaiknya 3-
4x/hari. Riwayat pemberian makanan secara kualitas kurang baik karena
kurang nya mengkonsumsi dagig dan buah-buahan.
Imunisasi wajib telah seluruhnya dilakukan, namun imunisasi yang di
anjurkan tidak pernah dilakukan sama sekali

11
 Sosial ekonomi : kurang. Lingkungan : kurang baik, jarang menguras bak
mandi dan pasien sering jajan sembarangan.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : baik, compos mentis, kurus
Kondisi jantung, paru, abdomen (tidak ditemukan tanda-tanda
ascites/hepatomegali), anogenital dalam batas normal, tidak terdapat
tanda-tanda deficit neurologis.
Tidak terdapat tanda-tanda edema palpebra maupun perdarahan spontan,
namun terdapat karies pada gigi pasien

C. LABORATORIUM

Darah:
Leukopeni, trmpositopeni, hemokonsentrasi

Urin:
Normal

Feses:
Tidak dapat dinilai

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif:
DF/DHF
Gizi kurang
Karies gigi
Lingkungan dengan hygienitas yang kurang
Ibu TBC

Masalah inaktif:
Ibu riwayat PER

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING

DF/DHF = disebabkan virus dengue yang di bawa oleh nyamuk aydes
aygepti dan aydes abobpictus betina yang menggigit pada siang hari.
Gizi kurang = intake kurang

12
 Karies gigi = jarang menggosok gigi
Lingkungan dengan hygienitas kurang = kurangnya pengetahuan
Ibu TBC = sedang dalam masa pengobatan, disebabkan oleh
mikobakterium tuberculosa

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:
DF/DHF

Gizi kurang :
Perbaiki asupan nutrisi
Karies gigi :
Motivasi untuk gosok gigi teratur, saat mandi, setelah makan dan sebelum
tidur.
Ibu TBC :
Dapat dilihat dari gejala pasien sesuai dengan parameter berikut :

13
B. Rencana terapi:
Terapi maintenance pada DF/DHF grade 1-2 :
BB < 15 kg : 7cc/kgbb/jam
BB15-40 kg : 5cc/kgbb/jam
BB >40 kg : 3 cc/kgbb/jam
Antipiretik k/p (paracetamol)
Terapi gizi kurang :
Terapi karies gigi :
Terapi jika terkena TBC :

C. Rencana perawatan
Monitor KU, VS, akral, tanda-tanda perdarahan, urine tamping,
pemeriksaan lab AT/HCT per 12 jam, tirah baring.
Perbaiki intake
Motivasi gosok gigi
Motivasi ibu untuk menelateni minum obat, menggunakan masker, tidak
membuang ludah sembarangan, lebih menjaga hygienitas.

D. Rencana diet
Minum air putih yang banyak

14
 Minum jus jambu
Diet tinggi kalori tinggi protein
Kebutuhan kalori anak >5 tahun = 3100 kkal
Minum susu dan daging-dagingan

E. Rencana edukasi
Selama perawatan dan pengobatan, pasien wajib tirah baring
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai diagnose,
penyebab, pengobatan dan komplikasi yang mungkin saja akan terjadi
Gosok gigi teratur
Perbanyak minum air putih
Perbaiki intake, kurangi jajan sembarangan

IX. DIAGNOSIS:
DF/DHF

X. TERAPI
inf RL 20 tpm makro
paracetamol k/p

XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam
jika terjadi komplikasi
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam
jika terjadi komplikasi
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam
jika terjadi hypervolemi

15