Volume V Nomor 2, Juli 2013

ISSN Cetak: 2089-970X

ISSN Online: 2337-5124
www.janesti.com
 Jurnal Anestesiologi Indonesia merupakan berkala ilmiah sejak
Maret 2009, yang diterbitkan oleh Program Studi Anestesiologi
dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro bekerja sama dengan Ikatan Dokter Spesialis
Anestesiologi dan Reanimasi (IDSAI) kemudian berganti nama
menjadi Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan
Terapi Intensif Indonesia (PERDATIN) wilayah Jawa Tengah.
Jurnal Anestesiologi Indonesia (JAI) diterbitkan 3 kali per
tahun, setiap bulan Maret, Juli dan November

Jurnal ini diterbitkan sebagai wadah untuk berbagai artikel

ilmiah meliputi penelitian, tinjauan pustaka, laporan kasus dan
ulasan buku terbaru. Dengan kehadiran jurnal ini diharapkan
dapat memberikan masukan ilmu dan pengetahuan dalam
bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif bagi para
sejawat. Untuk meningkatkan kualitas, kami menghargai
adanya masukan dan saran untuk perbaikan berkala ilmiah ini.

Untuk berlangganan dapat mendaftar pada www.janesti.com

atau menghubungi :
Ibu Nik Sumarni (081326271093)

, KIC ISSN Cetak: 2089-970X

ISSN Online: 977-2337512

, Msi.Med
Sejawat terhormat,

Jurnal Anestesiologi Indonesia menyampaikan dukungan atas penyelenggaraan

Kongres Nasional Perdatin ke-10 di Semarang. Nomor ini memuat artikel penelitian
mengenai Pengaruh Pemberian Parecoxib dan Preventif multimodal analgesiaTerhadap
Kadar Il-6 dan Intensitas Nyeri Pascabedah , Efek Dexmedetomidine 0,2 ug/kgbb
Intravena terhadap Insiden Delirium saat Pulih Sadar dari Anestesi Umum pada Pasien
Pediatrik, Pengaruh pelarut HES 6% (200) pada Base Excess dan Strong Ion Difference
Pasien Seksio Sesaria, Pengaruh Klonidin terhadap Interval Q-Tc dan Skor Rate
Pressure Product pada Laringoskopi Intubasi, Pengaruh Induksi Propofol dan Ketamin
terhadap Kadar Procalcitonin Plasma.

Laporan Kasus pada nomor ini mengulas Anestesi Pada Total Anomalous Pulmonary
Venous Drainage, dan Penggunaan Opioid sebagai Balans Anestesi pada Craniotomi
Emergensi dengan Meningioma

Untuk menambah wawasan, nomor ini menyajikan Tinjauan pustaka mengenai

Pengawasan Curah Jantung.

Semoga bermanfaat

Salam,

dr. Uripno Budiono, SpAn

Ucapan Terima Kasih:

Kepada Mitra Bestari

Jurnal Anestesiologi Indonesia Vol. V No. 2 Tahun 2013:

Prof. dr.Soenarjo, SpAn, KMN, KAKV (Semarang)

Prof. dr.Marwoto, SpAn, KIC, KAO (Semarang)
Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, SpAn, KNA (Semarang)
Dr. dr. Hari Bagianto, SpAn, KIC, KAO (Malang)
Prof. Dr.dr. Made Wiryana, SpAn, KIC, KNA (Bali)
Dr. dr. Ike Sri Redjeki, SpAn. KIC, KMN (Bandung)
Dr. dr. Sudadi SpAn, KNA (Yogyakarta)
DAFTAR ISI
PENELITIAN Hal
Heriady Haeruddin, Muhammad Ramli Ahmad 61
Pengaruh Pemberian Parecoxib Terhadap Kadar Il-6 dan Intensitas Nyeri
Pascabedah Laparotomi Ginekologi
Effect Of Parecoxib to Interleukin-6 (Il-6) Serum Concentration and Post Operative Pain
Intensity Post Gyneacologic Laparotomy
Cahya Hendrawan, Syafri Kamsul Arif 71
Efek Dexmedetomidine 0,2 ug/kgbb Intravena terhadap Insiden Delirium saat Pulih
Sadar dari Anestesi Umum pada Pasien Pediatrik
The Effect of Dexmedetomidine 0,2 ug/kgBB Intravenous to Incidence of Awakening

Djatun Hasyim, Ratno Samodro, Himawan Sasongko, Ery Leksana 83

Perbedaan Pengaruh HES 6% (200) Dalam NaCl 0,9% dan Dalam Larutan
Berimbang pada Base Excess dan Strong Ion Difference Pasien Seksio Sesaria
dengan Anestesi Spinal
Effect of HES 6% difference (200) in 0.9% NaCl solution and in balanced at Base Excess
and Strong Ion Difference cesarean section patients with Spinal Anesthesia
Fajrian Noor, Soni Hidayat, Witjaksono, Uripno Budiono 92
Pengaruh Premedikasi Klonidin terhadap Interval Q-Tc dan Skor Rate Pressure
Product pada Laringoskopi Intubasi
Effect of Clonidine Premedication on Q-Tc Interval and Score Rate Pressure Product at
Laryngoscopy Intubation
Aunun Rofiq, Johan Arifin, Witjaksono 101

Pengaruh Induksi Propofol dan Ketamin terhadap Kadar Procalcitonin Plasma

The Effect of Propofol and Ketamine Induction on Plasma Procalcitonin Level

Muhammad Hisyam, Muhammad Ramli, Burhanuddin Bahar 107

Pengaruh Preventif Multimodal Analgesia Terhadap Dinamika Kadar Il - 1,
Intensitas Nyeri Pada Pascabedah Laparotomi Ginekologi
The Effect Of Preventive Multimodal Analgesia On Il-1 Level And Pain Intensity In Post
Gynecologic Laparotomy
LAPORAN KASUS Hal
Bagus Damar Ririh Wiyatmoko, Chairil Gani Koto 116
Penatalaksanaan Anestesi Pada Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage
Anesthetic Management in Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage
Yutu Solihat
Penggunaan Opioid sebagai Balans Anestesi pada Craniotomi Emergensi dengan 124
Meningioma
Opioid In Balanced Anesthesia for Emergency Craniotomy with Meningioma
TINJAUAN PUSTAKA Hal
Mochamat Helmi 132
Pengawasan Curah Jantung
Cardiac output monitoring
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

PENELITIAN
Pengaruh Pemberian Parecoxib Terhadap Kadar Il-6 dan Intensitas Nyeri
Pascabedah Laparotomi Ginekologi
Effect Of Parecoxib to Interleukin-6 (Il-6) Serum Concentration and Post
Operative Pain Intensity Post Gyneacologic Laparotomy
Heriady Haeruddin*, Muhammad Ramli Ahmad*
*Bagian ilmu anestesi, perawatan intensif dan manajemen nyeri FK Unhas, Makassar

ABSTRACT

Background: Post operative pain still an issue in the post operative management.
Approximately 80% patients undergo surgery has had acute post operative pain which
hipothetically mediated by interleukin 6 (IL-6): a proinflamation cytokine that has
important role in pain physiology.
Purpose: The aim of this research is to measure Interleukin 6 (IL-6) concentration and
post operative pain intensity in the use of combination Parecoxib 40 mg intravenous
with epidural analgesic bupivakain and fentanyl for patients undergo gyneacology
laparotomy.
Methods: This is an experimental research using double blind random technique.
Total sample 50, which divided into 2 groups consist of 25 subjects each which had
done gyneacologic laparotomy. One group had Parecoxib 40 mg before surgery and
12 hours after surgery, while the control group had placebo. Both of groups had
epidural analgesic using bupivacain 0,5% and fentanyl, and post operative analgesic
continuous with bupivacain 0,125% and fentanyl 2 ug/ml 5 ml/hour. The pain
asessment using NRS chart at 2, 12, and 24 hours post operative.
Result: IL-6 serum on both groups had elevation with the peak level on 24 hours post
operative. No significant difference in IL-6 serum elevation (p>0,05). No difference
also in assessment post operative pain scale using NRS chart in both groups.
Conclusion: Analgesic combination between Parecoxib 40 mg IV with epidural
analgesic bupivacain 0,125% cant lower IL-6 patient serum who undergo
gynecologic laparotomy.
Keyword: IL-6, Parecoxib, gynecologic Laparotomy, epidural analgesic

ABSTRAK

Latar Belakang: Nyeri pascabedah masih merupakan masalah dalam periode

pascabedah. Sekitar 80% pasien yang menjalani pembedahan mengalami nyeri akut
pascabedah. Interleukin-6 (IL-6) merupakan sitokin proinflamasi yang berperan
penting dalam fisiologi nyeri.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan mengukur kadar IL-6 dan intensitas nyeri
pascabedah pada penggunaan kombinasi Parecoxib 40 mg intravena dengan
analgesia epidural bupivacain dan fentanyl pada pasien yang menjalani laparotomi
ginekologi.
Metode: Dilakukan penelitian eksperimental secara acak pada 50 pasien yang dibagi

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 61

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

menjadi dua kelompok, masing-masing 25 subyek yang menjalani bedah laparotomi

ginekologi. Sebelum dan 12 jam setelah pembedahan Kelompok Parecoxib
mendapatkan Parecoxib 40 mg sedangkan Kelompok Kontrol mendapatkan plasebo.
Pada kedua kelompok mendapatkan anestesi selama pembedahan dengan anestesi
epidural bupivacain 0,5% dan fentanyl dilanjutkan analgesia epidural pascabedah
kontinu dengan bupivacain 0,125% dan fentanyl 2 ug/ml 5 ml/jam. Penilaian nyeri
dengan NRS diam bergerak dan dilakukan pada 2 jam, 12 jam, dan 24 jam
pascabedah.
Hasil: Pada IL-6 serum pada kedua kelompok mengalami peningkatan dengan kadar
puncak pada pengukuran 24 jam pascabedah. Tidak ada perbedaan peningkatan
kadar IL-6 antara kedua kelompok (p>0,05). Demikian pula pada penilaian skala
nyeri dengan NRS diam dan bergerak, tidak ditemukan perbedaan antara kedua
kelompok.
Kesimpulan: Kombinasi analgesia parecoxib 40 mg iv dengan analgesia epidural
bupivacain 0,125% tidak dapat menurunkan kadar IL-6 serum pada pasien yang
menjalani laparotomi ginekologi.
Kata Kunci: IL-6, Parecoxib, laparotomi ginekologi, analgesia epidural

PENDAHULUAN

Beberapa dekade terakhir ini, dalam fisiologi nyeri. Respon inflamasi

perkembangan pemahaman fungsi sistem
saraf pusat (SSP) dan mekanisme nyeri
semakin maju, namun demikian
perkembangan pada pengelolaan nyeri
pascabedah belum optimal. Diperkirakan
nyeri tidak ditangani secara adekuat pada
setengah dari semua prosedur
pembedahan. Sekitar 80% pasien yang
menjalani pembedahan mengalami nyeri
akut pascabedah.1
Pembedahan histerektomi merupakan
salah satu jenis pembedahan ginekologi
yang paling banyak dilakukan. Nyeri
kronik pasca histerektomi merupakan
masalah klinis yang besar, 5-30% persen
pasien yang menjalani histerektomi
masih merasakan nyeri setelah 1 tahun
pascabedah.2
Interleukin-6 (IL-6) merupakan sitokin
proinflamasi yang berperan penting
terhadap trauma pascabedah dapat
menginduksi respon stres neuroendokrin,
yang pertama pada jaringan inflamasi
perifer. Jalur yang kedua adalah sinyal
humoral yang berasal dari jaringan
inflamasi perifer menyebabkan produksi
sitokin seperti Interleukin-1 (IL-), IL-
2, IL-6, dan tumor necrosing factor
(TNF) yang akan menginduksi
penyebaran dan peningkatan
siklooksigenase (COX)-2 dan sintesis
prostaglandin yang berada di SSP. Hal
ini tidak dapat dihambat dengan efektif
oleh anestesi regional, namun pemberian
COX-2 inhibitor yang bekerja sentral
akan menekan produksi ini.
Parecoxib dosis berulang dapat
menurunkan nyeri bahu pasca
laparaskopi ginekologik sedangkan
parecoxib dosis tunggal tidak dapat
menurunkan angka kejadian nyeri bahu.3

62 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Injeksi parecoxib sama efektifnya
dengan ketorolak dalam menurunkan
nyeri pascabedah pada operasi
laparatomi ginekologi. Penggunaan
parecoxib 40 mg iv pada histerektomi
total abdominal direkomendasikan
sebagai sparing morfin.4 Analgesia
epidural preemptif tidak dapat menekan
sensitisasi sentral melalui jalur
5
humoral.
Penelitian ini bertujuan mengukur kadar
IL-6 dan intensitas nyeri pascabedah
pada penggunaan kombinasi Parecoxib
40 mg intravena dengan analgesia
epidural Bupivacain 0,125% dan
fentanyl pada pasien yang menjalani
laparotomi ginekologi.
METODE
Penelitian ini merupakan uji klinis acak
tersamar ganda, melibatkan 50 pasien
yang menjalani laparotomi ginekologi.
Kriteria inklusi yaitu pasien ASA I dan
II, usia 18-55 tahun, tinggi badan diatas
150 cm, BMI 18,5-25 kg cm -2, akan
menjalani pembedahan elektif
laparotomi ginekologi, tidak menderita
nyeri akut maupun kronik dan setuju
ikut serta dalam penelitian. Penelitian
dilakukan pada Desember 2012 - April
2012.
Sampel penelitian yang dibagi dalam
dua kelompok (n=25) secara random.
Malam sebelum operasi Kedua
Kelompok diberikan premedikasi
Alprazolam 0,5 mg per oral. Kelompok
Parecoxib mendapatkan injeksi
Parecoxib 40 mg intravena, sedangkan
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
Kelompok Kontrol mendapatkan
plasebo di kamar operasi. Kemudian
dilakukan pemasangan kateter epidural
di interspace T12-L1. Setelah test dose
epidural dengan 3 ml lidokain 20 mg ml-
1
dengan epinefrin 5 ug ml-1 , diberikan
bupivacain 0,5% dengan ajuvan fentanyl
2 ug ml-1 melalui kateter epidural
dengan volume 1-2 ml per dermatom
yang akan diblok. Analgesia epidural
pascabedah dijalankan secara kontinu
dengan kecepatan 5 ml jam-1 bupivacain
0,125% dan fentanyl 2 ug ml-1.
Pengukuran NRS dilakukan pada 2 jam,
12 jam dan 24 jam pascabedah. Dua
belas jam pasca injeksi Parecoxib awal,
Parecoxib 40 mg dan plasebo diberikan
masing-masing pada Kelompok
Parecoxib dan Kontrol.
Sampel darah diambil sebelum
pembedahan yaitu sebelum pemberian
Parecoxib dan Plasebo pada masing-
masing Kelompok, dan pada 2 jam
pasca bedah dan 24 jam pascabedah
untuk mengukur kadar IL-6. Pengukuran
kadar IL-6 menggunakan serum dengan
Human IL-6 Immunoassay Quantikine
HS (R & D System) dengan metode
Enzym Linked Immunosorbent Assay
dan pembacaan melalui alat ELISA
Reader Organon 680 (Biorad) dengan
panjang gelombang 640 atau 690 nm.
Data yang diperoleh diolah dan
ditampilkan. Analisis statistik
menggunakan piranti statistik elektronik
yang sesuai. Data diuji dengan tingkat
kepercayaan 95% dengan kemaknaan
p<0,05.
63
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 1. Karakteristik sampel

Variabel Kelompok Parecoxib Kelompok Kontrol p

Penelitian (n=25) (n=25)

Min-Maks(Med) MeanSD Min-Maks(Med) MeanSD

Umur 35-54(43,0)) 44,25,2 36-54(44,0) 44,85,6 0,733
IMT 20-23(22,0) 21,70,9 20-23(21,0) 21,40,9 0,184
Durasi 60-130(100,0) 101,615,5 60-130(110,0) 106,618,4 0,251
Kebutuhan 80-135(120,0) 116,219,7 90-135(120,0) 117,817,2 0,846
Anestesi Lokal

*Uji Mann Whitney-U, bermakna jika p <0,05.

Tabel 2. Sebaran Diagnosis dan Tindakan Menurut Kelompok

Kelompok p
Diagnosis Parecoxib Kontrol
n=25 n=25
f (%) f (%)
Tumor Ovarium 8 (32,0%) 11(44,0%) 0,382
Tumor Uterus 17 (68,0%) 14 (56,0%)
Tindakan
Histerektomi 20(80,0%) 21(84,0%) 0,382
Miomektomi 3 (12,0%) 3(12,0%)
Salfingooforektomi 2 (8,0%) 1 (4,0%)

*Uji Chi-Square bermakna bila p<0,05

64 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
HASIL
Karakteristik sampel ditampilkan pada
tabel 1 dan 2. Hasil uji homogenitas
tidak didapatkan adanya perbedaan
bermakna antara kedua Kelompok
sehingga dikatakan keduanya adalah
homogen.
Kadar IL-6
Untuk mengamati perbandingan kadar
Il-6 sebagai respon inflamasi, dilakukan
pengukuran kadar IL-6 secara serial
yaitu pada saat prabedah, 2 jam, dan 24
jam pascabedah. Hasil analisis dari
pengukuran pada kedua kelompok
dapat dilihat pada tabel 3 dan grafik 1.
Berdasarkan Tabel 3 dan Grafik 1
tampak bahwa tidak ada perbedaan
signifikan kadar IL-6 antara kedua
kelompok. Kedua kelompok
menunjukkan adanya peningkatan kadar
IL-6 pada 2 jam dan 24 jam
pascabedah, dengan puncak kadar IL-6
terjadi pada 24 jam pascabedah.
Tabel 4 menunjukkan bahwa pada
kelompok Parecoxib terdapat
perbedaan signifikan dengan rerata
kadar IL-6 antara waktu pengukuran 2
Jam dengan waktu awal dari 7,78
dengan simpang baku 7,25 menjadi
14,78 dengan simpang baku 5,89 pada 2
jam pascabedah (p<0,01). Kadar IL-6 4
Jam meningkat 90% dari nilai awal.
Terdapat perbedaan signifikan rerata
kadar IL-6 antara waktu pengukuran 24
Jam dengan waktu Awal (p<0,001).
Kadar IL-6 24 Jam meningkat dari
rerata 7,78 menjadi 16,53 (peningkatan
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
112,5%).
Pada Kelompok Kontrol didapatkan
perbedaan signifikan rerata kadar IL-6
antara waktu pengukuran 2 jam
pascabedah dengan waktu awal
(p<0,001). Kadar IL-6 4 jam meningkat
dari 5,02 dengan simpang baku 4,69
menjadi 14,17 dengan simpang baku
6,31, (peningkatan 182,3%). Terdapat
pula perbedaan signifikan rerata kadar
IL-6 antara waktu pengukuran 24 jam
dengan waktu awal (p<0,001).
Kadar IL-6 24 jam meningkat dari 5,02
menjadi 14,61 (peningkatan 191,0%).
Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri diamati dengan
menggunakan NRS saat istirahat dan
bergerak pada 2 jam, 12 jam, dan 24 jam
pascabedah, selama rentang waktu 24
jam pascabedah apabila NRS>4 akan
diberikan analgetik tambahan.
Tabel 7. menujukkan tidak ada
perbedaan signifikan antara kedua
Kelompok dalam hal penggunaan
anestetik lokal pascabedah dalam 24 jam
pengamatan.
Tabel 8. menunjukkan perbandingan
proporsi dalam mendapatkan rescue
analgetik antara 2 kelompok tidak
bermakna secara statistik.
PEMBAHASAN
Pada penelitian ini didapatkan bahwa
kadar IL-6 awal tidak berbeda
bermakna. Ini Disebabkan karena selain
berhubungan dengan inflamasi akibat
trauma atau pembedahan, beberapa
65
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 3. Perbandingan Kadar IL-6 Awal menurut Kelompok

Kelompok
N MeanSD Min-Mak(Med) P
Kadar IL-6 Awal Parecoxib 25 7,787,25 1,25-19,79 0,282
(3,21)
Kontrol 25 5,024,69 0,84-17,81
(2,87)
Kadar IL-6 2 Jam Parecoxib 25 14,785,89 1,68-20,08 (17,21) 0,764
Pascabedah
Kontrol 25 14,176,31 1,24-20,06 (16,41)

Kadar IL-6 24 Jam Parecoxib 25 16,534,24 6,25-20,48 (18,15) 0,421

Kontrol 25 14,616,21 1,41-17,54 (17,54)

* Uji Mann Whitney-U, bermakna bila p<0,05

Grafik 1. Dinamika kadar IL-6 serum

66 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 4. Perbandingan Kadar IL-6 Awal dengan 4 dan 24 Jam menurut Kelompok

Kelompok n MeanSD Min-Mak (Med) p

Parecoxib Kadar IL-6 Awal 25 7,787,25 1,25-19,79(3,21) 0,002
Kadar IL-6 2 Jam 25 14,785,89 1,68-20,48(17,21)
Pascabedah
Kadar IL-6 Awal 25 7,787,25 1,25-19,79(3,21) 0,000
Kadar IL-6 24 Jam 25 16,534,24 6,25-20,48(18,15)
Kontrol Kadar IL-6 Awal 25 5,024,69 0,84-17,81(2,87) 0,000
Kadar IL-6 2 Jam 25 14,176,31 1,24-20,06(16,41)
Pascabedah
Kadar IL-6 Awal 25 5,024,69 0,84-17,81(2,87) 0,000
Kadar IL-6 24 Jam 25 14,616,21 1,41-20,50(17,54)

*Uji Wilcoxon Signed Rank, bermakna bila p<0,05

Tabel 5 Perbandingan NRS Istirahat pada 2 jam pascabedah, 12 jam pascabedah,

dan 24 jam pascabedah

Kelompok N MeanSD Min-Mak(Med) p

NRSI 2 Jam Pascabedah Parecoxib 25 0,00,0 0-0(0,0) 1,000
Kontrol 25 0,00,0
NRSI 12 Jam Parecoxib 25 2,00,3 0-0(0,0) 1,000
Pascabedah
Kontrol 25 2,00,0
NRSI 24 Jam Parecoxib 25 1,90,3 1-3(2,0) 1,000
Pascabedah
Kontrol 25 1,90,3 2-2(2,0)

*uji Mann-Whitney-U, bermakna bila p<0,05

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 67

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 6.Perbandingan NRS Bergerak pada 2 jam pascabedah, 12 jam Pascabedah,

dan 24 jam pascabedah
Kelompok N MeanSD Min-Mak(Med) p

NRSB 2 Jam Parecoxib 25 0,00,0 0-0(0,0) 1,000

Pascabedah
Kontrol 25 0,00,0 0-0(0,0)
NRSB 12 Jam Parecoxib 25 2,90,4 1-3(3.0) 0,967
Pascabedah
Kontrol 25 2,90,3 2-3(3,0)
NRSB 24 Jam Parecoxib 25 2,10,4 1-3(2,0) 0,106
Pascabedah
Kontrol 25 1,90,3 1-2( 2,0)

*uji Mann-Whitney-U, bermakna bila p<0,05

Tabel 7. Perbandingan Kebutuhan Anestetik Lokal Pascabedah

Variabel Kelompok Parecoxib Kelompok Kontrol p
Penelitian (n=25) (n=25)

Min-Max(Med) MeanSD Min-Max(Med) MeanSD

Kebutuhan 120-145 (130,0) 132,088,04 100-145(130,0) 128,5611,12 0,846*
Analgetik

*uji Mann-Whitney-U, bermakna bila p<0,05

Tabel 8. Proporsi Mendapatkan Analgetik Rescue Antara Dua Kelompok

Kelompok Parecoxib(n=25) Kelompok Kontrol(n=25)

P
Dapat Rescue Tidak Dapat Dapat Rescue Tidak Dapat
N % n % N % n %
2 8 23 82 7 28 18 72 0,068*

*uji Mann Whitney U Test, p<0,05 dinyatakan signifikan.

68 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
peneliti mengaitkan kenaikan kadar IL-
6 dengan tumor yaitu tumor ovarium6
dan tumor payudara.7 Penelitian-
penelitian sebelumnya menunjukkan
bahwa setelah terjadi trauma,
konsentrasi IL-6 dapat dideteksi dalam
60 menit dengan puncak 4-6 jam.
Setelah 24-48 jam pascatrauma, kadar
IL-6 berangsur-angsur menurun namun
masih dapat terdeteksi hingga 10 hari
pascatrauma.8,9
Kadar IL-6 pada penelitian ini
menunjukkan peningkatan pada
pengukuran 2 jam dan 24 jam
pascabedah. Uji statistik menunjukkan
bahwa antara kedua kelompok tersebut
tidak bermakna. Pola peningkatan IL-6
sejalan dengan Beilin et al.10 pada
pasien yang menjalani bedah abdomen
bawah dengan menggunakan teknik
analgesia epidural preemtif yang
dilanjutkan dengan PCEA (Patient
Controlled Epidural Analgesia)
mendapatkan kenaikan kadar IL-6 tetap
terjadi namun lebih rendah jika
dibandingkan dengan kelompok PCA
dengan morfin dan kelompok yang
mendapatkan rejimen opiat intermiten.
Penelitian sebelumnya oleh Xu et al.
mendapatkan bahwa pemberian
Parecoxib dapat menurunkan kadar IL-
6 pada 2 jam pasca bedah oftalmologi
dengan anestesi umum. Hal ini dapat
dijelaskan bahwa luas kerusakan
jaringan dan terlibatnya nyeri somatik
dan viseral pada penelitian ini berbeda
dengan penelitian oleh Xu et al. Aida et
al. Mendapatkan bahwa analgesia
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
preemtif terbukti efektif pada
pembedahan yang hanya melibatkan
nyeri somatik, namun tidak efektif pada
pembedahan yang melibatkan nyeri
viseral. Organ viseral dipersarafi oleh
saraf yang lebih kompleks dan memiliki
keunikan tersendiri.11,12,13
SIMPULAN
Kombinasi Parecoxib 40 mg IV dan
analgesia epidural bupivacain dengan
fentanyl tidak dapat menurunkan kadar
IL-6 serum tetapi dapat menurunkan
intensitas nyeri pascabedah laparotomi
ginekologi. Perlu adanya penelitian
lanjutan dengan menggunakan
kombinasi tersebut dengan
membandingkan kadar IL-6 di cairan
serebrospinalis, dan diperlukan
penelitian dengan menggunakan obat
analgetik lain yang dikombinasikan
dengan analgesia epidural.
DAFTAR PUSTAKA
1. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ.
Postoperatif pain experience: result from a
national survey suggest postoperatif
continues to be undermanage. Anesth Analg
2003;97: 534-40.
2. Brandsborg B, Dueholm M, Jensen TS.
Nikolajsen L. Mechanosensitivity before and
after hysterecyomy: a prospective study on
the prediction of acute and chronic
postoperative pain. BJA 2011;9:1-8.
3. Zhang H, Shu H,Yang L, Cao M, Zhang J,
Liu K,et al. Multiple, but not single, dose of
parecoxib reduces shoulder pain after
gynelcoloic laparascopy. Int J Med Sci
2012;9(9):757-65Samad TA, Sapirstein AA,
Woolf CJ. Prostanoid and pain : unraveling
mechanism and revealing therapetic targets.
Trens Mol Med 2012;8:390-96.
69
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
4. Ng A, Smith G, Davidson AC. Analgesic
effects of parecoxib following total
abdominal hysterectomi.Br J Anaesth
2003;90(6):746-9.
5. Ahmad MR. Peran analgesia epidural
preemtif terhadap intensitas nyeri, respon
hemodinamik serta dinamika kadar sitokin
proinflamasi dan antiinflamasi pada pasca
bedah ekstremitas bawah. Disertasi
Doktoral, Universitas Hasanuddin.
Makassar. 2012
6. Coward J, Kulbe H, Chakravarty P,Leader
D, Vassileva V, Leinster A, et al. Interleukin
6 as a therapeutic target in human ovarian
cancer. Clin Cancer Res 2011;17(18):6083-
96.
7. Ravishankaran P, Karunamthi. Clinical
significance of perioperartive serum IL-6
and CRP level in breast cancer
patient.World J Surg Onc 2011;9:18.
8. Jun-hua Z. Yu-guang H. Immune system: a
new look at pain. Chin Med J 2006;119:930-
38.
70
9. Desborough.The stress response to trauma
and surgery. Br J Anaesth 2000;85:109-17.
10. Beilin B, Bessler H, Mayburd E, Smirnov G,
Dekel A, Yerdeni I, Shavit Y. Effect of
preemtive analgesia on pain and cytokine
production in postoperative period. Anesth
Analg 2003;98:151-55.
11. Xu LL, Shen JJ, Zhou HY. Effects of
parecoxib sodium preemtive analgesia on
perioperative cytokine responses and stress
responses in patients undergoing
opthalmology surgery. Chin J Med Gen
2010;90:1893-96.
12. Aida S, Baba H, Yamakura T, Taga K,
Fukuda S , Shimoji K. The effectiveness of
preemtive analgesia variies according to the
type of surgery: a randomized, double-blind
study. Anesth Analg 1999;89:711-16.
13. Gilliland HE,Armstrong MA, Carabine U,Mc
Murray TJ. The choice of anesthetic
maintenance technique influences the
antiinflammatory cytokine response to
abdominal surgery. Anesth Analg
1997;85:1394-8.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

PENELITIAN
Efek Dexmedetomidine 0,2 ug/kgbb Intravena terhadap Insiden Delirium
saat Pulih Sadar dari Anestesi Umum pada Pasien Pediatrik

The Effect of Dexmedetomidine 0,2 ug/kgBB Intravenous to Incidence

of Awakening Delirium from General Anesthesia in Pediatric Patients

Cahya Hendrawan*, Syafri Kamsul Arif*

*Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,

ABSTRACT
Background : Dexmedetomidine gives sedation effect, analgesic and anxiolitik after
intravenous administration. Isoflurane and Sevoflurane associated with delirium effect
when awakening from general anesthesia. This research using placebo as control, we
evaluate delirium effect from single dose dexmedetomidine when awakening from
general anesthesia with Isoflurane as inhalation agent in pediatric patients whom
undergo elective operation.
Method: This is a double blind research. There are 46 children (age 3-10 years old)
selected randomly had dexmedetomidin 0,2 ug/kg weight or placebo before the surgery
ended. One hour after surgery, we evaluate delirium score. We noted ekstubation time,
awakening, and side effect from dexmedetomidin. We also asessed post operative pain
using objective pain scale (OPS).
Result: The delirium effect when awakening from general anesthesia in the group
given dexmedetomidine are better than the placebo group (P<0,05). Post operative
pain are similar in both groups. Ekstubation time and awakening time in
Dexmedetomidin group are longer than placebo group, but not qualified statistically.
No side effect (hypotension and bradicardia) in both groups.
Conclusion: We conclude that dexmedetomidine 0,2 ug/kgBB intravenous proven to
minimize delirium incidens when awakening from general anesthesia with isoflurane
with childen undergo elective surgery.
Keyword: dexmedetomidine, delirium, isofluran, anesthesia

ABSTRAK
Latar Belakang: Dexmedetomidine memberikan efek sedasi, analgesia, dan anxiolitik
setelah pemberian intravena. Isofluran dan sevofluran dihubungkan dengan angka
kejadian delirium saat pulih sadar dari anestesi umum pada pasien pediatrik. Pada
penelitian dengan menggunakan placebo sebagai kontrol, kami mengevaluasi efek dari
dosis tunggal dexmedetomidine pada delirium saat pulih sadar dari anestesi umum

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 71

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

pada pasien pediatrik yang menjalani pembedahan elektif menggunakan anestesi

umum dengan isofluran.
Metode: Pada penelitian acak tersamar ganda ini , 46 anak (usia 3-10 tahun) dipilih
secara acak mendapatkan dexmedetomidin 0,2ug/kgBB atau placebo pada akhir
pembedahan. Semua pasien mendapatkan obat anestesi yang standar. Setelah
pembedahan, nilai delirium saat pulih sadar dari anestesi umum diukur sampai 1 jam
pascabedah. Waktu ekstubasi, waktu pulih sadar, dan efek samping dari
dexmedetomidine dicatat. Setelah pembedahan nyeri pasien diukur dengan
menggunakan objective pain scale (OPS) .
Hasil: Nilai delirium saat pulih sadar dari anestesi umum pada kelompok
dexmedetomidine lebih baik daripada kelompok placebo (P<0,05). Nilai nyeri sama
pada kedua kelompok (P>0,05). Waktu ekstubasi dan waktu pulih sadar lebih panjang
pada kelompok dexmedetomidin tetapi tidak bermakna secara statistik (P>0,05). Tidak
ada efek samping (hipotensi dan bradikardi) pada kedua kelompok.
Kesimpulan: Kami menyimpulkan bahwa Dexmedetomidine 0,2ug/kgBB intravena
dapat mengurangi insiden delirium saat pulih sadar dari anestesi umum dengan
isofluran pada anak yang menjalani pembedahan elektif.
Kata kunci: dexmedetomidine, delirium, isofluran, anesthesia

PENDAHULUAN menjalani prosedur pembedahan dengan

Kejadian delirium saat pulih sadar pada
anak merupakan suatu fenomena bersifat
akut yang dapat berhenti sendiri (5-15
menit) namun dapat bertambah parah
apabila tidak ditangani dengan segera
dan dapat mengakibatkan trauma yang
berarti pada anak.1,2
Dexmedetomidine merupakan alpha2
reseptor agonis telah banyak dikaitkan
dapat menurunkan emergence delirium
dengan pemberian dosis tunggal
intravena.3
Penelitian ini dilakukan untuk
membuktikan hipotesis bahwa
pemberian dexmedetomidine 0,2 ug/
kgBB intravena dosis tunggal sebelum
ekstubasi dapat menurunkan insiden
delirium saat pulih sadar dari anestesi
umum pada pasien pediatrik yang
anestesi umum dengan gas inhalasi
isofluran.
Metode
Jenis penelitian ini merupakan penelitian
acak tersamar ganda. Pada penelitian ini
melibatkan 46 pasien anak. Kriteria
inklusi meliputi: pasien status fisik ASA
I-II, usia 3-10 tahun, akan menjalani
pembedahan elektif dengan tehnik
anestesi umum, setuju ikut serta dalam
penelitian, belum pernah menjalani
proses pembedahan sebelumnya, dan ada
persetujuan dari dokter primer yang
merawatnya. Kriteria ekslusi meliputi
riwayat alergi terhadap obat yang
digunakan, menderita retardasi mental,
menderita gangguan pertumbuhan,
menderita penyakit neurologis dan atau

72 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
psikiatrik, adanya gangguan hati dan
ginjal.
Ruang lingkup keilmuan: Anestesiologi
dan Terapi Intensif Rumah Sakit
Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Ruang lingkup waktu pada bulan
Januari sampai Februari 2013. Populasi
terjangkau semua pasien yang berumur
antara 3-10 tahun di Rumah Sakit
Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Pasien dibawa ke kamar operasi dan
diinduksi dengan sevofluran, jalur
intravena dipasang, pasien diberikan
premedikasi dengan Sulfat atropin (SA)
0,1% sebanyak 0,01 mg/kgBB
intravena, fentanyl 1 g/kgBB kemudian
jalan napas diamankan dengan intubasi
endotrakeal dengan atrakurium 0,5 mg/
kgBB intravena sebagai pelumpuh otot.
Pemeliharaan anestesi dengan isofluran
1-1,5 vol% dan fentanyl 0,5 ug/kgBB/30
menit, dan diberikan paracetamol 10
mg/kgBB intravena. Pada saat operasi
selesai, kelompok perlakuan diberikan
dexmedetomidine 0,2 ug/kgBB
intravena dosis tunggal yang dilarutkan
dengan NaCl 0,9% menjadi 5 cc dan
diberikan dalam waktu 5 menit dan
kelompok kontrol diberikan Nacl 0,9 %
(placebo) intravena dengan volume yang
sama dan diberikan dalam waktu 5
menit, pasien diekstubasi dan ditransfer
ke Post Anesthesia Care Unit (PACU).
Di PACU dilakukan pencatatan denyut
jantung, Mean arterial presure (MAP),
SpO2, dan skor delirium saat pasien
pulih sadar post operasi (PO).
Pencatatan secara serial yaitu: P5 (PO +
5 menit), P10 (P0+10 menit), P15 (PO +
15 menit) kemudian tiap 15 menit
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
sampai 1 jam.
Skor delirium pada saat pulih sadar
dinilai dengan menggunakan skor yang
diperkenalkan oleh Watcha dkk. Dan
skor nyeri obyektif diukur berdasarkan
Hanallah dkk untuk menilai nyeri. 4
Anak dengan skor 3 atau 4 dinyatakan
mempunyai episode delirium pada saat
pulih sadar dari anestesi umum. Untuk
skor nyeri obyektif, setiap skor dari
masing-masing item kemudian
dijumlahkan untuk memperoleh nilai
total dari OPS (Objectif pain score).
Skor OPS < 6 memberi kesan tidak
adanya nyeri dan tidak memerlukan
pemberian tambahan analgetik,
sementara skor 6 mengindikasikan
pasien dalam keadaan nyeri dan sangat
penting untuk memberikan analgetik
tambahan. Efek samping berupa
hipotensi dan bradikardi serta waktu
ekstubasi dan buka mata dicatat.
Data yang diperoleh diolah dan hasilnya
ditampilkan dalam bentuk narasi, tabel
atau grafik. Analisis statistik
menggunakan program SPSS 17 for
windows. Data diuji dengan uji T dan uji
Mann Whitney. Tingkat kepercayaan
95% dan dianggap bermakna bila p <
0,05.
HASIL
Semua pasien digolongkan dengan status
gizi : 1. Status gizi buruk dengan IMT
(indeks masa tubuh) < 70%, 2. Status
gizi kurang dengan IMT 70%-90%, 3.
Status gizi cukup dengan IMT 90%-
110%, 4. Overweight dengan IMT 110%
-120%, dan 5. Obesitas dengan IMT
>120%. Sementara untuk jenis
73
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
pembedahan digolongkan menjadi: 1.
Operasi THT, 2. Operasi mata, 3.
Operasi orthopedi, 4. Operasi Urologi,
dan 5. Operasi bedah umum
Semua pasien yang memenuhi kriteria
inklusi dilakukan prosedur pembedahan
dengan general anestesi dengan gas
anestesi isofluran. Tidak ada perbedaan
yang bermakna antara kedua kelompok
penelitian dilihat dari jenis karakteristik
sampel (Tabel. 3). Didapatkan waktu
ekstubasi dan buka mata lebih lama
pada kelompok Dexmedetomidine
(Tabel. 4) namun tidak bermakna secara
statistik (p >0,05). Kestabilan
hemodinamik pada kedua kelompok
perlakuan tetap terjaga dan tanda vital
tetap terpelihara antara 20% dari tanda
vital basal baik saat pemberian obat
maupun selama observasi di PACU.
Pada penelitian ini didapatkan pasien
yang mengalami episode delirium 1
orang pada Kelompok
Dexmedetomidine (D) (4,3%) dan 11
orang pada Kelompok Salin (S) (47%)
dan hanya 1 orang yang mendapatkan
resque midazolam pada Kelompok S
karena skor delirium 4. Dan didapatkan
perbedaan yang bermakna (P<0,05)
pada skor pulih sadar dari anestesi
umum (ED score) pada setiap waktu
observasi. Nilai skor OPS sama pada
kedua kelompok (p>0,05).
Untuk menilai nyeri pascabedah pada
sampel kelompok penelitian, peneliti
menggunakan skor yang diciptakan oleh
Hannalah dkk yang banyak digunakan
pada berbagai macam penelitian
termasuk juga pada penelitian yang
berhubungan dengan delirium. Pada
74
skor ini terdapat 5 kategori yaitu tekanan
darah, menangis, pergerakan, agitasi, dan
verbal akan nyeri. Dimana masing-
masing kategori mempunyai 3 skala
penilaian mulai dari 0 sampai 2. Masing
masing kategori dinilai dan dijumlahkan
untuk mendapatkan skor akhir dan dapat
diinterpretasi. Interpretasi dari skor ini
terdiri dar 2 parameter yaitu kurang dari
6 yang berarti pasien dinilai tidak nyeri
dan lebih atau sama dengan 6 dikatakan
nyeri dan dibutuhkan suatu analgetik
tambahan. Pada penelitian ini semua
sampel baik pada kelompok
Dexmedetomidine maupun pada
kelompok Saline mempunyai skor nyeri
obyektif < 6 dan tidak bermakna secara
statistik.5,6,7
PEMBAHASAN
Penelitian ini memperlihatkan bahwa
pemberian Dexmedetomidine 0,2 ug/
kgBB intravena dosis tunggal sebelum
ekstubasi mampu menurunkan insiden
dari delirium saat pulih sadar dari
anestesi umum pada pasien pediatrik
Delirium saat pulih sadar didefinisikan
sebagai suatu keadaan dimana terjadi
disosiasi dari kesadaran dimana anak
menjadi tidak bisa ditenangkan, cengeng,
tidak kooperatif, menangis.2,8
Banyak faktor yang diduga dapat
mempengaruhi timbulnya delirium saat
pulih sadar dari anestesi umum pada
pasien pediatrik antara lain kehadiran
orang tua pada saat pemulihan. Weldon
dkk memperlihatkan bahwa insiden
delirium pada saat pulih sadar dari
anestesi umum menurun dengan
kehadiran orang tua di PACU. Pada
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
penelitian ini kami tidak menghadirkan
orang tua pasien di PACU untuk
menyeragamkan perlakuan pada kedua
kelompok penelitian.5,9
Jenis operasi juga merupakan faktor
yang diduga dapat menjadi faktor risiko
munculnya delirium saat pulih sadar dari
anestesi umum pada pasien pediatrik.
Voepel lewis dkk (2003) melakukan
suatu penelitian prospektif yang
memperlihatkan bahwa operasi
otolaryngologic merupakan faktor risiko
independen terhadap kejadian delirium
saat pulih sadar dari anestesi umum.
Pada penelitian ini, peneliti tidak dapat
membuat sampel penelitian mempunyai
jenis operasi yang sama karena
kurangnya kasus operasi
otolaryngologic pada pasien pediatrik di
rumah sakit peneliti. Namun dari data
penelitian sebaran jenis operasi pada
kedua kelompok penelitian dapat
dikatakan sama dan tidak bermakna
secara statistik. 10
Nyeri juga dikatakan sebagai faktor
risiko munculnya delirium saat pulih
sadar dari anestesi umum. Beberapa
penelitian telah dilakukan untuk
mempelajari efek kausal dari nyeri dan
delirium saat pulih sadar dan untuk
menurunkan insiden dari delirium saat
pulih sadar dari anestesi umum dengan
jalan menangani nyeri dengan berbagai
modalitas yang berbeda seperti
pemberian NSAID dan paracetamol
seperti yang dilakukan oleh Gueller dkk.
Pada penelitian ini Gueller dkk
memberikan analgetik paracetamol.
Pada penelitian ini peneliti juga
memberikan paracetamol 10 mg/kgBB
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
intravena intraoperasi yang diharapkan
dapat menurunkan risiko faktor nyeri.
Selain paracetamol opioid intravena 0,5-
1 ug/kgBB tiap 30 menit intravena juga
diberikan untuk menghindari nyeri
intraoperatif. Dari penelitian ini faktor
nyeri dapat ditekan dimana skor nyeri
obyektif pada semua sampel penelitian <
6 dan tidak bermakna secara statistik.4
Pemeliharaan anestesi dengan agen
inhalasi isofluran dinyatakan mempunyai
pengaruh yang sama dalam
menimbulkan delirium pada saat pulih
sadar dari anestesi umum pada pasien
pediatrik dengan gas inhalasi sevofluran.
Dimana isofluran dapat meningkatkan
kadar norepinefrin dalam tubuh yang
merupakan salah satu pemicu terjadinya
delirium.11
Banyak instrumen atau alat bantu yang
digunakan untuk menilai delirium saat
pulih sadar dari anestesi umum pada
pasien pediatrik antara lain Pediatric
anesthesia emergence delirium scale
(PAEDS), skor menurut Watcha dkk,
dan skor menurut Cravero dkk. Samira
dkk (2010) yang meneliti tentang
perbandingan skala delirium pada saat
pulih sadar dari anestesi umum dengan
menggunakan 3 skala yang berbeda yaitu
skala PAEDS, skala menurut Watcha,
dan skala menurut Cravero, mereka
menyimpulkan bahwa ketiga skala yang
digunakan masing-masing mempunyai
korelasi yang saling berhubungan dan
mempunyai keterbatasan masing-masing
dalam menilai delirium saat pulih sadar
dari anestesi umum. Namun skala
menurut Watcha dkk merupakan skala
yang paling sederhana yang dapat
75
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
digunakan dalam praktik klinis dan
mempunyai sensitivitas dan spesivitas
yang lebih tinggi dibandingkan dengan
skala yang lain. Oleh karena inilah
peneliti memilih skala menurut Watcha
karena dianggap paling sederhana dan
mudah diterapkan di rumah sakit kami.
12
Dexmedetomidine, seperti halnya 2-
adrenoreseptor agonis yang lain
mempunyai efek sedasi, anxiolitik, dan
analgetik. Efek sedasi didapatkan oleh
2-adrenoreseptor agonis tidak
bergantung secara primer terhadap
aktivasi dari -aminobutyric acid
(GABA) reseptor, seperti yang
dihasilkan oleh sedatif lainnya seperti
benzodiazepines dan propofol. Tempat
aksi primer dari 2-adrenoreseptor
agonis ini adalah pada locus cereleous
bukan pada corteks cerebral. Hal inilah
yang menjadi alasan kenapa obat
golongan ini menghasilkan jenis sedasi
yang berbeda dibandingkan
benzodiazepines dan propofol.13
Dari hasil penelitian terhadap 2
kelompok sampel penelitian ditemukan
adanya perbedaan yang signifikan antara
Kelompok Perlakuan dan Kelompok
Plasebo (P<0,05). Hal ini membuktikan
bahwa Dexmedetomidine dosis 0,2 ug/
kgBB dapat menurunkan insiden dari
delirium saat pulih sadar dari anestesi
umum pada pasien pediatrik, hal ini
disebabkan karena Dexmedetomidine
mempunyai beberapa efek yaitu efek
terhadap aktivasi 2 adrenergik di
dorsal horn dan spinal cord yang dapat
menghambat pelepasan substansi P dan
akan mengurangi nyeri.
76
Dexmedetomidine juga mempunyai efek
sentral berupa aktivasi pusat vasomotor
medula yang akan menurunkan
katekolamin sehingga akan dapat
mencegah peningkatan katekolamin
akibat gas anestesi inhalasi pembedahan,
dan proses ekstubasi. Dexmedetomidine
mempunyai efek defosforilasi ion chanel
yang menurunkan aktivitas neuronal
yang akan menyebabkan sedasi dan
anxiolitik, juga dapat menstimulasi
parasimpatis dan inhibisi simpatis di
batang otak sehingga menyebabkan
sedasi dan anxiolitik. Efek dari
Dexmedetomidine inilah yang
merupakan salah satu penyebab waktu
ekstubasi dan waktu pulih sadar dari
anestesi umum pada Kelompok
Perlakuan menjadi lebih lama namun
tidak bermakna secara statistik yaitu
waktu ekstubasi (p 0,559) dan waktu
pulih sadar (p 0,062). Hal ini sesuai
dengan penelitian yang dilakukan oleh
Gueller dan kawan kawan (2005).
Namun berbeda dengan yang ditemukan
oleh Ibacache ME (2004) dimana dia
melakukan penelitian dengan
menggunakan Dexmedetomidine 0,3 ug/
kgBB dosis tunggal sesaat setelah
induksi dan tidak mendapatkan adanya
pemanjangan waktu ekstubasi maupun
pulih sadar. Hal ini kemungkinan
diisebabkan karena adanya perbedaan
waktu penyuntikan dexmedetomidine,
dimana peneliti menyuntikkan
Dexmedetomidine sebelum ekstubasi,
sementara Ibacache menyuntikkan
Dexmedetomidine sesaat setelah induksi
anestesi. 4,8,14
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 1. Skor emergence delirium menurut Watcha dkk

Skor Deskripsi
0 Anak tidur
1 Anak tenang
2 Anak menangis tapi masih dapat
ditenangkan
3 Anak menangis dan susah ditenangkan
4 Agitasi dan atau delirium

Tabel 2. Skor nyeri obyektif berdasarkan Hanallah dkk

Observasi Kriteria Poin

Tekanan darah 10% dari nilai basal 0
>20% dari nilai basal 1
>30% dari nilai basal 2
Menangis Tidak menangis 0
Menangis, namun berhenti dengan bujukan 1
Menangis, dan tidak berhenti dengan bujukan
2
Pergerakan Tidak ada 0
Gelisah 1
Tak terkendali 2
Agitasi Tidur atau tenang 0
Agitasi ringan 1
Histeria 2
Verbal akan nyeri Tidur atau tanpa keluhan nyeri 0
Mengeluh ada nyeri namun tidak bisa 1
menunjukkan
Mengeluh ada nyeri dan bisa menunjukkan
2

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 77

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 3. Karakteristik Sampel

Kelompok D Kelompok S
Parameter P
(n = 23) (n = 23)

Umur (tahun)1 7,17 2,146 7,17 2,289 1,000

Jenis kelamin (L/P)2 15 / 8 18 / 5 0,526

ASA PS (I/II)2 2 / 21 3 / 20 0,386

Status gizi (1/2/3/4/5)2 0 / 2 / 20 / 1 / 0 0 / 2 /20 / 1 / 0 1,000

Durasi operasi (menit)1 85,65 21,122 80,96 21,438 0,458

Jenis operasi (1/2/3/4/5)2 2/4/6/7/4 2/3/6/8/4 0,451

1
Uji t independent, 2uji mann whitney U
Keterangan: Kelompok D = Kelompok Dexmedetomidine, Kelompok S = Kelompok Saline

Gambar 1. Hubungan antara waktu pengamatan dengan jumlah pasien dengan

tingkat delirium masing-masing pada kelompok Dexmedetomidine, pada grafik ini
dapat dilihat pada setiap waktu observasi sebagian besar sampel memiliki skala 0

78 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Gambar 2. Hubungan antara waktu pengamatan dengan jumlah pasien dengan

tingkat delirium masing-masing pada kelompok kontrol, pada grafik ini dapat
dilihat sebagian pasien pada awal waktu observasi (sampai P 15) memiliki ED score

Tabel 4. Penilaian nyeri objektif pascabedah

Kelompok D Kelompok S
Variabel p
<6 6 <6 6

OPS0 23 0 23 0 1,000

OPS5 23 0 23 0 1,000

OPS10 23 0 23 0 1,000

OPS15 23 0 23 0 1,000

OPS30 23 0 23 0 1,000

OPS45 23 0 23 0 1,000

OPS60 23 0 23 0 1,000

*Uji mann-whitney; p>0,05 dinyatakan tidak bermakna pada setiap waktu

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 79

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 5. Waktu ekstubasi dan pulih sadar

Gambar 3. Grafik waktu ekstubasi dan pulih sadar dari anestesi umum antara
kelompok Dexmedetomidine (D) dan kelompok Saline (S) yang tidak bermakna

80 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
SIMPULAN
Insiden kejadian delirium pada saat
pulih sadar dari anestesi umum pada
pasien pediatrik lebih rendah pada
kelompok Dexmedetomidine 0,2 ug/
kgBB intravena dosis tunggal sebelum
ekstubasi dibandingkan dengan
kelompok normal saline 0,9%, waktu
ekstubasi dan waktu pulih sadar dari
anestesi umum pada pasien pediatrik
pada kelompok Dexmedetomidine 0,2
ug/kgBB lebih lama secara klinis namun
tidak bermakna secara statistik, dan
tidak ditemukan adanya efek samping
berupa hipotensi dan bradikardi dengan
pemberian Dexmedetomidine 0,2 ug/
kgBB intravena dosis tunggal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lewis TV, Malviya S. A
prospective cohort study of
emergence agitation in the
pediatric postanesthesia care unit.
Anesth Analg 2003;96:1625-30.
2. Mason LJ. Emergece delirium. In:
Pitfalls of pediatric anesthesia,
New York: Loma Linda
University Publisher;2010.p.150-
5.
3. Guler G, Akin A, Tosun Z, Ors S,
Esmaoglu A, Boyaci A. Single-
dose dexmedetomidine reduces
agitation and provides smooth
extubation after pediatric
adenotonsillectomy. Pediatric
Anesthesia 2005;15:762-6
4. Syukry M, Cain JG.
Dexmedetomidine prevents and
treats agitation, delirium, and
withdrawl. Int J Trauma 2007;17
(1):24-6.
5. Ibacache ME, Munoz HR,
Brandez V, Morales AR. Single
dose dexmedetomidine reduce
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
agitation after sevofluran
anesthesia in children. Anesth
Analg 2004;98(1):60-63.
6. Malviya S. Assessment of pain in
children. Presennted at SPA annual
meeting. 2006: 3-6
7. McClain BC. Newer modalities for
pain managements. Presented at
SPA Annual Meeting. 2006: 1-6.
8. Mountain BW, Smithson L,
Cramolini M, Wyatt TH, Newman
M. Dexmedetomidine as a
pediatric anesthetic premedication
to reduce anxiety and to deter
emergence delirium. AANA J
2011;79(3):219-23.
9. Weldon BC, Watcha MF, White
PF. Oral midazolam in children:
effect of time and adjunctive
theraphy. Anesth Analg 1992;75(5)
51-55.
10. Mountain BW, Smithson L,
Cramolini M, Wyatt TH, Newman
M. Dexmedetomidine as a
pediatric anesthetic premedication
to reduce anxiety and to deter
emergence delirium. AANA J
2011;79(3):219-23.
11. Meyer RR, Munster P, Werner C,
Barmbrink AM. Isofluran is
associated with a similar incidence
of agitation/delirium as sevofluran
in young children: a randomised
controlled study. Pediatr Anesth
2007;17(1):56-60
12. Samira A, Bajwa FR, Fanzcha DC,
Allan M. A Comparison of
emergence delirium scales
following general anesthesia in
children. Pediatr Anaesth J
2010;20(8):704-11
13. Tobias JD. Dexmedetomidine:
Applications in pediatric critical
care and pediatric anesthesiology.
Pediatr Crit Care Med 2007;8:115-
131
14. Aarts A, Hagen VV, Russchen H.
Does pharmacologic treatment
81
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

prevent children from emergence

agitation after sevofluran
anesthesia? a systematic review.
Eras J Med 2012;2(2):24-8.

82 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

PENELITIAN
Perbedaan Pengaruh HES 6% (200) Dalam NaCl 0,9% dan Dalam
Larutan Berimbang pada Base Excess dan Strong Ion Difference Pasien
Seksio Sesaria dengan Anestesi Spinal
Effect of HES 6% difference (200) in 0.9% NaCl solution and in balanced at
Base Excess and Strong Ion Difference cesarean section patients with Spinal
Anesthesia
Djatun Hasyim*, Ratno Samodro*, Himawan Sasongko*, Ery Leksana*

* Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP dr. Kariadi, Semarang

ABSTRACT

Background: On cesarean section with spinal anesthesia, colloid administration as

preload is more effective than crystalloid. This preload using colloid with its different
solvent has its own effect to the acid base balance. Therefore the use of colloid-solvent
-based-on is being improved.
Objectives: to analyze the effect of HES 6% in balanced solution with HES 6% in NaCl
0,9% on Base Excess (BE) and Strong Ion Difference (SID) on cesarean section
patients with spinal anesthesia.
Method: this is an experimental clinical trial, double blind randomized with
consecutive sampling, divided into two groups (n=12), HES 6% in balanced solution
and HES 6% in NaCl 0,9%. Statistical analysis were performed with SPSS for
Windows version 16.
Result: Group HES 6% in NaCl 0,9% has significant difference for BE before and
after administration (p < 0,05). While BE before and after administration on HES 6%
in balanced solution has insignificant difference (p > 0,05). Group HES 6% in NaCl
0,9% has significant difference for SID before and after administration (p < 0,05).
While SID before and after administration on HES 6% in balanced solution has
insignificant difference (p > 0,05).
Conclusion: there are significant declination of BE and SID on group of HES 6% in
NaCl 0,9% than on group of HES 6% in balanced solution.
Keyword: HES 6%, balanced solution, NaCl 0,9%, BE, SID

ABSTRAK

Latar belakang: Pada bedah sesar dengan anestesi spinal, pemilihan koloid sebagai
cairan preload lebih efektif ketimbang kristaloid. Pemberian cairan koloid dengan
pelarut yang berbeda sebagai preload ini memiliki dampak terhadap keseimbangan
asam basa tubuh. Sehingga pemilihan koloid berdasarkan pelarutnya mulai

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 83

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

dipertimbangkan.
Tujuan: Melihat pengaruh pemberian HES 6% dalam larutan berimbang dengan HES
6% dalam NaC1 0,9% terhadap Base Excess (BE) dan Strong Ion Difference (SID)
pada pasien bedah sesar dengan anestesi spinal.
Metode: Merupakan uji klinik eksperimental yang dilakukan secara acak tersamar
ganda, dengan consecutive sampling, dibagi menjadi 2 kelompok (n=12) yaitu
kelompok HES 6% dalam larutan berimbang dan HES 6% dalam NaC1 0,9%. Uji
statistik untuk membandingkan nilai BE dan SID pada masing-masing kelompok
menggunakan SPSS for Windows versi 16
Hasil: Nilai BE sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok HES 6% dalam NaCI
0,9%, memiliki perbedaan yang bermakna (p < 0,05). Sedangkan nilai BE sebelum
dan sesudah perlakuan pada kelompok HES 6% dalam larutan berimbang memiliki
perbedaan yang tidak bermakna (p > 0,05). Nilai SID sebelum dan sesudah perlakuan
pada kelompok HES 6% dalam NaC1 0,9%, memiliki perbedaan yang bermakna (p
0,05). Sedangkan nilai SID sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok HES 6%
dalam larutan berimbang memiliki perbedaan yang tidak bermakna (p > 0,05).
Kesimpulan: Terdapat penurunan BE dan SID secara bermakna pada kelompok HES
'6% dalam NaC1 0,9% dibanding pada kelompok HES 6% dalam larutan berimbang.
Kata Kunci: HES 6%, larutan berimbang, NaC1 0,9%, BE, SID

PENDAHULUAN

Anestesi spinal merupakan salah satu Aliran darah uterus secara langsung
teknik yang paling sering dipilih pada ditentukan oleh tekanan darah maternal.
operasi bedah sesar. Salah satu efek Karena itu hipotensi akibat anestesi
samping yang paling sering dijumpai spinal yang tidak dikelola dengan baik
pada teknik anestesi spinal adalah akan berpengaruh buruk pada ibu dan
terjadinya hipotensi. Hal ini sebagai janin. Beberapa tindakan dapat
akibat blok simpatis dari obat anestesi dilakukan untuk mencegah dan
lokal yang bekerja di dalam ruang mengatasi hipotensi yang terjadi, antara
subarakhnoid adalah terjadinya lain dengan meningkatkan preload, atau
hipotensi. Sebagian besar parturien akan pemberian vasopressor.
mempunyai mekanisme kompensasi
Hasil ulasan system review spinal
yang cukup untuk memelihara tekanan
analgesia menunjukkan bahwa
darah arteri. Hipotensi yang terjadi pada
kemampuan pemberian kristaloid
parturien (dengan kondisi tekanan intra
sebagai cairan preloading untuk
abdominal tinggi) akan menyebabkan
mencegah hipotensi tidak konsisten dan
insidesi penurunan tekanan darah 20%
dalam hal ini koloid lebih efektif
lebih sering dibandingkan pada pasien
ketimbang kristaloid.2,3 Penelitian Riley
lainnya.1

84 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
dkk menunjukkan hipotensi lebih sedikit
terjadi pada kelompok yang mendapat
preload 500 ml Hydroxyethyl Starch
(HES) 6% dibandingkan kelompok yang
mendapat preload 1 liter Ringer
Laktat.4,5
Awal tahun 1970-an cairan yang
mengandung NaCl 0,9% dikenal sebagai
cairan isotonik paling fisiologis, namun
kini didapatkan data bahwa terjadi
perubahan substansial asam-basa pada
pemberian dalam jumlah besar cairan
infus NaCl 0,9%, keadaan ini disebut
sebagai kondisi asidosis
6,7
hiperkloremik.
Kebijakan untuk memilih cairan dengan
mempertimbangkan dampak terhadap
keseimbangan asam-basa mulai
dikembangkan. Terjadinya gangguan
pada keseimbangan asam-basa dapat
mengakibatkan disfungsi organ penting
seperti edema otak, kejang, gangguan
kontraksi jantung, vasodilatasi
pembuluh darah paru dan vasodilatasi
sistemik. Beberapa penelitian juga
menjelaskan bahwa pemberian dalam
jumlah relatif besar cairan yang tidak
mengandung elektrolit berimbang
dikatakan mempunyai tendensi
memperberat kondisi asidosis yang
semula mungkin sudah ada karena
sebuah proses hipoperfusi.8
Beberapa tipe cairan koloid yang saat ini
beredar di pasaran dengan berbagai
karakteristik berdasarkan berat molekul
(BM) dan derajat substitusinya. Cairan
yang memiliki BM besar akan bertahan
lebih lama dalam ruang intravaskuler
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
sedangkan derajat substitusi berpengaruh
pada koagulasi darah. Saat ini jenis
koloid yang mengandung larutan
berimbang mulai banyak diminati.
Hal tersebut mendorong dilakukannya
penelitian ini, untuk membuktikan
pemberian preload pada anestesi spinal
menggunakan cairan koloid uang
mengandung NaCl 0,9% bila
dibandingkan dengan cairan koloid yang
mengandung pelarut larutan berimbang
akan menimbulkan perubahan kadar
klorida yang bermakna, serta
mempengaruhi kondisi keseimbangan
asam basa yang dapat dilihat dari nilai
strong ion difference (SID) dan base
excess (BE) pada pemeriksaan analisa
gas darah.
METODE
Penelitian ini merupakan uji klinik
eksperimental tahap II yang dilakukan
secara acak tersamar ganda, dengan
tujuan mencari perbedaan pengaruh
pemberian 15 cc/kgBB HES 6% (200)
dalam larutan NaCl 0,9% dengan 15 cc/
kgBB HES 6% (200) dalam larutan
berimbang terhadap komponen
keseimbangan asam basa.
Seleksi penderita dilakukan pada saat
kunjungan preoperasi, penderita yang
memenuhi kriteria ditentukan sebagai
sampel. Kriteria inklus meliputi Usia
parturien 19-35 tahun, status fisik ASA I
ASA II, menjalani operasi bedah sesar
cito dan elektif dengan anestesi spinal,
BMI normal (18,5-24,9), setuju untuk
diikutsertakan dalam penelitian. Kriteria
85
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
eksklusi meliputi pasien yang mendapat
pemberian cairan koloid 15 cc/kgBB,
pasien yang mendapat pemberian
transfusi darah selama perlakuan, pasien
yang durante operasi mengalami
komplikasi anestesi maupun
pembedahan seperti: kesadaran
menurun; penurunan SpO2 (keadaan
umum sesak sampai dengan apneu);
perdarahan tidak terkontrol lebih dari
500 ml.
Sampel diambil dari pasien yang
menjalani operasi bedah sesar dan
dibagi menjadi dua kelompok. Kelompk
1 (K1) menggunakan 15 cc/kgBB HES
6% (200) dalam larutan berimbang
sebagai preload anestesi spinal, dan
Kelompok 2 (K2) menggunakan 15 cc/
kgBB HES 6% (200) dalam larutan
NaCl 0,9% sebagai preload anestesi
spinal.
Penelitian dilakukan terhadap 24 pasien
yang sebelumnya telah mendapat
penjelasan dan setuju untuk mengikuti
semua prosedur penelitian. Semua
pasien dipuasakan 6 jam dan tidak
diberikan obat premedikasi.
Satu jam sebelum operasi dilakukan
pemeriksaan Analisis Gas Darah (AGD)
dengan mengambil sampel 1 cc darah
arteri dan pemeriksaan elektrolit (Na+;
K+, Cl-) dengan mengambil sampel 3 cc
darah vena. Hasil pemeriksaan awal
tersebut digunakan sebagai data dasar.
Lima belas menit sebelum dilakukan
anestesi spinal, diberikan preload 15 cc/
kgBB HES 6% (200) dalam larutan
86
berimbang untuk 12 sampel dan 15 cc/
kgBB HES 6% (200) dalam larutan NaCl
0,9% untuk 12 sampel lainnya.
Anestesi spinal dilakukan dengan jarum
spinal 25G pada celah vertebra lumbal 3
4. Setelah keluar cairan serebrospinalis
sebagai tanda pasti bahwa ujung jarum
spinal berada dalam ruang subarachnoid,
dilakukan injeksi bupivacain heavy 0,5%
3 cc dengan kecepatan 1 cc/detik.
Setelahnya, penderita sesegera mungkin
dibaringkan dalam posisi terlentang
horizontal dengan kepala diganjal bantal
serta diberikan O2 3 lt/menit.
Tinggi blok sensorik ditentukan dengan
cara pinprick menggunakan jarum 22G
bevel pendek. Setelah anestesi spinal
berhasil, operasi sesar dapat dimulai.
Bila dalam lima belas menit tidak terjadi
blok (negatif), maka anestesi spinal
dianggap gagal dan pasien dikeluarkan
dari penelitian dan dilanjutkan dengan
general anesthesia.
Satu jam setelah pemberian preload 15
cc/kgBB cairan HES 6% (200) pada
masing-masing kelompok lalu dilakukan
pemeriksaan BGA dan elektrolit (Na+;
K+, Cl-). Hasil pemeriksaan
dibandingkan dengan data awal dan
dilakukan analisis statistik menggunakan
piranti lunak SPSS for Windows versi 16.
HASIL
Telah dilakukan penelitian tentang
pengaruh pemberian 15 cc/kgBB HES
6% (200) dalam larutan berimbang
dengan 15 cc/kgBB HES 6% (200)
dalam NaCl 0,9% terhadap BE dan SID
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
pada 24 orang parturien yang menjalani
bedah sesar dengan anestesi spinal
dengan status fisik ASA I dan II setelah
disesuaikan dengan kriteria inklusi dan
eksklusi yang ditentukan. Karakteristik
subjek penelitian ditampilkan pada
Tabel 1
Tabel 2 menunjukkan bahwa nilai BE
sebelum dan sesudah perlakuan pada
kelompok HES 6% (200) dalam NaCl
0,9%, memiliki perbedaan yang
bermakna. Sedangkan nilai BE sebelum
dan sesudah perlakuan pada kelompok
HES 6% (200) dalam larutan berimbang
memiliki perbedaan yang tidak
bermakna. Perbandingan nilai BE
sebelum perlakuan antara kelompok
HES 6% (200) dalam larutan berimbang
dengan HES 6% (200) dalam NaCl
0,9% memiliki perbedaan yang
bermakna, demikian pula nilai BE
sesudah perlakuan pada dua kelompok
tersebut memiliki perbedaan yang
bermakna.
Tabel 3 menunjukkan bahwa nilai SID
sebelum dan sesudah perlakuan pada
kelompok HES 6% (200) dalam NaCl
0,9%, memiliki perbedaan yang
bermakna. Sedangkan nilai SID
sebelum dan sesudah perlakuan pada
kelompok HES 6% (200) dalam larutan
berimbang memiliki perbedaan yang
tidak bermakna. Perbandingan nilai SID
sebelum perlakuan antara kelompok
HES 6% (200) dalam larutan berimbang
dengan HES 6% (200) dalam NaCl
0,9% memiliki perbedaan yang tidak
bermakna, sedangkan pula nilai SID
sesudah perlakuan pada dua kelompok
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
tersebut memiliki perbedaan yang
bermakna.
PEMBAHASAN
Pada karakteristik umum dari subjek
kedua kelompok penelitian yang ada,
yaitu umur, BMI, status fisik (ASA),
setelah dilakukan uji beda didapatkan
perbedaan yang tidak bermakna di
antara keduanya sehingga kedua
kelompok layak untuk dibandingkan .
Hal tersebut ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 2 menunjukkan bahwa bahwa
nilai BE sebelum dan sesudah perlakuan
pada kelompok HES 6% (200) dalam
larutan berimbang memiliki perbedaan
yang tidak bermakna. Nilai BE sebelum
dan sesudah perlakuan pada kelompok
HES 6% (200) dalam NaCl 9,0%
memiliki perbedaan yang bermakna.
Base Excess merupakan variabel yang
spesifik untuk menentukan komponen
metabolik pada gangguan asam basa
yang terjadi. Berdasarkan nomogram
yang dikembangkan oleh Siggaard-
Anderson, didapatkan bahwa BE akan
berubah sesuai komponen metabolik
yang terganggu dari keseimbangan asam
basa tubuh.9
Secara fisiologis, wanita hamil berada
dalam kondisi lebih asidosis. Hal ini
menjelaskan mengapa, pada kelompok
HES 6% (200) dalam NaCl 0,9%
maupun HES 6% (200) dalam larutan
berimbang, nilai BE sebelum perlakuan
berada dalam kondisi asidosis (BE
kurang dari -2). Namun bila
dibandingkan dengan kondisi setelah
87
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 1. Karakteristik Umum Subyek Penelitian

Variabel HES NS HES BS p

Umur 28,33 5,015 28,08 4,907 0,903*
ASA
I 6 (25,0%) 7 (29,2%) 0,682**
II 6 (25,0%) 5 (20,8%)
BMBMI 22,12 1,801 22,48 1,524 0,604*

Tabel 2. Perbedaan pengaruh pemberian HES 6% (200) dalam larutan berimbang dan HES
6% (200) dalam NaCl 0,9% terhadap perubahan BE

Variabel BE pre BE post p

HES NS -6,59 1,549 -7,83 2,086 0,003**
HES BS -3,26 0,680 -2,97 0,597 0,216**
p 0,000* 0,000*

Tabel 3. Perbedaan pengaruh pemberian HES 6% (200) dalam larutan berimbang dan HES
6% (200) dalam NaCl 0,9% terhadap perubahan SID

Variabel SID pre SID post p

HES NS 37,48 2,368 34,38 2,758 0,000**
HES BS 37,75 1,215 38,00 1,206 0,555**
p 0,732* 0,000*

88 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
perlakuan, pada kelompok HES 6%
(200) dalam larutan berimbang
didapatkan perubahan BE yang tidak
bermakna, dengan kecenderungan
adanya perbaikan nilai BE. Ini
dimungkinkan karena pada HES 6%
(200) dalam larutan berimbang terdapat
anion laktat yang di dalam tubuh akan
dimetabolisme menjadi bikarbonat yang
pada gilirannya akan memperbaiki
kelainan pada keseimbangan asam basa
dengan cara mengintervensi persamaan
asam-basa. Pada penelitian ini
didapatkan penurunan nilai BE yang
bermakna secara statistik pada
kelompok yang diberikan preload HES
6% (200) dalam NaCl 0,9% yang
berarti keseimbangan asam basa
terganggu ke arah asidosis metabolik.
Menurut Stewart status asam basa
cairan tubuh ditentukan oleh beberapa
variabel independen. Dalam plasma
darah, variabel independen tersebut
adalah pCO2, SID, konsentrasi total
asam lemah non-volatile (albumin,
fosfat).10
Difusi CO2 melewati membran sangat
mudah dan cepat, sehingga setiap
perubahan yang terjadi pada pCO2 akan
cepat diatasi oleh perubahan ventilasi.
Dengan demikian perubahan pada pCO2
tidak akan menyebabkan terjadinya
perbedaan konsentrasi [H+] dari masing
-masing kompartemen, sehingga CO2
tidak berkontribusi dalam menyebabkan
perbedaan status asam basa antar
membran.
SID didapatkan dari Na+ dan Cl-. Secara
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
lebih spesifik dapat dikatakan bahwa
karena Na+ berperan penting pada
tonisitas, maka peran Cl- menjadi lebih
dominan dibanding Na+ dalam
menentukan pH cairan ekstrasel. Dari
sketsa Jonathan Waters ditunjukkan
bahwa setiap perubahan komposisi
elektrolit dalam suatu larutan akan
menghasilkan perubahan pada [H+] atau
[OH-] dalam rangka mempertahankan
prinsip kenetralan muatan listrik
(electrical neutrality).11
Menurut Stewart, peran ginjal dalam
menurunkan [H+] dalam plasma terjadi
akibat regulasi tubuh terhadap SID
(terutama [Cl-]) melalui tubulus ginjal.
Ion klorida akan difiltrasi namun tidak
direabsorpsi oleh tubuh sehingga nilai
SID dalam plasma dijaga tetap
seimbang. Sehingga proses amonia-
genesis di ginjal berfungsi untuk
menghasilkan NH4+ yang kemudian
dapat mengikat Cl- agar dapat
diekskresikan dalam bentuk NH4Cl,
bukan karena sifat amonia yang dapat
mengangkut H+.10
Dari hasil penelitian, SID sebelum
perlakuan antara kelompok HES 6%
(200) dalam NaCl 0,9% dengan HES
6% (200) dalam larutan berimbang
didapatkan adanya perbedaan yang tidak
bermakna. Ini berarti selisih antara Na-
dan Cl- sebelum perlakuan pada kedua
kelompok berada dalam kondisi yang
tidak jauh berbeda, atau dapat dikatakan
dalam kondisi metabolik yang
cenderung sama. Namun pada
pemeriksaan SID setelah perlakuan
antara kelompok HES 6% (200) dalam
89
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
NaCl 0,9% dengan HES 6% (200)
dalam larutan berimbang didapatkan
adanya perbedaan yang bermakna (p <
0,05). Kondisi yang mengakibatkan hal
ini adalah pada kelompok HES 6%
(200) dalam NaCl 0,9%, pelarutnya
memiliki komposisi Na+ dan Cl- yang
besar, yang pada akhirnya akan
mengakibatkan penurunan nilai SID
dan mengganggu keseimbangan asam-
basa ke arah asidosis metabolik.
Pada penelitian ini terdapat perbedaan
yang tidak bermakna pada pemeriksaan
SID antara sebelum dengan sesudah
perlakuan pada kelompok HES 6%
(200) dalam larutan berimbang (p >
0,05). Karena pada kelompok ini
terdapat kandungan Na+ dan Cl- yang
mendekati komposisi plasma, tidak
banyak terjadi perubahan SID yang
mengindikasikan gangguan
keseimbangan asam-basa. Namun
begitu terdapat perbedaan yang
bermakna dari penurunan nilai SID
pada kelompok yang diberikan preload
HES 6% (200) dalam NaCl 0,9% yang
berarti keseimbangan asam basa
mengarah ke asidosis metabolik.
Pada penelitian ini tidak memeriksa
komponen lain dari penilaian asam-basa
menurut metode Stewart seperti free
water, albumin effect, maupun
unmeasured anion dikarenakan adanya
beberapa keterbatasan, antara lain
sarana dan dana penelitian. Total
sampel yang diperiksa sejumlah 24
pasien dikarenakan keterbatasan waktu
penelitian. Hal ini mungkin berakibat
kurang validnya data penelitian yang
90
didapatkan dibanding apabila penelitian
ini mengambil jumlah sampel yang lebih
banyak. Terkait dengan etika dan
keselamatan pasien, pada penelitian ini
dibatasi hanya pada operasi bedah sesar
dengan perdarahan kurang dari 500 ml.
SIMPULAN
Terdapat penurunan BE secara
bermakna pada kelompok 15 cc/kgBB
HES 6% (200) dalam NaCl 0,9%
dibandingkan kelompok 15 cc/kgBB
HES 6% (200) dalam larutan berimbang
dan terdapat penurunan SID secara
bermakna pada kelompok 15 cc/kgBB
HES 6% (200) dalam NaCl 0,9%
dibandingkan kelompok 15 cc/kgBB
HES 6% (200) dalam larutan
berimbang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for
obstetrics. Dalam: Miller RD. Millers
anesthesia. Edisi 6. Pennsylvania: Elsevier
Churchill Livingstone; 2005. Hlm.326-29.
2. Mulyono I, Harijanto E, Sunatrio S. Cairan
koloid. Dalam: Panduan tata laksana terapi
cairan perioperatif. Jakarta: Perhimpunan
dokter spesialis anestesiologi dan reanimasi
Indonesia; 2009. Hlm. 130-31.
3. Abdelrachman RS, Elzeftawy AE.
Comparison of colloid versus crystalloid
preload for prevention of hypotension during
spinal anesthesia for elective section
cesarean. Tanta Med Sciences J. 2007; 2(1):
134-41.
4. Riley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ,
Flanagan B. Prevention of hypotension after
spinal anesthesia for cesarean section: six
percent hetastarch versus lactated ringers
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
solution. AnestAnalg. 1995; 81(4): 838-42.
5. Ueyama H, Le H, Tanigami H, Mashimo T,
Yoshiva I. Effect of crystalloid and colloid
preload on blood volume in the parturient
undergoing spinal for elective cesarean
section. Anesthesiology. 1999; 91; 1571-6.
6. Zander R. Fluid Management [e-book].
Germany: Bibliomed; 2006 [diunduh 6
January 2012]. Tersedia dari:
www.physioklin.de
7. Ery leksana. SIRS, Sepsis, keseimbangan
asam basa, shock dan terapi cairan.
Semarang: SMF/Bag. Anestesi dan terapi
intensif RSUP Dr. Kariadi/Fak. Kedokteran
UNDIP. 2006.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
8. Brill SA, Stewart TR, Brundage SI,
Schreiber MA. Base deficit does not predict
mortality when secondary to hyperchloremic
acidosis. Shock. 2002; 17; 459-62.
9. Kellum JA. Diagnosis and treatment of acid-
base didorders. Dalam: Grenvik A,
Shoemaker PK, Ayer S, Holbrook. Textbook
of critical care. Philadelphia: WB Saunders;
1999. Hlm. 839-53.
10. Finucane BT. Complications of regional
anesthesia. New York: Churchill
Livingstone; 2000.
11. Mustafa I, George YWH. Keseimbangan
asam-basa (paradigma baru). Anest and
critcare. 2003; 21: 1-13.
91
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

PENELITIAN
Pengaruh Premedikasi Klonidin terhadap Interval Q-Tc dan Skor Rate
Pressure Product pada Laringoskopi Intubasi

Effect of Clonidine Premedication on Q-Tc Interval and Score Rate Pressure

Product at Laryngoscopy Intubation
Fajrian Noor*, Soni Hidayat**, Witjaksono**, Uripno Budiono**
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD H. Boejasin, Tanah Laut, Kalimantan Selatan
**Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP dr. Kariadi, Semarang

ABSTRACT
Background: Endotracheal intubation laryngoscopy is an act done in general
anesthesia. Laryngoscopy and intubation actions than can cause trauma, can also
cause cardiovascular changes in the form of increased blood pressure, increased heart
rate, increased scores rate pressure product (RPP) which increased cardiac oxygen
demand and Q-Tc interval prolongation by sympathetic stimulation caused by
laryngoscopy intubation. Role of clonidine premedication administration aims to
reduce cardiovascular changes of decreased blood pressure and decreased heart rate.
Objective: This study aimed to study the effect of oral clonidine tablets for blood
pressure, heart rate, Q-Tc interval and score rate pressure product (RPP) during
laryngoscopy intubation
Methods: Forty-eight subjects aged 14-40 years with ASA physical status I and II, with
no sign of trouble intubation were randomly divided into groups of clonidine (KI) and
the control group (K II). KI group get oral clonidine premedication 0.15 mg 2 hours
before surgery, while K2 placebo. Both groups received the same treatment as
laryngoscopy intubation. Blood pressure, heart rate, Q-Tc interval and RPP score is
calculated at 2 minutes post-induction, 2 min and 5 min after intubation laryngoscopy.
Results: heart rate, RPP Score and QTc intervals did not differ significantly between
the two groups. However blood pressure in the clonidine group was significantly lower
in the clonidine group
Conclusions: Premedication with oral clonidine 0.15 mg dose did not affect the Q-Tc
interval, RPP scores, and heart rate were significantly laryngoscopy intubation in
adult patients.
Keywords: laryngoscopy intubation, clonidine, Rate Pressure Product, QTC interval

ABSTRAK
Latar belakang: Laringoskopi intubasi endotrakea merupakan tindakan yang banyak
dilakukan pada anestesi umum tindakan laringoskopi dan intubasi selain dapat
menimbulkan trauma, juga dapat menimbulkan gejolak kardiovaskuler berupa
peningkatan tekanan darah, peningkatan laju jantung, peningkatan score rate
pressure product (RPP) yaitu peningkatan kebutuhan oksigen jantung dan
pemanjangan interval Q-Tc oleh stimulasi simpatik akibat laringoskopi intubasi.

92 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Peran pemberian premedikasi klonidin bertujuan untuk mengurangi gejolak

kardiovaskuler berupa penurunan tekanan darah dan penurunan laju jantung.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari pengaruh pemberian klonidin
tablet oral terhadap tekanan darah, laju jantung, interval Q-Tc dan skor rate pressure
product (RPP) saat laringoskopi intubasi
Metode: Empat puluh delapan subjek berusia 14-40 tahun dengan status fisik ASA I
dan II, tanpa tanda kesulitan intubasi dibagi secara acak menjadi kelompok klonidin
(K I) dan kelompok kontrol (K II). Kelompok KI mendapatkan premedikasi klonidin
oral 0,15 mg 2 jam sebelum operasi sedangkan K2 mendapatkan plasebo. Kedua
kelompok mendapatkan perlakuan yang sama saat laringoskopi intubasi. Tekanan
darah, laju jantung, interval Q-Tc dan skor RPP dihitung pada 2 menit pasca induksi,
2 menit dan 5 menit pasca laringoskopi intubasi.
Hasil: Laju jantung, Skor RPP dan interval QTc tidak berbeda bermakna antara
kedua kelompok . Akan tetapi tekanan darah pada kelompok klonidin secara bermakna
lebih rendah pada kelompok klonidin
Simpulan : Premedikasi klonidin oral pada dosis 0,15 mg tidak mempengaruhi
interval Q-Tc, skor RPP, dan laju jantung secara bermakna pada laringoskopi
intubasi pasien dewasa.
Kata kunci: laringoskopi intubasi, klonidin, Rate Pressure Product, interval QTC

PENDAHULUAN tindakan laringoskopi intubasi,

Laringoskopi intubasi endotrakhea dilakukan dengan meningkatkan
merupakan tindakan yang banyak kedalaman anestesi, memberikan
dilakukan pada anestesi umum. anestesi topikal , lidokain ,fentanil 3,
1,2 2-4

Tindakan laringoskopi dan intubasi ini
selain dapat menimbulkan trauma, juga
dapat menimbulkan stimulasi simpatis,
dengan akibat terjadi gejolak
kardiovaskuler berupa peningkatan
tekanan darah dan peningkatan laju
jantung. Hal ini akan meningkatkan
kebutuhan metabolik jantung dengan
akibat antara lain iskemik otot jantung
dan sangat membahayakan bagi
penderita hipertensi, tekanan intrakranial
tinggi dan penyakit jantung iskemik
yang sudah dideritanya. Berbagai upaya
telah dilakukan untuk mencegah ataupun
mengurangi respons hemodinamik akibat
beta bloker 4, dan antagonis kalsium.5
Meskipun usaha-usaha tersebut dapat
mengurangi respon hemodinamik tetapi
belum sepenuhnya berhasil. Salah satu
upaya yang lain adalah dengan
memberikan premedikasi klonidin
Klonidin adalah salah satu obat golongan
-2 agonis adrenergic yang mempunyai
efek analgesik, sedasi dan efek
simpatolitik. Peran pemberian
premedikasi klonidin dengan efek
simpatolitiknya bertujuan untuk
mengurangi meningkatnya kadar
katekolamin plasma, sehingga gejolak

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 93

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
kardiovaskuler dapat dikurangi, dengan
cara penurunan tekanan darah dan
frekuensi denyut jantung6, dengan
demikian dapat mengurangi peningkatan
kebutuhan oksigen otot jantung.
METODE
Penelitian ini merupakan penelitian
eksperimental analitik komparatif
dengan desain acak. Subyek penelitian
diambil secara consecutive sampling
dari pasien yang menjalani tindakan
bedah atau operasi elektif di Instalasi
Bedah Sentral Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang, dengan
anestesi umum yang dilakukan tindakan
laringoskopi dan intubasi endotrakhea
dan kriteria inklusi berusia antara 14 -
40 tahun, status fisik ASA I atau II,
pasien tanpa kesulitan intubasi
(mallampati I atau II), pria dan wanita,
untuk wanita tidak dalam keadaan
hamil, tekanan darah dalam batas
normal, tidak ada kelainan jantung, hati,
ginjal dan cerebrovascular disease.
Kriteria eksklusinya adalah intubasi
dilakukan lebih dari satu kali,
laringoskopi dan intubasi endotrakea
lebih dari 30 detik, terjadi vagal reflek,
perdarahan yang mengganggu airway,
atau kejadian lain yang memerlukan
intervensi, pada saat tindakan
laringoskopi pasien masih bernafas
spontan, pada saat intubasi pasien masih
menunjukan adanya gerakan.
Penderita dibagi menjadi dua kelompok:
Kelompok I mendapat 0,15mg klonidin
oral 2 jam sebelum operasi dengan
sedikit air putih, Kelompok II mendapat
94
vitamin b kompleks
Seleksi penderita dilakukan pada saat
kunjungan pra bedah, penderita yang
memenuhi kriteria setelah mendapat
penjelasan setuju mengikuti semua
prosedur penelitian dan menandatangani
informed consent dimasukkan sebagai
sampel penelitian. Kemudian penderita
diopuasakan 6 jam dan dibagi menjadi 2
kelompok secara konsekutif sampling. 2
jam sebelum operasi dengan sedikit air
putih kelompok I mendapat 0,15 mg
klonidin oral sebagai kelompok
perlakuan dan kelompok II mendapat
vitamin B kompleks sebagai kelompok
kontrol
Semua pasien direbahkan dimeja operasi
lalu dipasang tensimeter dan 12 lead
ECG serta monitor saturasi oksigen.
Deberikan premedikasi midazolam 3 mg
lalu diinduksi dengan propofol 2mg/kg
bb. Setelah itu pasien dibaging cup
dengan oksigen 3 liter dan N2O 3 liter
dan gas anestesi dibuka 1 MAC. Setelah
airway dikuasai dengan baging
pelumpuh otot atracurium bromide 0,5
mg/kg bb. Dua menit kemudian
dilakukan rekaman dan pencetakan
EKG, pengukuran dan pencatatan
tekanan darah dan denyut jantung
sebagai data dasar.
Setelah 3 menit gas anestesi dan N2O
dimatikan dan dilakukan oksigenisasi 6
liter per menit, dilanjutkan dengan
laringoskopi intubasi, kemudian
dievaluasi dengan stetoskop memastikan
aliran udara pada kedua paru sama,
selanjutnya gas anestesi dihidupkan 1
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
MAC dan N2O 3 liter/menit dan O2 3
liter/menit. Menit ke 2 setelah intubasi
dilakukan perekaman dan pencetakan
EKG, pemeriksaan dan pencatatan
tekanan darah dan denyut jantung.
Pemeriksaan dan perekaman EKG, dan
pemeriksaan dan pencatatan tekanan
darah dan denyut jantung diulangi lagi
pada menit ke-5 setelah intubasi
Saturasi oksigen dan monitor EKG
dipakai sebagaimonitoring selama
operasi. Kemudian dihitung skore rate
pressure product (RPP) Hasil kemudian
dicatat, dilakukan coding, cleaning dan
tabulasi. Perbandingan antara kelompok
perlakuan Klonidin HCl dan kelompok
kontrol dilakukan dengan program SPSS
for Windows. Sebaran hasil akan
dianalisis normalitasnya dengan uji
Saphiro wilk. Apabila sebaran normal
dilanjutkan dengan uji t independen,
sedangkan apabila tidak normal akan
diuji dengan uji Mann-whitney U.
HASIL
Pada penelitian ini didapat 48 sampel
yang terdiri dari 24 sampel kelompok
perlakuan dan 24 orang kelompok
kontrol. Adapun karakteristik demografi
dari sampel melanjutkan jenis kelamin,
status fisik ASA, umur, berat bedan,
tinggi badan, BMI dan data dasar hasil
pemeriksaan pada menit ke 2 sesudah
induksi, yang meliputi tekanan darah
sistole , tekanan darah diastole, denyut
jantung, rate pressure product dan QTC.
Semua data-data tersebut antara
kelompok perlakuan dan kelompok
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
kontrol secara statistik berbeda tidak
bermakna, sehingga kedua kelompok
tersebut dapat diperbandingkan dalam
penelitian. Hasil selengkapnya dapat
dilihat pada tabel 1.
Pada kelompok perlakuan, laju jantung
pada menit ke-2 sesudah intubasi lebih
tinggi dan bermakna dibanding data
dasar, sedang pada menit ke-5 sesudah
intubasi lebih rendah dibandingkan data
dasar. Perbedaan ini tidak bermakna.
Pada kebanyakan kontrol, pada menit ke-
2 sesudah intubasi lebih tinggi dan
bermakna dibanding data dasar, sedang
pada menit ke-5 sesudah intubasi lebih
tinggi dibanding data dasar, perbedaan
ini secara statistik tidak bermakna. Kalau
kedua kelompok dibandingkan baik pada
menit ke-2 maupun ke-5 kelompok
kontrol lebih tinggi secara bermakna
dibandingkan kelompok perlakuan.
Pada kelompok perlakuan pada menit ke-
2 sesudah intubasi lebih rendah
dibanding data dasar, perbedaan ini tidak
bermakna. Pada menit ke-5 sesudah
intubasi juga lebih rendah dibanding data
dasar, perbedaan ini tidak bermakna.
Pada kelompok kontrol pada menit ke-2
sesudah intubasi lebih tinggi dibanding
data dasar, perbedaan ini tidak
bermakna. Bila kedua kelompok ini
dibandingkan baik pada menit ke-2
maupun ke-5 kelompok kontrol lebih
tinggi dibandingkan kelompok perlakuan
tetapi perbedaan tidak bermakna
Pada kelompok perlakuan pada menit ke-
2 sesudah induksi lebih tinggi dan
bermakna dibanding data dasar, sedang
95
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
pada menit ke-5 lebih rendah dibanding
data dasar. Perbedaanya tidak
bermakna. Pada kelompok kontrol pada
menit ke-2 lebih tinggi dan bermakna
dibanding data dasar, pada menit ke-5
juga lebih tinggi dibanding data dasar.
Perbedaan ini tidak bermakna. Bila
kedua kelompok dibandingkan baik
pada menit ke-2 maupun menit ke-5
kelompok kontrol lebih tinggi, tetapi
tidak bermakna.
Pada kelompok perlakuan, baik pada
menit ke-2 maupun ke-5 sesudah
intubasi lebih tinggi dibanding data
dasar, tetapi tidak bermakna. Pada
kelompok kontrol pada menit ke-2
sesudah intubasi lebih rendah tetapi
pada menit ke-5 lebih tinggi dibanding
data dasar, tetapi keduanya tidak
bermakna.
Pada menit ke-2 sesudah intubasi
kelompok perlakuan lebih tinggi
dibanding kelompok kontrol, sedangkan
pada menit ke-5 sesudah intubasi
kelompok perlakuan lebih rendah
dibanding kelompok kontrol. Tetapi
kedua perbedaan tidak bermakna
dibanding kelompok kontrol. Data-data
hasil penelitian tersebut bisa dilihat
pada tabel 2. Grafik dapat diikuti pada
grafik 1, 2, 3, 4 dan 5.
Dari data dasar menit ke-2 sesudah
intubasi atau kelompok perlakuan dari
kelompok kontrol Perubahan tekanan
systole berbeda tidak bermakna.
Sedangkan perubahan dari data dasar
pada menit ke-5 sesudah intubasi,
terjadi perbedaan yang bermakna
96
diantar kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol.
Dari data dasar menit ke-2 sesudah
intubasi terdapat perbedaan yang tidak
bermakna tekanan diastole antara
kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol. Sedangkan perubahan dari data
dasar dari menit ke-2 ke menit ke-5
sesudah intubasi terjadi perbedaan yang
bermakna antara kelompok perlakuan
dan kelompok kontrol.
Perubahan laju denyut jantung
Dari data dasar menit ke-2 sesudah
intubasi terdapat perbedaan antara
kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol tidak bermakna. Perubahan dari
data dasar pada menit ke-5 sesudah
intubasi perbedaan antara kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol juga
tidak bermakna.
Dari data dasar menit ke-2 sesudah
intubasi antara kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol Rate Pressure Product
berbeda tidak bermakna, demikian pula
perubahan dari data dasar pada menit ke
-5 sesudah intubasi perbedaan antara
kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol juga tidak bermakna
Dari data dasar pada menit ke-2 sesudah
intubasi interval QTc antar kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol tidak
berbeda bermakna, demikian juga
perubahan interval QTc atau data dasar
meit ke-5 sesudah intubasi antara
kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol juga tidak bermakna.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Angka perubahan-perubahan tekanan
sistole, tekanan diastole, frekuensi
denyut jantung, rate pressure product
dan interval QTc dapat dilihat pada
tabel 3
Perubahan TDS dari induksi menit ke-2
hingga laringsoskopi intubasi menit ke-
2 bermakna dengan nilai P 0,00 dan
perubahan dari laringoskopi intubasi
menit ke-2 hingga menit ke-5
laringoskopi intubasi bermakna dengan
nilai P 0,00.
Perubahan TDD dari induksi menit ke-2
hingga laringsoskopi intubasi menit ke-
2 bermakna dengan nilai P 0,02 dan
perubahan dari laringoskopi intubasi
menit ke-2 hingga menit ke-5
laringoskopi intubasi bermakna dengan
nilai P 0,00.
Perubahan HR dari induksi menit ke-2
hingga laringsoskopi intubasi menit ke-
2 tidak bermakna dengan nilai P 0,70
dan perubahan dari laringoskopi
intubasi menit ke-2 hingga menit ke-5
laringoskopi intubasi bermakna dengan
nilai P 0,00.
Perubahan RPP dari induksi menit ke-2
hingga laringsoskopi intubasi menit ke-
2 bermakna dengan nilai P 0,02 dan
perubahanvdari laringoskopi intubasi
menit ke-2 hingga menit ke-5
laringoskopi intubasi bermakna dengan
nilai P 0,00.
Perubahan QTc dari induksi menit ke-2
hingga laringsoskopi intubasi menit ke-
2 tidak bermakna dengan nilai P 0,30
dan perubahan dari laringoskopi
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
intubasi menit ke-2 hingga menit ke-5
laringoskopi intubasi tidak bermakna
dengan nilai P 0,81.
PEMBAHASAN
Gejolak peningkatan kardiovaskuler
pada tindakan laringoskopi intubasi
disebabkan oleh stimulus simpatis
dengan akibat meningkatnya kadar
kathekolamin dalam plasma darah dan
menyebabkan kenaikan tekanan darah
dan frekwensi denyut jantung6 ,karena
itu pencegahannya adalah dengan
mengurangi stimulus simpatis atau
menghambat pengaruh simpatis. Salah
satu cara adalah dengan memberikan
klonidin. Beberapa peneliti
menggunakan klonidin intravena
6,7,8
membuktikan hal ini . Tetapi
terdapat juga penelitian penggunaan
klonidin dengan hasil klonidin tidak bisa
digunakan untuk mengatasi gejolak
kardiovaskuler akibat intubasi
6,9
endotrakeal . Meskipun demikian
klonidin dapat mengurangi morbiditas
dan mortalitas sesudah operasi non
jantung10.
Pada penelitian ini baik kelompok
perlakuan maupun kelompok kontrol
mengalami kenaikan tekanan sistole dan
diastole yang bermakna dibanding
dengan data dasar dengan kelompok
kontrol lebih tinggi dibanding
kelompok perlakuan pada menit ke-2
sesudah intubasi. Sampai menit ke-5
kelompok kontrol tekanan sistole dan
diastole masih lebih tinggi dibanding
data dasar, sedangkan kelompok
perlakuan lebih rendah daripada data
97
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
dasar, sehingga tekanan sistole dan
diastole menit ke-5 kelompok kontrol
lebih tinggi dan bermakna dibanding
kelompok perlakuan.
Frekuensi denyut jantung pada
kelompok kontrol baik pada menit ke-2
lebih tinggi daripada data dasar dan
kelompok perlakuan, tetapi perbedaan
ini tidak bermakna
Rate pressure product baik kelompok
perlakuan maupun kelompok kontrol
pada menit ke-2 lebih tinggi dan
bermakna dibanding data dasar. Pada
menit ke-5 kelompok kontrol masih
lebih tinggi tetapi tidak bermakna
dibanding data dasar. Perbedaan antara
kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol tidak bermakna baik pada menit
ke-2 maupun menit ke-5.
QTC hanya sedikit mengalami
perubahan
Melihat hal-hal diatas nampaknya
pengaruh klonidin dalam penelitian ini
tidak sepenuhnya bisa menghambat
gejolak kardiovaskuler, terbukti masih
terjadi kenaikan tekanan sistole dan
diastole. Sebagai sebab karena klonidin
dalam penelitian ini diberikan per oral.
Hal ini sesuai dengan penelitian
Zalunardo dkk bahwa klonidin oral
kurang efektif dibanding intravena6.
Berbeda dengan penelitian Talebi dkk
dimana klonidin oral dapat
menimbulkan efek hemodinamik yang
stabil pada tindakan laringoskopi
intubasi11. Perbedaan dengan penelitian
ini mungkin karena Talebi memberikan
98
dosis 0,2 mg oral, lebih tinggi dibanding
penelitian ini dengan dosis 0,15 mg oral.
Hal ini diperkuat dengan hasil penelitian
Raval dkk, yang menyimpulkan bahwa
klonidin oral dapat mencegah respon
hemodinamik laringoskopi intubasi.
Raval memberikan dosis 0,4g/kgbb12.
Kalau dihitung dengan berat badan
orang Indonesia , sekitar 60 kg maka
kelompok yang diberikan adalah 0,24
mg, jadi lebih tinggi dari dosis yang
diberikan pada penelitian ini. Penelitian
Yokota dkk juga menyimpulkan
klonidin dapat mencegah respon
hemodinamik selama intubasi fiberoptik
nasal, dosis yang dipakai 5g/kgbb13.
Ditinjau dari waktu pemberian obat ,
pada penelitian ini klonidin oral
diberikan 2 jam sebelum tindakan, jadi
sudah cukup waktu untuk proses
absorpsi sampai menimbulkan efek
farmakologis. Hal ini sesuai dengan
penelitian sebelumnya dimana klonidin
oral diberikan antara 90 menit 120
menit sebelum tindakan6-9 .
Menurut Abildskov, cathecolamine
menyebabkan QT interval memanjang,
hal ini terjadi pada penyuntikan cepat
cathecolamin14 . Tindakan laringoskopi
intubasi menyebabkan stimulasi
simpatis dan berakibat meningkatnya
chatecolamin plasma6 . Hal ini diyakini
akan menyebabkan QT interval
memanjang, memanjangnya QT interval
yang berat adalah terjadinya taki aritmia
ventrikel diikuti dengan Torsades de
pointes dan kematian15 .
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pada penelitian ini pemanjangan QT
interval baik kelompok perlakuan
maupun kelompok kontrol tidak
bermakna, meskipun kelompok kontrol
lebih panjang tetapi juga tidak
bermakna. Hal ini berbeda dengan
penelitian Sunaryo dan Endang
Widiastuti sesudah laringoskopi
intubasi endotrakea QTC memendek
tidak bermakna, pada penelitian
tersebut obat yang digunakan
midazolam, penthotal dan vecuronium16
sedang pada penelitian ini
menggunakan midazolam, propofol dan
atracurium.
Pengaruh klonidin pada penelitian ini
tidak jelas terlihat ditandai dengan
masih memanjangnya QTC meskipun
tidak bermakna dan ini seperti
disampaikan sebelumnya bahwa
sebagai penyebab adalah karena
kurangnya dosis yang diberikan.
SIMPULAN
Premedikasi 5mg klonidin oral tidak
berpengaruh pada perubahan Rate
Pressure Product dan interval QTc
DAFTAR PUSTAKA
1. Mostafa SM, Murthy, BVS, Barrett P. J,
McHugh P. Comparison of the effects of
topical lignocaine spray applied before or
after induction of anaesthesia on the
pressor response to direct laryngoscopy
and intubation. Issue European Journal of
Anaesthesiology. Eur J of Anaesth January
1999;16 (1): 710
2. Hamill JF, Bedford RF, Weaver DC,
Colohan AR. Lidocaine before
endotracheal intubation: intravenous or
laryngotracheal? Anesthesiology. 1981
Nov;55(5):578581
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
3. Setijanto E, Susuasta IM, Budiono U.
Respon Kardiovaskuler Pada Laringoskopi
Intubasi Perbandingan Antara Pemberian
Lidokain Dan Fentanil. Anesthesia and Crit
Care 2002;23:10-18
4. Rathore A, Gupta HK, Tanwar GL.
Attenuation of the pressure response to
laryngoscopy and endotracheal intubation
with different doses of esmolol. Indian J.
Anaesth 2002;46:449-52.
5. Marwoto, Purwoko, Achmadi A.
Perbandingan Efek Verapamil dan Lldokain
Intravena terhadap Respon Kardiovaskuler
pada Tindakan Laringoskopi Intubasi.
Anesthesia and Crit Care 2002;23:10-18
6. Zalunardo MP, Serafino D, Szelloe P,
Weisser F, Zollinger A, Seifert B, Pasch T.
Preoperative clonidine blunts
hyperadrenergic and hyperdynamic
responses to prolonged tourniquet pressure
during general anesthesia. Anesth Analg.
2002 Mar;94(3):615-8
7. Yokota S, Komatsu T, Yano K, Taki K,
Shimada Y. Effect of oral clonidine
premedication on hemodynamic response
during sedated nasal fiberoptic intubation.
Nagoya J Med Sci. 1998 May;61(1-2):47-
52
8. Raval et al. Oral clonidine premedication
for attenuation of haemodynamic response
to laryngoscopy and intubation. Indian J.
Anaesth. 2002; 46: 124-129
9. Talebi H , Nourozi A, Fateh S,
Mohammadzadeh A, Eghtesadi-Araghi P,
Jabbari S, Kalantarian M. Effects of oral
clonidine premedication on haemodynamic
response to laryngoscopy and tracheal
intubation: a clinical trial. Pak J Biol Sci.
2010 Dec 1;13(23):1146-50.
10. Harshvardhana HS. Attenuation of
haemodynamic response to Laryngoscopy
and tracheal intubation in adult Patients
with a single bolus dose of 3g/kg body
Weight of intravenous clonidine a
prospective Randomized double blind
clinical study [dissertation]. Bangalore:
Rajiv Gandhi University of Health
Sciences; 2011.
11. Keersebilck E, De Deyne C, Struys M,
99
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Vissers K, Heylen R. Influence of
clonidine on haemodynamic responses to
endotracheal intubation after sevoflurane
inhalation induction in adult patients.
European Journal of Anaesthesiology
2000;17: 8
12. Tewari A, Katyal S, Singh A .Prophylaxis
with oral clonidine prevents perioperative
shivering in patients undergoing
transurethral resection of prostate. Indian
Journal of Urology 2006: 122-35
13. Wallace A., Ratcliffe M.B., Galindez D.,
and Kong J.S. L-Arginine Infusion Dilates
Coronary Vasculature in Patients
Undergoing Coronary Bypass Surgery.
Anesthesiology 90(6): 15771586 , 1999.
100
14. Abildskov J, My G. Atrial fibrillation as
self-sustaining arrhythmia independent of
focal discharge. Am. Heart. J. 1959; 5 (58):
59-70.
15. Schwartz PJ, Stramba-Badiale M, Segantini
A, Austoni P, Bosi G, Giorgetti R, Grancini
F, Marni ED, Perticone F, Rosti D, Salice
P. Prolongation of the QT interval and the
sudden infant death syndrome. N Engl J
Med. 1998 Jun 11;338(24):1709-14.
16. Soenarjo, Widiyastuti E. Perubahan
interval QTc akibat induksi anestesi dan
intubasi, Media Medika Indonesia. 2001;
36 (2): 67-71.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

PENELITIAN
Pengaruh Induksi Propofol dan Ketamin terhadap Kadar Procalcitonin
Plasma
The Effect of Propofol and Ketamine Induction on Plasma Procalcitonin
Level
Aunun Rofiq*, Johan Arifin*, Witjaksono*
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP dr. Kariadi, Semarang

ABSTRACT
Background: Procalcitonin used as one of the inflammatory response to infection.
Induction of anesthesia used drugs known to affect the increase in procalcitonin
Objective: Determine the effect of differences in propofol and ketamine on levels of
procalcitonin in general anesthesia
Method: a quasi experimental study on 16 subjects who performed general anesthesia.
The samples were divided into 2 groups each of 8 samples, group 1 and 2 get a dose of
propofol 2.5 mg / kg intravenous or ketamine 2 mg / kg intravenous as an anesthetic
induction drugs. anesthesia were mainained with O2 and N2O with a ratio of 50%:
50%. Subject blood samples were taken before induction, 4 hours and 24 hours
following induction.
Results: There were significant difference in procalcitonin levels before and after
treatment in the propofol group (K1) (p = 0.008) and no significant difference in the
ketamine group (K2) (p = 1,00). Procalcitonin levels amid values K1 and K2 were
0.175 0.1 and 0.05 0.05. Propofol causes marked elevated levels of procalcitonin
compared to ketamine (p = 0.053)
Conclusion: Propofol significantly increased procalcitonin levels compared to
ketamine
Keywords: propofol, ketamine, procalcitonin, general anesthesia
ABSTRAK
Latar belakang: Procalcitonin merupakan salah satu petanda respon inflamasi
terhadap infeksi. Obat induksi anestesi dapat mempengaruhi kadar procalcitonin
plasma.
Tujuan: Menilai pengaruh propofol dan ketamin terhadap kadar procalcitonin dalam
induksi general anestesi
Metode: Studi quasi experimental terhadap 16 subjek yang menjalani general
anestesi. Sampel dibagi menjadi grup 1 yang mendapatkan propofol dengan dosis
2,5 mg/kgbb intravena dan grup 2 yang mendapatkan ketamin dengan dosis 2 mg/kgbb
intravena sebagai obat induksi anestesi selama prosedur penelitian, anestesi rumatan
O2 dan N2O dengan rasio 50%:50%. Sampel darah subjek diambil sebelum induksi,
jam ke-4 dan jam ke -24.
Hasil: Didapatkan perbedaaan kadar procalcitonin bermakna sebelum dan sesudah
perlakuan pada kelompok propofol (K1) (p=0,008) dan perbedaan tidak bermakna
pada kelompok ketamin (K2) (p=1,00). Nilai tengah kadar procalcitonin K1 dan K2

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 101

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

adalah 0,1750,1 dan 0,050,05. Propofol menyebabkan peningkatan kadar

procalcitonin lebih tinggi dibandingkan ketamin (p=0,053)
Kesimpulan : Propofol secara bermakna meningkatkan kadar procalcitonin
dibandingkan ketamin
Kata kunci : Propofol, ketamin, procalcitonin, induksi, general anestesi

PENDAHULUAN

Hampir semua tindakan operasi antara lain propofol dan ketamin.

dilakukan dibawah pengaruh anestesi
dan sebagian besar dengan anestesi
umum. 1 Penderita pasca operasi dengan
anestesi umum mempunyai risiko terjadi
Systemic Inflammatory Response
Syndrome (SIRS) dan sepsis pasca
operasi.
Sepsis merupakan suatu respon inflamasi
sistemik terhadap infeksi, dimana
patogen atau toksin dilepaskan ke dalam
sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi
proses inflamasi. 2,3 Tes laboratorium
yang dapat digunakan untuk mengetahui
adanya proses inflamasi antara lain
jumlah leukosit, laju endap darah, C-
reaktif protein (CRP), Tumor necrosis
factor (TNF- ) dan IL-1 dan IL-6.3,4
Procalcitonin (PCT) merupakan
pemeriksaan yang dapat diandalkan
untuk menegakkan diagnosis infeksi
bakteri akut, dan dapat pula digunakan
untuk menilai proses inflamasi. Kadar
PCT serum 0,5-2 ng/ml menunjukkan
probabilitas infeksi bakteri pada kondisi
SIRS dan berisiko terhadap terjadinya
sepsis, sedangkan kadar >2ng/ml
dikatakan sudah memasuki kondisi
sepsis.5-8
Tindakan anestesi untuk GA
membutuhkan obat untuk induksi,
Propofol sering digunakan karena
memiliki onset cepat, durasi pendek dan
waktu pulih sadar cepat 9,10 Sediaan
propofol mempunyai komponen protein
yang dapat memicu respon inflamasi dan
merupakan media yang baik untuk
pertumbuhan bakteri.10 Sedangkan
Ketamin merupakan derivat
phencyclidine yang dapat mensupresi
produksi netrofil yang merupakan
mediator inflamasi, serta meningkatkan
aliran darah. Ketamin juga menurunkan
migrasi lekosit ke sel endotel serta
mensupresi sitokin proinflamatori dalam
darah.
Penelitian yang membandingkan
perubahan kadar PCT pada obat propofol
dan ketamin belum pernah dilakukan
namun terdapat potensi bahwa
komponen utama sediaan obat mungkin
mempengaruhi perubahan kadar PCT
maupun menginduksi proses inflamasi.
Penelitian ini bertujuan membandingkan
peningkatan kadar PCT pada induksi
anestesi dengan propofol dan ketamin.
METODE
Penelitian ini adalah penelitian Quasi-
experimental pada 16 pasien. Dengan
kriteria inklusi wanita usia 19 - 65 tahun
yang menjalani operasi elektif dengan

102 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
General Anesthesia (GA), status fisik
ASA I-II. Pasien di eksklusikan bila
memiliki alergi terhadap propofol dan
ketamin, dan operasi bersinggungan
dengan saluran pencernaan dan daerah
tiroid
Pemilihan subjek penelitian dilakukan
saat kunjungan prabedah di RSUP Dr
Kariadi Semarang . Subjek diberikan
penjelasan tentang hal-hal akan
dilakukan dan diminta menandatangani
lembar informed concent jika setuju
mengikuti penelitian. Selanjutnya secara
random sederhana pasien dibagi menjadi
2 kelompok yaitu kelompok 1(K1)
Propofol dan kelompok 2 (K2) ketamin,
sehingga masing-masing kelompok
berjumlah 8 orang.
Semua pasien dipuasakan 6 jam sebelum
operasi dan mendapatkan cairan infus
ringer laktat. Setelah pasien di kamar
operasi diambil sampel darah vena 10cc
dari v. mediana cubiti kemudian segera
diperiksa kadar procalcitonin pra
perlakuan. Saat induksi anestesi semua
pasien mendapatkan obat induksi
propofol atau ketamin. Untuk
pemeliharaan anestesi, obat anestesi
inhalasi mengunakan enflurane dan
menggunakan gas anestesi dengan
perbandingan antara O2:N2O sebesar
50%:50%. Pengambilan sampel darah
berikutnya dilakukan pada 4 dan 24 jam
setelah induksi.
Data yang terkumpul dianalisis
menggunakan piranti lunak SPSS for
Windows versi 16.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
HASIL
Enam belas penderita bedah yang
menjalani operasi MRM pada periode
Oktober 2012 hingga Desember 2012
diikutsertakan dalam penelitian ini.
Karakteristik umum pasien pada masing
-masing kelompok yang didapatkan dari
pemeriksaan awal tersebut
dideskripsikan dalam tabel 1. Sebelum
dilakukan induksi, subjek menjalani
pemeriksaan darah rutin dan kadar
procalcitonin awal. Leukosit sebelum
perlakuan berbeda bermakna diantara
kedua kelompok (p=0,015. Kadar PCT
sebelum perlakuan tidak berbeda
bermakna pada kedua kelompok (tabel
2).
Pada kelompok propofol terjadi
peningkatan kadar procalcitonin setelah
dilakukan perlakuan sedangkan pada
kelompok ketamin tidak peningkatan
dari kadar procalcitonin. Kadar PCT 4
jam dan 24 jam setelah perlakuan
berbeda bermakna pada kedua
kelompok.(tabel 5)
PEMBAHASAN
Procalcitonin (PCT) merupakan suatu
pemeriksaan laboratorium baru yang
digunakan sebagai marker terjadinya
SIRS dan sepsis.Kadar PCT meningkat
seiring dengan peningkatan beratnya
respon inflamasi.11,12
Sediaan obat induksi anestesi yang
berupa emulsi dengan komponen utama
protein seperti susu kedelai dan
komponen telur dapat memicu
peningkatan procalcitonin oleh
103
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
rangsangan dari luar.13 Propofol sebagai
salah satu obat induksi anestesi dengan
kandungan protein tinggi pada
pelarutnya memiliki potensi untuk
merangsang proses inflamasi hebat
padat tubuh sehingga mempengaruhi
mediator-mediator, sehingga
menyebabkan peningkatan kadar
procalcitonin. Hal ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan V.Von
Dossow dkk yang mendokumentasikan
efek propofol terhadap peningkatan IL-6
dan Il-10 pada penderita dengan latar
belakang konsumsi alkohol yang
menjalani operasi.14 Pada penelitian ini,
terbukti bahwa propofol meningkatkan
kadar PCT pada penderita yang
menjalani operasi MRM dengan GA
ditunjukan peningkatan kadar PCT
setelah 4 jam perlakuan dan 24 jam
setelah perlakuan meningkat secara
signifikan, dengan nilai p ,masing
masing p=0,01 pada 4 jam setelah
perlakuan dan p=0,03 pada 24 jam
setelah induksi
Sedangkan ketamin mensupresi
produksi netrofil yang merupakan
mediator inflamasi, serta meningkatkan
aliran darah. Ketamin juga menurunkan
migrasi lekosit ke sel endotel serta
mensupresi sitokin proinflamatori dalam
darah. Ketamin mensupresi produksi
LPS-induced TNF-, IL-6 dan IL-8 dan
rhTNF-induced IL-6 and IL-8 dalam
darah manusia. TNF- adalah sitokin
pertama yang timbul setelah stimulasi
LPS, yang kemudian menstimulasi
sekrasi IL-6 and IL-8 dari makrofag
monocytes, neutrophils, dan sel
104
endothelial.15 Ketamin pada penelitian
ini tidak mempengaruhi kadar PCT
setelah perlakuan hal ini sesuai dengan
sediaan kedua obat berbeda dengan
propofol berupa larutan dengan pelarut
utama terdiri dari susu kedelai dan putih
telur. 1,8,10
Susanne dkk mendokumentasikan bahwa
sevoflurane lebih menekan pelepasan
PCT dibandingkan dengan propofol dan
menyimpulkan bahwa sevofluran lebih
menekan respon inflamasi dibandingkan
propofol.13 Sejalan dengan penelitian
tersebut, dalam penelitian ini juga dapat
dilihat peningkatan kadar leukosit pada
kelompok propofol lebih tinggi
dibandingkan kelompok ketamin
ditunjukan dengan nilai peningkatan
leukosit. Pada penelitian ini pada
peningkatan kadar leukosit kelompok
propofol lebih signifikan pada 4 jam
(p=0,002 )dan 24 jam (p=0,004) setelah
perlakuan.
Kadar PCT meningkat secara signifikan
pada kelompok propofol dibandingkan
dengan ketamin setelah 24 jam
(p=0,008).
Penelitian ini menunjukan bahwa
propofol dapat menyebabkan
peningkatan kadar PCT pada penderita
dengan induksi anestesi sehingga
berpotensi untuk terjadinya SIRS hingga
sepsis
SIMPULAN
Pada penelitian ini, didapatkan
kesimpulan bahwa induksi anestesi
dengan Propofol 2,5 mg/kgbb untuk
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 1 Karakteristik umum subyek pada masing-masing kelompok

Propofol Ketamin
No (n=8) (n=8) p
Median(min-max) Median(min-max)
Umur 40,5 (21-61) 38,5 (23-65) 0,725
1
(tahun)
Lama operasi 135,0 (120-150) 120,0 (75-160) 0,383
2
(menit)
Hb 12,9 (10,3-14,9) 11,9 (10,2-14,0) 0,195
3
Sebelum perlakuan (gr/dl)
Leukosit 6050 (4500-8600) 6300 (4600-8700) 0,015
4
sebelum perlakuan (mm3)
Procalcitonin 0,05 (0,05-0,05) 0,05 (0,05-0,05) 1,00
5 Sebelum perlakuan
(ng/dl)

Tabel 2 Perbedaan kadar PCT (ng/dl) sebelum induksi antara kedua kelompok

No Deskripsi Median (min-max) P

1 Propofol 0,05 (0,05-0,05) 1,00
2 Ketamin 0,05 (0,05-0,05) 1,00

Tabel 3. Perbedaan kadar PCT (ng/dl) 4 jam setelah induksi antara kedua kelompok.

No Deskripsi Median (min-max) P

1 Propofol 0,06 (0,05-0,08) 0,010
2 Ketamin 0,05 (0,05-0,05 1,00

Tabel 4. Perbedaan kadar PCT (ng/dl) 24 jam setelah induksi antara kedua kelompok.

No Deskripsi Median (min-max) P

1 Propofol 0,10 (0,05-0,08) 0,03
2 Ketamin 0,05 (0,05-0,05 1,00

Tabel 5. Perbedaan kadar PCT (ng/dl) antara sebelum induksi, 4jam dan 24 jam setelah induksi.

Sebelum Antara 4 jam

4 Jam 24 jam
Induksi dan 24 jam
No Deskripsi
Median Median Median
P P P P
(min-max) (min-max) (min-max)

0,05 0,06 0,10

1 Propofol 1 0,01 0,03 0,008
(0,05-0,05) (0,05-0,08) (0,05-0,08)

0,05 0,05 0,05

2 Ketamin 1 1 1 1
(0,05-0,05) (0,05-0,05 (0,05-0,05)

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 105

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
lebih meningkatkan kadar procalcitonin
setelah 4 jam dan 24 jam perlakuan
dibandingkan Ketamin 2 mg/kgbb.
DAFTAR PUSTAKA
1. Danish MA. Dr Azams Notes in
Anesthesiology. Bangalore: Anesthesiology
& Critical Care Department B.M.Jain
Hospital;2010. available from: http://
www.drazam.com/index.php?
p=1_8_Education-Teaching-Programme
(accessed 18 Jun 2012)
2. Balk RA. Severe Sepsis and Septic Shock,
Definition, Epidemiology and Clinical
Manifestation. Crit Care Clin 2000;16 (2)
179-92.
3. Delinger RP. Surviving Sepsis Compaign
Guidelines for Management of Severe
Sepsis and septic Shock. Crit Care Med
2004; 32: 858-873
4. Pohan HT. Pemeriksaan Procalcitonin
untuk Diagnosis Infeksi Berat. In: Pohan
HT, Widodo D, editor. Penyakit Infeksi.
Jakarta: FKUI; 2004. P. 32-9
5. Reinhart K, Karzai W. Procalcitonin as a
marker of the systemic inflammatory
response to infection. Intensive Care Med.
2000 Sep;26(9):1193-200
6. Meisner M, Brunkhorst FM, Reith H,
Schmidt J. Clinical Experiences with a New
Semi-Quantitative Solid Phase
Immunoassay for Rapid Measurement of
Procalcitonin. Clin Chem Lab Med 2000;
38 (10): 989-95
7. Simon L, Gauvin F, Amre DK, et al. Serum
Procalcitonin and C-Reaktive Protein
Levels as Marker of Bacterial Infection : A
Systematic Review and Meta-analysis.
Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 206
106
17
8. O'Connor E, Venkatesh B, lipman J, et al.
Procalcitonin in Critical Illness. Critical
Care and Resuscitation 2001; 3: 236-243
9. Trapani G, Altomare C, Liso G, Sanna E,
Biggio G. Propofol in anesthesia.
Mechanism of action, structure-activity
relationships and drug delivery. Curr Med
Chem. 2000 Feb;7(2):249-71
10. Stoelting RK, Hillier SC, Pharmacology &
Physiology in Anesthetic Practice, 4th
edition, Philadelphia : Lippincott; 2006.
11. Ismanoe G. The Role of Cytokine in The
Pathobiology of Sepsis : proceeding of the
2nd Indonesian Sepsis Forum. March 7th-
9th, 2008, Surakarta : UNS Press; 2008
12. Susanne C, Peter F, Joerg M, Klaus P.
Effect of sevoflurane and propofol on
procalcitonin and C-reactive protein
concentration in patients undergoing off-
pum coronary artery bypass graft surgery.
Anesthesiology 2002; 96: A155.
13. Bozeman WP, Kleiner DM, Huggett V. A
comparison of rapid-sequence intubation
and etomidate-only intubation in the
prehospital air medical setting. Prehosp
Emerg Care. 2006; 10(1): 8-13.
14. Dosow V.V, Haas A, Kastrup M, Geyer T,
Spies D. Influence of remifentanil versus
fentanyl analgesia on the perioperative
course of plasma procalcitonin levels in
patients undergoing cardiac surgery.
Anesthesiology 2005; 103: A320.
15. Aalto H, Takala A, Kautiainen H.
Laboratory markers of systemic
inammationas predictors of bloodstream
infection inacutely ill patients admitted to
hospital in medical emergency. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2004; 23:699704
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

PENELITIAN
Pengaruh Preventif Multimodal Analgesia Terhadap Dinamika Kadar Il -
1, Intensitas Nyeri Pada Pascabedah Laparotomi Ginekologi
The Effect Of Preventive Multimodal Analgesia On Il-1 Level And Pain
Intensity In Post Gynecologic Laparotomy
Muhammad Hisyam*, Muhammad Ramli*, Burhanuddin Bahar**
*Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran,Universitas Hasanuddin, Makassar
**Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar

ABSTRACT

Background: Postoperative pain is an extremely important issue facing patients

postoperative. Although our knowledge of the mechanisms of postoperative pain has
been a lot of progress, but not yet optimal management of postoperative pain and still
often neglected. Interleukin (IL) 1 is one of the proinflammatory cytokine levels will
rise when the inflammatory process.
Objective: This study aims to compare the level of IL-1 between the group receiving
epidural bupivacaine 0.125% combined with 40 mg parecoxibe and the one treated
with epidural bupivacaine 0.125% used as multimodal preventive analgesia after
gynecological laparotomy operation.
Method: A randomised double blind experiment was administered to 50 patients with
physical status (ASA PS) II who would experience gynecological laparotomy
procedure with epidural anesthesia. The study subjects were divided into two
treatment groups, one with a combination between epidural bupivacaine 0,125% and
parecoxib 40 mg (n = 25) and the other one with a placebo combination with NaCl
0,9% (n = 25). Each would have epidural anesthesia during operation and the
postoperative analgesia. Thirty-five minutes before surgery, the patients blood
sample was taken for IL-1 level measurement and so was at 2 and 24 hours after
surgery. Statistical analysis used statistical software, Mann-Whitney U test and Levane
test.
Result: Average level of IL-1 in parecoxib group was 1,051,25 pg/ml
preoperatively, 1,24 1,54 pg/ml 2 hours postoperative and 1,82 2,16 pg/ml 24
hours postoperative. In control group, IL-1 level was 1,651,69 pg/ml preoperatively,
2,552,77 pg/ml 2 hours postoperative and 1,961,97 pg/ml 24 hours postoperative.
Average NRS score between resting and moving was not significantly different at 2, 12
and 24 hours postoperative (p>0,05).
Conclusion: Combination of epidural bupivacaine 0,125% with parecoxibe 40 mg
decrease IL-1 level at 2 hour after the surgery.
Keywords: Bupivacaine, Epidural , IL-1, Laparotomy Gynecology, Parecoxib.

ABSTRAK

Latar Belakang: Nyeri pascabedah merupakan permasalahan sangat penting yang

dihadapi pasien pascabedah. Meskipun pengetahuan kita tentang mekanisme nyeri
pascabedah sudah mengalami banyak kemajuan, namun pengelolaan nyeri

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 107

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

pascabedah belum optimal dan masih sering terabaikan. Interleukin (IL) 1 adalah
salah satu sitokin proinflamasi yang kadarnya akan meningkat bila terjadi proses
inflamasi.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan kadar IL-1, skala NRS, pada
kelompok yang mendapatkan epidural bupivakain 0,125% kombinasi parecoxib 40 mg
dengan kelompok yang mendapatkan epidural bupivakain 0,125% yang digunakan
sebagai multimodal preventif analgesia pascabedah laparotomi ginekologi.
Metode: Penelitian eksperimental dilakukan secara acak pada 50 pasien dengan
status fisik (ASA PS) II yang akan menjalani prosedur laparotomi ginekologi dengan
anestesi epidural. Subyek penelitian dibagi dalam dua kelompok perlakuan, yakni
kelompok pertama dengan kombinasi parecoxib 40 mg (n=25) dan kelompok kedua
dengan kombinasi plasebo NaCl 0,9% (n=25). Kedua kelompok tersebut mendapatkan
anestesi epidural selama operasi dan sebagai analgesia pascabedah. Pengambilan
sampel darah pasien dilakukan 35 menit sebelum pembedahan untuk pengukuran
kadar IL-1 , selanjutnya dilakukan pada 2 jam dan 24 jam pascabedah. Analisis
statistik menggunakan uji Mann-Whitney U dan Levane test.
Hasil: Rerata kadar IL-1 prabedah pada kelompok parecoxib 1,051,25 pg/ml, 1,24
1,54 pg/ml untuk 2 jam pascabedah dan 1,82 2,16 pg/ml pada 24 jam pascabedah.
Kelompok kontrol, kadar IL-1 prabedah 1,651,69 pg/ml, 2,552,77 pg/ml untuk 2
jam pasca bedah pg/ml, dan 1,961,97 pg/ml pada 24 jam pascabedah. Tidak ada
perbedaan bermakna rerata skor NRS diam dan bergerak 2 jam, 12 jam, dan 24 jam
pascabedah diantara kedua kelompok sampel (p>0,05).
Kesimpulan: Kombinasi epidural bupivakain 0,125% dengan parecoxib 40 mg dapat
menurunkan kadar IL-1 pada 2 jam pascabedah.
Kata kunci: Bupivakain, Epidural, IL-1, Laparotomi Ginekologi, Parecoxib

PENDAHULUAN
Respon inflamasi terhadap trauma
Nyeri pascabedah merupakan
pascabedah dapat menginduksi respon
permasalahan sangat penting yang
stres neuroendokrin, yang pertama pada
dihadapi pasien pascabedah. Nyeri
jaringan inflamasi perifer yang dapat di
pascabedah akan mempengaruhi sistem
hambat oleh anestesi lokal dan
kardiovaskuler, respirasi dan endokrin.
cyclooxygenase (COX-2) inhibitor. Jalur
Meskipun pengetahuan kita tentang
yang kedua adalah sinyal humoral yang
mekanisme nyeri pascabedah sudah
berasal dari jaringan inflamasi perifer
mengalami banyak kemajuan, namun
menyebabkan produksi sitokin seperti
pengelolaan nyeri pascabedah belum
Interleukin-1 (IL-), IL-2, IL-6 dan
optimal dan masih sering terabaikan.
tumor necrosing factor (TNF) yang akan
Suatu survey yang dilakukan Apfelbaum
menginduksi penyebaran dan
pada tahun 2003, menemukan bahwa
peningkatan COX-2 dan sintesa
sekitar 82% pasien masih mengalami
prostaglandin yang berada di central
nyeri akut, 47% diantaranya dengan
nervous system (CNS). Hal ini tidak
nyeri sedang dan 40% dengan nyeri
dapat dihambat dengan efektif oleh
berat dan sangat berat.1

108 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

anestesi regional, namun pemberian melibatkan nyeri somatik dan viseral.

COX-2 inhibitor yang bekerja sentral Nyeri kronik pasca histerektomi
akan menekan produksi ini.2 Sekarang merupakan masalah klinis yang besar, 5-
ini the American Society of 30 % pasien yang menjalani
Anesthesiology Task Force on Acute histerektomi masih merasakan nyeri
Pain Management dan the Agency for setelah 1 tahun pascabedah.7
Health Care research and Quality
Barton dkk dalam penelitiannya
menganjurkan penggunaan pendekatan
mengungkapkan bahwa injeksi
multimodal analgesia dalam penangan
parecoxib sama efektifnya dengan
nyeri akut.3
ketorolak dalam menurunkan nyeri
Ahmad pada tahun 2012, dalam sebuah pascabedah pada operasi laparatomi
penelitian menunjukkan bahwa ginekologi.8 Ng dalam penelitiannya
analgesia preemptif epidural memiliki tentang penggunaan parecoxib pada
rasio sitokin proinflamasi/anti-inflamasi histerektomi total abdominal
lebih rendah dibanding kelompok merekomendasikan penggunaan
kontrol namun tidak berbeda bermakna, parecoxib 40 mg iv sebagai sparing
dan membuktikan bahwa epidural morfin.9 Malan menyatakan injeksi
preemptif tidak dapat menekan parecoxib intramuskular 40 mg sama
sensitisasi sentral melalui jalur efektifnya dengan morfin 12 mg pada
4
humoral. Samad dkk. pada tahun 2002, pembedahan laparatomi ginekologi.10
melalui penelitiannya menyatakan
Naito dkk, mengungkapkan bahwa blok
bahwa, epidural hanya dapat
epidural tidak dapat mencegah respon
menghambat jalur neural dan tidak
hormon stres pada pembedahan
dapat menghambat jalur humoral.5
abdomen bagian atas.11 Aida dkk,
Beilin dkk pada tahun 2003, melakukan menyatakan bahwa keefektifan dari
penelitian mengenai preemptif analgetik yang diberikan dipengaruhi
analgesia dengan menggunakan oleh jenis pembedahan, dimana
epidural terhadap skor nyeri dan analgesia preemptif tidak efektif pada
produksi sitokin, membuktikan bahwa pembedahan yang melibatkan organ
penggunaan epidural preemptif dapat viseral dan peritoneum (laparotomi).12
menurunkan skor nyeri dan produksi IL
Uraian tersebut merupakan dasar dari
-1, IL-6, IL-1ra secara signifikan
penelitian ini, namun dari seluruh
kurang meningkat dibandingkan
6 penelitian mengenai analgesia preemptif
kelompok kontrol.
dan preventif yang dipublikasikan
Pembedahan histerektomi merupakan belum pernah dilakukan kombinasi
salah satu jenis pembedahan ginekologi teknik analgesia epidural dengan
yang paling banyak dilakukan, dimana menggunakan bupivakain 0,125% dan
nyeri pascabedah pada prosedur ini fentanyl dengan parecoxib 40 mg iv

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 109

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
pada pembedahan laparotomi
ginekologi dengan menilai kadar IL-1
dan intensitas nyeri.
METODE
Penelitian ini dilakukan di kamar bedah
RS Wahidin Sudirohusodo Makassar
selama + 2 (dua) bulan (Juni 2013- Juli
2013). Penelitian ini merupakan uji
klinis acak tersamar ganda ( consecutive
random sampling).
Populasi penelitian adalah pasien yang
menjalani prosedur laparotomi
ginekologi di ruang bedah sentral RS
Wahidin Sudirohusodo dan jejaringnya
selama masa penelitian. Sampel
sebanyak 50 orang yang dipilih secara
acak yang telah memenuhi kriteria
inklusi yaitu: pasien yang menjani
prosedur laparotomi ginekologi dengan
prosedur epidural anestesi, ASA PS 1
2, usia 18 60 tahun, IMT 18 25 kg/
cm2, tidak mempunyai penyakit
jantung, obesitas, hati, gangguan ginjal,
osteoartritis, tidak mengkonsumsi
antibiotik dan menggunakan
kortikosteroid lama serta bersedia
untuk mengikuti penelitian ini dan
menandatangani informed consent yang
telah dikeluarkan oleh Komisi Etik
Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin.
Pengumpulan data dilakukan oleh kami
dibantu oleh peserta PPDS
anestesiologi Unhas di RS Wahidin
Sudirohusodo. Data pasien mengenai
pengambilan darah pada jam ke 0, 2
110
jam dan 24 jam pascabedah. dicatat
pada lembar pengamatan selama periode
pengamatan.
Data yang diperoleh diolah dan hasilnya
ditampilkan dalam bentuk narasi, tabel
atau grafik. Analisis statistik yang
digunakan piranti lunak statistik yaitu
sebagai berikut: (1) Kadar IL-1 dengan
uji Mann-Whitney U (2) Velocity
menggunakan Levane test (3) Nilai NRS
dengan uji Mann-Whitney U (4)
Kebutuhan analgetik diuji dengan uji
Mann-Whitney U.
HASIL
Karakteristik Pasien
Dari Tabel 1 dan Tabel 2, dapat dilihat
bahwa tidak didapatkan perbedaan
bermakna dari data demografi pada
kedua kelompok penelitian. Sehingga
karakteristik dari 50 sampel penelitian
dinyatakan homogen. Dari Tabel 1,
karakteristik menurut umur, IMT , lama
operasi, dan konsumsi anestesi lokal,
dari 50 sampel penelitian dinyatakan
homogen dengan nilai p>0,05. Terlihat
bahwa untuk kategori umur didapatkan
nilai rerata umur untuk kelompok
Parecoxib (44,2 5,1) tahun dan
kelompok kontrol (44,8 5,6) tahun
dengan nilai (p=0,733), kategori IMT
didapatkan nilai rerata IMT untuk
kelompok Parecoxib (21,70,9) kg/m2
dan kelompok kontrol (21,4 0,9) kg/m2
dengan nilai (p=0,184), kategori durasi
operasi didapatkan nilai rerata pada
kelompok Parecoxib (101,6 15,5)
menit dan pada kelompok kontrol
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 1. Perbandingan Umur, IMT, Durasi dan Anestesi Lokal menurut Kelompok

Kelompok N Rerata Simpang Baku P

Umur Parecoxib 25 44,2 5,1 0,733
Kontrol 25 44,8 5,6
IMT Parecoxib 25 21,7 0,9 0,184
Kontrol 25 21,4 0,9
Durasi Parecoxib 25 101,6 15,5 0,251
Kontrol 25 106,6 18,4
Anestesi Lokal Parecoxib 25 115,6 19,2 0,743
Kontrol 25 117,4 17,9

Data disajikan dalam bentuk nilai rerata,simpang baku dan nilai p diuji dengan Uji Mann Whitney-U,
bermakna jika p<0,05

Tabel 2. Sebaran Diagnosis menurut Kelompok

Kelompok
Parecoxib Kontrol Total
Diagnosis Tumor Ovarium N 8 11 19
% 32,0% 44,0% 38,0%
Tumor Uterus N 17 14 31
% 68,0% 56,0% 62,0%
Total N 25 25 50
% 100,0% 100,0% 100,0%

Data diuji dengan uji Chi Square (p=0,382), bermakna bila p<0.05

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 111

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
(106,618,4) dengan nilai (p=0,251),
kategori konsumsi anestesi lokal
didapatkan nilai rerata konsumsi
anestesi lokal pada kelompok Parecoxib
(115,619,2) mg dan pada kelompok
kontrol (117,417,9) mg dengan nilai
(p=0,743). Semua pasien yang
diikutkan termasuk kategori ASA PS
II.
Pada Tabel 2, karakteristik menurut
diagnosa prabedah dimana pada
kelompok Parecoxib, pasien dengan
diagnosa tumor ovarium sebanyak 8
pasien (32%), tumor uterus 17 pasien
(68%). Pada kelompok kontrol, pasien
dengan diagnosa tumor ovarium
sebanyak 11 pasien (44%), tumor uterus
14 (56%).
Kadar IL-1
Untuk mengamati perbandingan kadar
IL-1 sebagai respon inflamasi,
dilakukan pengukuran kadar IL-1
secara serial, yaitu pada saat prabedah,
2 jam dan 24 jam pascabedah. Hasil
analisa dari pengukuran kadar IL-1
pada kedua kelompok dapat dilihat pada
Tabel 3. Tabel 3 menunjukkan bahwa
kadar IL-1 prabedah pada kelompok
parecoxib memiliki nilai rata-rata 1,05
pg/ml dengan nilai simpang baku 1,25
pg/ml, untuk 2 jam pascabedah adalah
1,24 1,54 pg/ml dan 24 jam
pascabedah adalah 1,82 2,16 pg/ml.
Pada kelompok kontrol, kadar IL-1
prabedah adalah 1,651,69 pg/ml,
untuk 2 jam pasca bedah adalah
2,552,77 pg/ml, dan pada 24 jam
pascabedah 1,961,97. Pada tabel 3
112
dapat terlihat bahwa antara kedua
kelompok, terdapat perbedaan yang
bermakna kadar IL-1 pada 2 jam
pascabedah (p<0,05), sementara kadar
IL-1 pra bedah dan 24 jam pascabedah
tidak terdapat perbedaan yang bermakna
(p>0,05).
Intensitas nyeri
Intensitas nyeri pada penelitian ini
diamati dengan menggunakan NRS saat
istirahat maupun bergerak/batuk pada
saat 2 jam, 12 jam, dan 24 jam
pascabedah, namun dalam rentang 24
jam pascabedah bila NRS > 4 akan
diberikan tambahan analgetik. Pada
Tabel 4 didapatkan bahwa tidak ada
perbedaan bermakna rerata skor NRS
diam 2 jam, 12 jam, dan 24 jam
pascabedah diantara kedua kelompok
sampel (p>0,05).
Pada Tabel 5 didapatkan bahwa tidak
ada perbedaan bermakna rerata skor
NRS bergerak 2 jam, 12 jam, dan 24
jam pascabedah diantara kedua
kelompok sampel (p>0,05).
PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan untuk melihat
pengaruh penggunaan kombinasi
parecoxib 40 mg IV dengan analgesia
epidural 0,125% dengan ajuvan
fentanyl terhadap kadar IL-1 dan
intensitas nyeri pascabedah laparatomi
ginekologi.
Pada penelitian ini diperoleh hasil kadar
IL-1 mengalami perubahan yang
signifikan pada kelompok parecoxib
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 3. Perbandingan Kadar IL-1 menurut Kelompok

Kelompok N Rerata Simpang Baku P
Kadar IL-1 Awal Parecoxib 25 1,05 1, 25 0,162
Kontrol 25 1,65 1,69
Kadar IL-1 2 Jam Parecoxib 25 1,24 1,54 0,044
pasca bedah
Kontrol 25 2,55 2,77
Kadar IL-1 24 Jam Parecoxib 25 1,82 2,16 0,820
Pascabedah
Kontrol 25 1,96 1,97

Data disajikan dalam bentuk nilai rerata,simpang baku dan nilai p diuji dengan Uji Mann Whitney-U, bermakna jika
p<0,05.

Tabel 4. Perbandingan Skor NRS Diam menurut Kelompok

Kelompok N Rerata Simpang Baku P

NRS Diam awal Parecoxib 25 0,0 0,0 1,000
Kontrol 25 0,0 0,0
NRS Diam 2 Jam Parecoxib 25 2,0 0,3 1,000
Kontrol 25 2,0 0,0
NRS Diam 24 Jam Parecoxib 25 1,9 0,3 1,000
Kontrol 25 1,9 0,3

Data disajikan dalam bentuk nilai rerata,simpang baku dan nilai p diuji dengan Uji Mann-Whitney U , bermakna jika
p<0,05.

Tabel 5. Perbandingan NRS Bergerak menurut Kelompok

Kelompok N Rerata Simpang Baku p
NRS Bergerak awal Parecoxib 25 0,0 0,0 1,000
Kontrol 25 0,0 0,0
NRS Bergerak 2 Jam Parecoxib 25 2,9 0,4 0,967
Kontrol 25 2,9 0,3
NRS Bergerak 24 Jam Parecoxib 25 2,1 0,4 0,106

Data disajikan dalam bentuk nilai rerata,simpang baku dan nilai p diuji dengan Uji Mann-Whitney U , bermakna jika
p<0,05

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 113

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
dibandingkan kelompok kontrol dimana
perubahan dinamika kadar IL-1 sangat
terlihat perbedaan pada jam ke 2 pasca
bedah. Hal ini dapat diasumsikan
bahwa pemberian parecoxib pada
analgesia epidural mampu menekan
kadar IL-1 secara konsisten pada jam
ke 2 pasca bedah dibandingkan dengan
epidural tunggal yang tidak mampu
menekan lonjakan IL-1 pada jam ke 2
pasca bedah.
Penelitian ini mendukung penelitian
sebelumnya bahwa penggunaan
analgesia epidural dan COX-2 selektif
inhibitor dapat menekan sitokin
proinflamasi dimana jika tidak terjadi
sensitisasi sentral maka kadar IL-1
dapat dicegah peningkatannya.
Pada hasil penelitian ini di dapatkan
NRSI sebelum dan pascabedah tidak
berbeda antara dua kelompok (p>0,05).
Sehingga dapat dikatakan secara klinis
pada waktu pengamatan yaitu prabedah,
2 dan 24 jam pascabedah tidak ada
perbedaan intensitas nyeri saat istirahat.
Namun bila diamati lebih lanjut terjadi
beberapa perbedaan klinis dalam
rentang waktu 24 jam pascabedah
diantara 2 kelompok, perbedaan
pertama adalah NRSB 24 jam
pascabedah (p<0,05) , pada Kelompok
Parecoxib tidak didapatkan alodinia
namun di Kelompok Kontrol terdapat
alodinia pada jam ke-24 (p<0,05), yang
kedua adalah perbedaan konsumsi
analgetik epidural antara 2 kelompok,
Kelompok Kontrol memiliki konsumsi
analgetik epidural lebih besar (p<0,05)
dibandingkan Kelompok Parecoxib,
114
yang ketiga adalah proporsi pasien yang
memerlukan rescue lebih banyak pada
Kelompok Kontrol dibandingkan
Kelompok Parecoxib (p<0,05),
selanjutnya adalah waktu pemberian
rescue pertama pada kelompok kontrol
juga lebih cepat dibanding kelompok
Parecoxib. Hal ini membuktikan bahwa
parecoxib 40 mg IV yang dikombinasi
dengan analgesia epidural lebih superior
dibandingkan plasebo.
Hasil penelitian ini sejalan dengan
penelitian yang dilakukan oleh Xu et al.
(2010), Buvanandran et al. (2003), dan
Esme et al.(2011) bahwa pemberian
COX-2 inhibitor memiliki intensitas
nyeri yang lebih rendah dibanding grup
kontrol, perbedaannya adalah penelitian
ini membandingkan antara intensitas
nyeri saat istirahat dan bergerak.
Tidak adanya perbedaan yang bermakna
antara NRSI dan NRSB pada Kelompok
Parecoxib sesuai dengan teori yang
menyatakan bahwa pemberian COX-2
inhibitor yang bekerja sentral dapat
mencegah terjadinya sensitisasi sentral
melalui hambatan PGEs baik perifer
maupun sentral. Adanya respon
inflamasi akibat kerusakan jaringan
pascabedah sensitif terhadap blokade
neural oleh anestetik lokal maupun
terhadap COX inhibitor yang bekerja
perifer, namun sinyal inflamasi yang
beredar di sirkulasi sitemik dan
menginduksi sebaran COX-2 di SSP
tidak efektif semata-mata di tekan oleh
anestesi regional sehingga dibutuhkan
kombinasi dengan COX-2 inhibitor
yang bekerja sentral agar dapat secara
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
optimal mengurangi nyeri pascabedah
dan respon stres pascabedah.
SIMPULAN
Kombinasi epidural bupivakain 0,125%
dengan parecoxib 40 mg mengurangi
intensitas nyeri pascaoperasi dan dapat
mengurangi kebutuhan analgetik
epidural maupun analgetik tambahan
serta dapat menurunkan kadar IL-1
pasca operasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ.
Postoperatif pain experience: result from a
national survey suggest postoperatif
continues to be undermanage. Anesth Analg.
2003; 97(2) ):534-40
2. Reuben S, Buvanendran A. The role of
preventive multimodal analgesia and impact
on patient outcome. In: Sinatra RS, Leon-
Casasola OAd, Ginsberg B, Viscusi ER,
McQuay H, editors. Acute pain
management. 1st ed. 2009; New York:
Cambridge University Press. p. 172-83.
3. Ashburn MA, Caplan RA, Carr DB.
Practice guidelines for acute pain
management in the perioperative setting: an
updated reported by the American Society of
Anesthesiologiest task force on acute pain
management. Anesthesiology. 2004;
100:1573-81.
4. Ahmad M.R. Peran analgesia epidural
preemtif terhadap intensitas nyeri, respon
hemodinamik serta dinamika kadar sitokin
proinflamasi dan antiinflamasi pada pasca
bedah ekstremitas bawah [Disertasi]. 2012;
Makassar: Universitas Hasanuddin.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
5. Samad TA, Sapirstein AA, Woolf CJ.
Prostanoid and pain : unraveling mechanism
and revealing therapetic targets. Trens Mol
Med. 2012; 8:390-96.
6. Beilin B, Bessler H, Mayburd E, Smirnov G,
Dekel A. Effect of preemtive analgesia on
pain and cytokine production in
postoperative period. Am Societ Anesth.
2003; 98:151-55.
7. Brandsborg B, Dueholm M, Jensen TS.
Nikolajsen L. Mechanosensitivity before and
after hysterecyomy: a prospective study on
the prediction of acute and chronic
postoperative pain. Br J Anest. 2011; 9:1-8.
8. Barton SF, Langeland FF, Snabes MC,
LeComte D, Kuss ME. Efficacy and safety of
intravenous parecoxib sodium in relieving
acute postperative pain following
gynecologic laparotomy surgery.
Anesthesiology. 2002; 97:306-14.
9. Ng A, Smith G, Davidson AC. Analgesic
effects of parecoxib following total
abdominal hysterectomi.Br J Anaesth. 2003;
90(6):746-9.
10. Malan TP, Gordon S, Hubbard R, Snabes M.
The cyclooxygenase-2 spesific inhibitor is
effective as 12 mg of morphine administered
intramuscularly for treating pain after
gynecologic laparotomy. Anest Analg. 2005;
100:454-60.
11. Naito Y, Tamai S, Shingu K, Matsui T,
Segawa H. Responses of plasma
adrenocotricotropic hormone, cortisol, and
cytokines during and afterupper abdominal
surgery. Anesthesiology. 1992; 77(3):426-31.
12. Aida S, Baba H, Yamakura T, Taga K,
Fukuda S , Shimoji K. The effectiveness of
preemtive analgesia variies according to the
type of surgery: a randomized, double-blind
study. Anesth Analg. 1999; 89:711-16.
115
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

LAPORAN KASUS
Penatalaksanaan Anestesi Pada Total Anomalous Pulmonary Venous
Drainage
Anesthetic Management in Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage

Bagus Damar Ririh Wiyatmoko*, Chairil Gani Koto*

*Rumah Sakit Pusat Jantung Harapan Kita

ABSTRACT
Background : TAPVD is one of cyanotic congenital heart disease. There is no
connection between pulmonary vein and left atrium; pulmonary vein was directly
drain into right atrium or systemic vein (innominate, superior cava, Azygus, inferior
cava or portal vein) through alternative ways (vertical vein). All venous blood drain
into right atrium, thus the patient life depend on the connection between left and right
atrium.
Case: 12 years old boy with major complain exhausted and weight gain difficulty.
Echocardiography show supracardiac TAPVD (to innominate vein), large ASD (right
to left shunt), mild tricuspid regurgitation and moderate pulmonary hypertension.
Anesthetic management aimed to reduce pulmonary blood flow through controlled
ventilation dan quick extubation after repair procedure was finished. Central venous
pressure, arterial line and pulmonary arterial pressure monitoring is very useful.
Perioperative pulmonary hypertension could be treated with hyperventilation,
oxygenation, alkalinization, deep sedation dan muscle relaxant.
Keywords: Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage, congenital heart disease,
anesthesia
ABSTRAK
Pendahuluan: TAPVD merupakan salah satu CHD yang bersifat sianotik. TAPVD
merupakan anomali vena paru kongenital yang mana tidak ada hubungan antara
pembuluh darah paru dan atrium kiri; vena paru terhubung langsung ke atrium kanan
atau ke vena sistemik (inominata, vena cava superior, Azygus, vena cava inferior atau
vena portal) oleh jalur alternatif (vena vertikal). Karena semua darah vena kembali ke
atrium kanan, sehingga kelangsungan hidup penderita tergantung pada koneksi antara
atrium kiri dan kanan.
Kasus: Anak laki-laki 12 tahun dengan keluhan cepat lelah dan berat badan sulit naik.
Ekokardiografi menunjukkan adanya TAPVD supracardiac (ke V.inominata), ASD
besar (pirau kanan ke kiri), TR mild dan PH moderate. Prinsip manajemen anestesi
dengan mengurangi aliran darah ke paru melalui kontrol ventilasi dan pertimbangkan
ekstubasi cepat setelah repair. Monitoring dengan CVP, LA pressure dan PA pressure
sangat membantu. Hipertensi pulmonal perioperatif ditangani dengan hiperventilasi,
oksigen 100%, alkalinisasi, sedasi dalam dan pelumpuh otot.
Kata kunci: Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage, penyakit jantung bawaan,
anestesi

116 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

PENDAHULUAN
sistemik (innominate, vena cava
Kelainan jantung bawaan (Congenital
superior, Azygus, vena cava inferior atau
heart disease, CHD) relatif jarang
vena portal) oleh jalur alternatif (vena
terjadi, diperkirakan <1% dari kelahiran
vertikal). Karena semua darah vena
hidup. Pada awal kelahiran beberapa
kembali ke atrium kanan, sehingga
CHD asimtomatik.1 CHD merupakan
kelangsungan hidup bayi tergantung
kelainan jantung yang sudah didapat
pada koneksi antara atrium kiri dan
sejak lahir. Manifestasinya klinis
kanan. 5
bergantung dari berat ringan penyakit,
mulai dari asimtomatis sampai dengan KASUS
adanya gejala gagal jantung pada
Anak laki-laki 12 tahun dengan keluhan
neonatus. Dengan berkembangnya
cepat lelah dan berat badan sulit naik.
teknologi, terutama dengan
Merupakan rujukan dari daerah dengan
ditemukannya ekokardiografi, banyak
diagnosis atresia aorta. Pemeriksaan fisik
kelainan jantung bawaan asimtomatis
pre operasi ditemukan tanda vital
yang dapat dideteksi. Tata laksana
normal, saturasi pre operasi 94% dan
meliputi non-bedah dan bedah. Tata
peningkatan suara jantung 2 dengan wide
laksana non-bedah meliputi pengobatan
fixed split tanpa murmur atau gallop.
medikamentosa dan kardiologi
Hasil laboratorium hematologi dalam
intervensi, sedangkan tata laksana bedah
batas normal, ronsen thorax ditemukan
meliputi bedah paliatif dan operasi
pinggang jantung datar, dan hasil
definitif.2 Salah satu bentuk CHD yang
ekokardiografi ditemukan TAPVD
jarang terjadi yaitu Total Anomalous
supracardiac (ke V.inominata), ASD
Pulmonary Venous Drainage (TAPVD)
besar (R-L shunt), TR mild dan PH
atau dikenal juga dengan Total
moderate.
Anomalous Pulmonary Venous
Connection (TAPVC) atau Total Pasien ini kemudian didiagnosis TAPVD
Anomalous Pulmonary Venous Return supracardiac, ASD besar dan PJB
(TAPVR).3-6 asianotik.
TAPVD merupakan salah satu CHD Dilakukan anestesi dengan premedikasi
yang bersifat sianotik, insiden sebesar midazolam, induksi dengan sufentanyl
0,008% dari kelahiran hidup, atau 10 g dan vecuronium 2 mg.
sebesar 2,2% dari CHD. TAPVD Pemeliharaan dengan sevoflurane 1%
merupakan anomali vena paru volume dalam O2: air = 50%:50%.
kongenital yang mana tidak ada Sufentanyl dan vecuronium bolus
hubungan antara pembuluh darah paru intermitten. Monitoring invasif dengan
dan atrium kiri; vena paru terhubung arterial line, central venous catheter
langsung ke atrium kanan atau ke vena (CVC) dan pulmonal artery line.

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 117

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Support selama operasi dengan milrinon
0,375 g/kgBB/menit dan NTG 1g/
kgBB/menit. Durasi CPB selama 112
menit, aorta cross clamp 55 menit dan
balans cairan -305.
PEMBAHASAN
TAPVC dibagi menjadi empat tipe:
supracardiac, cardiac, infracardiac, dan
campuran. Prinsip perbaikan operasi
adalah membuat hubungan antara vena
paru dan atrium kiri, hubungan dengan
sirkulasi vena sistemik, dan menghapus
shunting intracardiac. Perbaikan yang
spesifik tergantung pada jenis koneksi
anomali. Obstruksi vena pulmonalis
merupakan komplikasi yang signifikan
dan komplek.4
TAPVD terbagi atas : 4,5
Tipe-I: TAPVD melibatkan drainase ke
dalam sistem vena sistemik melalui sisi
kiri vertikal vena (suatu sisa
embryologic dari sistem kardinal kiri),
yang mengalir ke kiri brakiosefalika
vena atau langsung ke vena kava
superior. Terjadi pada 46% dari pasien
yang memiliki TAPVD. Insiden: 46%
dari total kasus.
Tipe II: Ini melibatkan drainase
langsung ke jantung, biasanya melalui
sinus koroner atau langsung ke dalam
atrium kanan. Insiden-26% dari total
kasus.
Tipe III: Ini melibatkan drainase melalui
vena descending di bawah diafragma
dan bergabung dengan vena cava
inferior, vena hepatica, atau sistem
118
portal. Tipe ini biasanya terjadi obstruksi
dari aliran balik vena paru. Insiden: 24%
dari total kasus.
Tipe IV, Sangat jarang, melibatkan
beberapa drainase. Insiden: approx 5%
dari total kasus.
Pada pasien ini termasuk dalam TAPVD
tipe I, dimana semua vena pulmonalis ke
vena innominata kemudian ke vena cava
superior dan secara klinis merupakan
unobstructed TAPVD karena adanya
ASD yang besar.
Gambaran klinis : 5
Timbulnya gejala: Kebanyakan pasien
mengalami gejala dalam 1 tahun
kehidupan: takipnea, kesulitan makan,
sering infeksi pernafasan, dan gagal
tumbuh.
Awitan awal gejala: Pasien yang
memiliki obstruksi vena pulmonalis
dapat terjadi dalam hari-hari pertama
kehidupan dengan takipnea, sianosis, dan
gagal jantung.
Temuan Klinis Klasik :5
Unobstructed TAPVD: ditemukan
Klasik ASD - split lebar dan suara
jantung kedua tetap dengan S3 RV ejeksi
dan murmur ejeksi sistolik pada bayi
yang mengalami gagal jantung kongestif
dan sianosis sehingga harus
meningkatkan kecurigaan TAPVD.
Obstructed TAPVD: biasanya pada
TAPVD, darah dari vena pulmonalis
butuh waktu lebih lama untuk mencapai
atrium kiri. Jalur ini mungkin hanya
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 1. Skematik TAPVD

Tipe I

Supracardiac TAPVC: common vein ke dalam vena innominate

atau vena kava superior melalui vena vertikalis

Tipe II

Cardiac TAPVC: vena pulmonalis ke dalam sinus koroner atau,

pada keadaan tertentu vena pulmonalis akan terhubung langsung
ke atrium kanan.

Tipe III

Infracardiac TAPVC: saluran vena pulmonalis melalui

diafragma ke dalam vena portal atau duktus venosus.

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 119

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
terbatas di tempat-tempat seperti di
tingkat koneksi interatrial atau drainase
ke vena vertikalis secara ascending
maupun descending yang
mengakibatkan peningkatan tekanan
vena pulmonalis dan penurunan cardiac
output. Diagnosis ini harus dicurigai
pada neonatus yang sangat sianosis
dengan CHF.
Foto thorak x-ray: Pada jenis
unobstructed TAPVD, biasanya terdapat
hipertrofi ventrikel kanan dan atrium
kanan dengan peningkatan aliran darah
paru. Pada pasien yang mempunyai
aliran balik ke vena brakiosefalika kiri,
mungkin ada pembesaran mediastinum
superior, bilateral dalam bentuk angka-8
atau salju. Hasil elektrokardiogram
biasanya akan menunjukkan kelainan
right-axis deviasi dengan right atrial P-
gelombang dan hipertrofi ventrikel
kanan. Obstructed TAPVD dapat
dengan ukuran jantung yang relatif
normal dan adanya hipertensi vena
pulmonal, ground glass opacity.5
Ekokardiografi: Dua-dimensi
echocardiography dapat menetapkan
diagnosis dengan lebih akurat.5 CT
Angio/ kateterisasi konvensional:
mungkin diperlukan jika
echocardiography belum meyakinkan
dalam menentukan tempat koneksi vena
paru.5
Pengobatan: Diagnosis TAPVD
merupakan indikasi untuk operasi
jantung terbuka. Proses pembedahan
tergantung letak kelainan.
120
Komplikasi morbiditas utama yang
terjadi pasien pasca operasi: 5
Post-repair pulmonary venous
obstruction perlu intervensi ulang;
Pulmonary vein stenosis biasanya tidak
terdeteksi sebelum operasi; Late
arrhythmias seperti disfungsi sinus node,
termasuk sinus bradikardia, penurunan
kemampuan chronotropic pada sebagian
besar pasien setelah 10 tahun pasca
operasi.
Patofisiologi
Sebagai hasil dari campuran aliran vena
pulmonal dan sistemik, di atrium kanan
dan ventrikel kanan terjadi peningkatan
volume pada semua pasien dengan
anomali vena paru. Jika foramen ovale
tertutup, tekanan atrium kanan
meningkat, terjadi kongesti vena
sistemik dan paru. Meningkatkan aliran
darah paru, dan hipertensi arteri
pulmonalis mungkin terjadi. Atrium kiri
dan ventrikel kiri menerima aliran
kurang dari normal dan pompa kurang
dari volume normal, dengan beberapa
penurunan indeks jantung. Kebanyakan
pasien dengan total anomali paru
memiliki foramen ovale paten dengan
beberapa tingkat pembatasan mengalir
trans-atrial. Jika tidak ada obstruksi vena
paru, meningkatkan aliran darah paru
(misalnya, 3-5 kali volume sistemik) di
awal masa bayi, dan saturasi oksigen
arteri dipertahankan, biasanya pada 90%
atau lebih tinggi. Tanda-tanda volume
jantung beban kanan atau gagal jantung
kanan yang jelas.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Gambar 1. View TEE setelah repair TAPVD,tampak drainase vena pulmonalis ke atrium kiri.

Gambar 2. Empat jenis utama TAPVD, ditandai oleh adanya aliran darah dari pembuluh darah paru ke
atrium kanan oleh vena masuk dari atas, bawah, di tingkat jantung atau kombinasi. Untuk masing-masing
jenis, ada hubungan atrium yang memungkinkan darah untuk mencapai sisi kiri jantung. TAPVD biasanya
mempunyai cacat jantung lain yaitu defek septum atrium (Atrial septal defect, ASD).6

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 121

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Jika terjadi obstruksi vena pulmonalis,
kongesti vena pulmonalis kemudian
terjadi dengan akibat aliran limfatik
paru pun meningkat dan peningkatan
aliran melalui jalur vena alternatif paru.
Vasokonstriksi arteri Reflex paru juga
dapat terjadi. Peningkatan resistensi
vaskuler paru menyebabkan penurunan
aliran darah paru dan volume yang
lebih rendah dari darah yang jenuh
dalam campuran vena. Penurunan
saturasi oksigen sistemik bersama
dengan penurunan indeks jantung dapat
menyebabkan penurunan yang parah
dalam pengiriman oksigen. 7
Manajemen Anestesi
Pertimbangan intraoperatif pada pasien
dengan PAPVD/ TAPVD hampir mirip
dengan penatalaksanaan pasien dengan
ASD, karena adanya peningkatan
aliran darah ke paru. Mengurangi aliran
darah ke paru dengan mengontrol
ventilasi dan mempertimbangkan untuk
ekstubasi secara cepat setelah
dilakukannya repair merupakan tujuan
utama pada pasien ini.
Penatalaksanaan pre-bypass pada pasien
dengan dengan obstructed TAPVD
dengan cara meningkatkan PO2,
memperbaiki asidosis metabolik yang
terjadi, dan mempertahankan kestabilan
hemodinamik dengan obat-obatan
inotropik yang dibutuhkan.
Transesophageal echocardiography
biasanya merupakan kontraindikasi
karena dapat menyebabkan penekanan
dan obstuksi pada vena pulmonalis
meskipun pada jenis non-obstructed
122
TAPVD. Monitoring dengan
menggunakan CVP, LA pressure dan PA
pressure mungkin akan sangat
membantu.
Setelah periode bypass, NO harus
digunakan secara empiris untuk
manajemen obstructed TAPVD dan
harus tersedia juga untuk yang non-
obstructed TAPVD jika sewaktu waktu
diperlukan. Hipertensi pulmonal terjadi
pada lebih kurang 50% pasien TAPVD
dan merupakan resiko mayor terjadinya
kematian dini. Krisis hipertensi
pulmonal dapat dihindari dengan
melakukan hiperventilasi, pemberian
oksigen 100%, alkalinisasi, sedasi,
pemberian pelumpuh otot. Magnesium
sulfat dan prostaglandin E1 telah banyak
digunakan untuk mengobati hipertensi
pulmonal yang berat.8
Fungsi paru setelah periode bypass
kadang belum membaik akibat (i)
adanya edema pulmonum preoperatif
akibat efek sekunder dari obstruksi vena
dan (ii) akibat respon inflamasi akibat
CPB. Komplain paru menurun dan
gradien arterial-alveoli menjadi besar,
fungsi paru dapat diperbaiki dengan
memberikan pressure control ventilation
dan PEEP untuk meningkatkan
8
komplians paru.
Setelah repair, tekanan di atrium kiri
mungkin akan meningkat akibat aliran
darah dari vena pulmonalis kembali ke
atrium kiri,dimana sebelum repair,
atrium kiri cenderung berukuran lebih
kecil dan ventrikel kiri yang
komplainnya kurang. Ketika weaning
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
dari CPB diusahakan agar tekanan
darah tidak terlalu tinggi untuk
menghindari overdistended sisi kiri
jantung. Pemberian cairan harus hati-
hati dengan mengoptimalkan irama
jantung dan denyut jantung dan
pemberian inotropik akan
8
meningkatkan cardiac output. Selain
itu bisa juga dengan pemberian obat
inodilator seperti milrinon yang dapat
menurunkan left ventricular work dan
juga meningkatkan cardiac output.
RINGKASAN
Manajemen anestesi untuk pasien
dengan TAPVD: 1. Maksimalkan
oksigenasi dengan ventilasi mekanik,
FiO2 100% dan tindakan lain untuk
menurunkan PVR; 2. Hipertensi
pulmonal perioperatif sering
membutuhkan hiperventilasi, oksigen
100%, alkalinisasi, sedasi dalam dan
pelumpuh otot; 3. Hindari penggunaan
TEE yang dapat memperburuk
obstruksi vena pulmonalis; 4. Hindari
pemberian cairan yang berlebihan pada
jantung kiri; 5. Pemberian obat
inotropik, inodilator; 6. Diagnosis dan
obati bila ada gangguan irama jantung.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
DAFTAR PUSTAKA
1. Laurie K, Daniel KG. Anaesthetic
management for Congenital Heart Disease.
In: Hensley AF, Martin ED, Gravlee PG,
eds. Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed.
2012: p. 375-438
2. Mulyadi M, Bambang M. Tatalaksana
Penyakit Jantung Bawaan. Sari pediatric
2000; 2(3): 155-62
3. Sohsuke Y, Masanori H, Ke-Yong W, Yan
Ding, Xin Guo, Shohei Shimajiri, et al.
Total anomalous pulmonary vein drainage:
Report of an autopsy case associated with
atresia of the common pulmonary vein and
left superior pulmonary vein. Pathology
Internationale 2011; 61: 93-8
4. Jennifer CH, Edward L.Total anomalous
pulmonary venous connection.. European
Association for Cardio thoracic surgery
2007; 1-7
5. CME: Total Anomalous pulmonary venous
Drainage(TAPVD). Cited in : 25-1-2013.
Available from URL : http://
www.cardioiap.org/PDF/TAPVD.pdf
6. Boston children hospitals. Anomalous
pulmonary venous return (TAPVR or
PAPVR). Cited in 26-1-2013. Available
from URL : http://
www.childrenshospital.org/az/Site475/
mainpageS475P1.html
7. Allen DW. Total Anomalous Pulmonary
Venous Connection. Cited in 27-1-2013.
Aailable from URL : http://
emedicine.medscape.com/article/899491-
overview#a0104
8. Dean BA, Stephen AS, Isobel AR.
Anesthesia for congenital heart disease.
2005. pg 310-314
123
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

LAPORAN KASUS
Penggunaan Opioid sebagai Balans Anestesi pada Craniotomi Emergensi
dengan Meningioma

Opioid In Balanced Anesthesia for Emergency Craniotomy with Meningioma

Yutu Solihat*
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Universitas Sumatera Utara/ RSU Haji Adam Malik Medan

ABSTRACT
Background: Balanced anesthesia is a technique of general anesthesia based on the
concept that administration of mixture agent inhalation and intravenous or
combinations anesthesia technique for desired advantages effect anesthesia. Opioid
as one component of balanced anesthesia proven can reduce perioperative pain and
anxiety, decrease somatic and autonomic responses to airway manipulation, improve
hemodynamic stability during noxious stimulation due to surgery, lower requirements
for inhaled anesthetics, and provide immediate postoperative analgesia. The goal of
maintenance anesthesia in neurosurgery is controlling brain tension through control
cerebral metabolic rate for oxygen consumption (CMRO2) and cerebral blood flow
(CBF). The specific anesthetic regimen is a combination of drugs that favorably affects
cerebral hemodynamics, CMRO2, and intracranial pressure (ICP) to provide good
operating conditions and to enhance the probability of a quality outcome. Opioid
generally produce modest decreases in the cerebral metabolic rate (CMR) and
intracranial pressure although such changes are influenced by the concomitant
administration of other agents and anesthetics.
Case: A female, 42 years old, predicted body weight 60 kg was admitted to the
hospital with main complain decreased level of consciousness suddenly.
(meningioma) on the parietal lobe.History of headache was found, no vomittus, and no
seizure. Physical examination revealed sensorium Glasgow Coma Scale 10 (E3M5V2),
status hemodynamic,we respiratory, laboratory and radiology findings were within
normal limits. Patient was scheduled for craniotomy emergency tumor removal under
general anesthesia intubation using endotracheal tube with opioid in balanced
anesthesia using fentanil.
Operation lasted for 3 hours. Intravenous injection of midazolam (2 mg) as

124 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

premedication was administered prior to anesthesia induction, fentanil 250 ug iv

(titration) was given 5 minute before propofol injection to reach peak level before
intubation. Induction with propofol 100 mg iv (titration) and muscle relaxant with
rocuronium 50 mg iv was given. During anesthesia patient fully controlled, maintenanced
O2:air 2l:2l, sevoflurane 0,5-1%, rocuronium 10 mg/hours/iv and fentanil 100-200 ug/
hours/iv syringe pump. Totally fentanil used was 900 ug and at the end of surgery patient
extubated. Pain management post operative used in ICU was fentanil 500 uq/24 hours/iv
and ketorolac 30 mg/8 hours/iv. Reassessed the level of consciousness post operative in
ICU was GCS 15.
Discussions: It has been reported that opioid in balanced anesthesia with tumor removal
(meningioma) in emergency craniotomy provide good operating conditions and excellent
outcome. Opioid in balanced anesthesia is a good choice for this case. Plasma opioid
concentrations required to blunt hemodynamic responses to laryngoscopy, tracheal
intubation, and various noxius stimuli, as well as plasma opioid concentration associated
with awakening from anesthesia and proven not increased cerebral metabolic and
intracranial pressure. Opioid dosage is titrated to the desired effect based on surgical
stimulus and revealed good recovery.
Keywords: Opioid in balanced anesthesia, neuroanesthesia, emergency craniotomy,
meningioma.

ABSTRAK
Latar Belakang: Balans anestesi adalah teknik anestesi umum berdasar konsep
pemberian campuran agen inhalasi dan intravena atau teknik anestesi kombinasi untuk
mendapatkan keuntungan efek anestesi.
Opioid sebagai salah satu komponen balans anestesi terbukti dapat mengurangi nyeri
perioperatif dan cemas, mengurangi respon somatik dan respon otonom terhadap
manipulasi saluran napas, meningkatkan stabilitas hemodinamik selama rangsang nyeri
operasi, kebutuhan anestesi inhalasi yang lebih rendah, dan memberikan analgesi segera
pasca operasi. Tujuan maintenans anestesi pada bedah saraf adalah mengontrol tekanan
otak melalui kontrol tingkat konsumsi oksigen metabolisme otak (CMRO2) dan aliran
darah otak (CBF). Preparat anestesi spesifik merupakan kombinasi obat yang
menguntungkan hemodinamik serebral, CMRO2, dan tekanan intrakranial (ICP) untuk

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 125

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

memberikan kondisi operasi yang baik dan untuk meningkatkan kemungkinan hasil yang
berkualitas. Opioid umumnya menghasilkan penurunan sederhana dalam tingkat
metabolisme otak (CMR) dan tekanan intrakranial meskipun perubahan tersebut
dipengaruhi dengan pemberian agen lain.
Kasus: Seorang wanita, 42 tahun, berat badan 60 kg dirawat di rumah sakit dengan
keluhan utama penurunan kesadaran tiba-tiba. CT scan menunjukkan tumor
(meningioma) pada lobus parietal. Terdapat riwayat sakit kepala, tidak ada muntah, dan
tidak kejang. Pemeriksaan fisik menunjukkan Glasgow Coma Scale 10 (E3M5V2), status
hemodinamik, pernafasan, pemeriksaan laboratorium dan radiologi dalam batas normal.
Pasien dijadwalkan untuk kraniotomi pengangkatan tumor emergensi di bawah anestesi
umum, intubasi dengan endotrakeal tube dan opioid dalam balans anestesi menggunakan
fentanil . Operasi berlangsung selama 3 jam. Injeksi intravena midazolam 2 mg sebagai
premedikasi diberikan sebelum induksi anestesi, fentanil 250 ug/iv (titrasi) diberikan 5
menit sebelum injeksi propofol untuk mencapai tingkat puncak sebelum intubasi. Induksi
dengan propofol 100 mg iv (titrasi) dan pelumpuh otot dengan rokuronium 50 mg iv.
Selama anestesi, pasien dikontrol secara total, maintenans O2:udara 2l : 2l, sevofluran
0,5-1 % , rocuronium 10 m / jam/iv dan fentanil 100-200 ug/jam/ iv syringe pump. Total
fentanil digunakan adalah 900 ug dan pada akhir operasi pasien diekstubasi. Manajemen
nyeri pasca operasi yang digunakan di ICU adalah fentanil 500 uq/24 jam/iv dan
ketorolak 30mg/ 8 jam/iv. Pada asesmen ulang tingkat kesadaran pasca operasi di ICU
didapatkan GCS 15.
Pembahasan: Opioid dalam balans anestesi pada pengangkatan tumor (meningioma)
pada kraniotomi emergensi memberikan kondisi dan hasil operasi yang baik. Opioid
dalam balans anestesi adalah pilihan yang baik untuk kasus ini. Konsentrasi plasma
opioid yang diperlukan untuk menumpulkan respon hemodinamik terhadap laringoskopi,
intubasi trakea, dan berbagai rangsangan noxius, serta konsentrasi plasma opioid yang
terkait dengan kebangkitan dari anestesi dan terbukti tidak meningkatkan metabolisme
otak dan tekanan intrakranial. Opioid dosis dititrasi untuk efek yang diinginkan
berdasarkan stimulus bedah dan menghasilkan pemulihan yang baik.
Kata kunci: Opioid dalam balans anestesi, neuroanesthesia, kraniotomi emergensi,
meningioma .

126 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
PENDAHULUAN
Terminologi balanced anesthesia
pertama kali diperkenalkan oleh Jhon S.
Lundy (Mayo Clinic) pada tahun 1926.
Opioid menjadi pilihan dalam balanced
anesthesia karena merupakan analgetik
yang kuat (strong analgesia) sehingga
mampu mengurangi nyeri perioperatif,
mengurangi kecemasan (anxiety),
mengurangi respon somatik dan
autonom terhadap tindakan manipulasi
airway, menghasilkan kestabilan
hemodinamik yang dihubungkan dengan
adanya stimulus noxious (tindakan
pembedahan).1,2,3
Keuntungan opioid dalam balance
anesthesia ialah menghasilkan analgesi
segera pasca operasi yang baik, bersifat
sinergistik sehingga dapat mengurangi
kebutuhan propofol dan agen hipnotik-
sedatif yang lain selama rangsangan
noksius seperti insisi kulit selama
pembedahan, yang berujung dapat
mengurangi biaya dengan tujuan akhir
adalah mempercepat pemulihan
1,4
pasien.
Tujuan dari manajemen anestesi untuk
bedah syaraf adalah mengatur
keseimbangan terhadap tekanan di
kepala dengan cara mempertahankan
CMRO2 dan CBF. Opioid secara umum
dapat menurunkan kebutuhan metabolik
rata-rata (CMR) dan tekanan intrakranial
meskipun seiring dengan pemakaian
agen anestesi yang lain.1,5
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
KASUS
Seorang pasien perempuan, 42 tahun,
berat badan 60 kg datang dengan
keluhan utama penurunan kesadaran
mendadak sehari sebelum masuk rumah
sakit. Hasil CT scan dijumpai
meningioma di lobus parietal. Adanya
riwayat sakit kepala, tidak dijumpai
muntah maupun kejang sebelumnya dan
dari pemeriksaan fisik dinilai tingkat
kesadaran dengan GCS 10 (E3M5V2).
Pemeriksaan fisik dan penunjang yang
lain dalam batas normal. Pasien
direncanakan untuk tindakan
pembedahan emergensi pengangkatan
tumor kepala secara kraniotomi dengan
teknik anestesi umum menggunakan
pipa endotrakeal. Premedikasi dengan 2
mg midazolam iv diberikan sebelum
dilakukan induksi anestesi, fentanil 250
ug iv secara titrasi selama 5 menit
sebelum injeksi propofol untuk
mencapai kadar puncak dalam plasma.
Induksi dengan propofol 100 g iv
(titrasi) dan diberikan obat pelumpuh
otot dengan rocuronium 50 mg iv.
Selama anestesi berlangsung
pemeliharaan diberikan dengan O2:air
2l:2l, agen inhalasi sevofluran 0,5-1%,
rocuronium 10 mg/jam/iv, dan fentanil
100-200 ug/jam/iv/syringe pump. Total
fentanil adalah 900 ug iv. Pada akhir
operasi nafas pasien spontan dan dapat
diektubasi. Pasien dibawa ke ICU
dengan manajemen nyeri pasca operasi
menggunakan fentanil 500 ug/24 jam iv
127
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

dan ketorolak 30 mg/8 jam iv ,dan waktu, dan memberikan efek analgesia
dinilai ulang tingkat kesadaran di ICU pasca operasi dengan minimal efek
dengan tingkat kesadaran GCS 15 . samping.1,2,4,5

PEMBAHASAN Opioid dapat mengurangi nyeri pada

ventilasi sentral karena merupakan agen
Lundy pada tahun 1926, mengemukakan
yang efektif dalam mencegah
bahwa balans anestesi adalah
hiperventilasi yang diinduksi oleh karena
keseimbangan antara agen anestesi
nyeri atau kecemasan. Akibat nyeri
dengan teknik anestesi untuk
dapat meningkatkan tonus simpatis, yang
menghasilkan komponen anestesi yang
mengakibatkan hipertensi, takikardi,
berbeda yaitu analgesi, amnesia,
peningkatan intrakranial (ICP) dan
relaksasi otot dan blok saraf otonom
perubahan respon vasomotor.
dengan pemeliharaan yang seimbang.1,2
Mengontrol rasa nyeri dapat
Dapat diambil suatu kesimpulan bahwa menstabilkan hemodinamik, mengurangi
penggunaan opioid pada balans anestesi tekanan darah dan mengurangi rata-rata
adalah opioid sebagai salah satu metabolik serebral terhadap konsumsi
komponen dalam balans anestesi yang oksigen (CMRO2), serta mengurangi
dapat mengurangi nyeri pre-operatif dan ICP. Kurangnya rasa sakit yang
kecemasan, mengurangi respons otonom memadai dapat juga menyebabkan
dan somatik terhadap manipulasi jalan disfungsi respirasi pasca operasi. Opioid
nafas, mempertahankan kestabilan dapat digunakan sebagai analgesi pasca
hemodinamik selama rangsangan stimuli operasi untuk mencegah disfungsi
akibat pembedahan, mengurangi pernafasan dan dengan konsentrasi
pemakaian anestesi inhalasi, dan sebagai analgesi dapat mengurangi MAC
analgesi segera pada pasca operasi.1,2,3 anestesi inhalasi serta dapat mengurangi
CMRO2 dan CBF 1,6,9
Opioid yang ideal untuk digunakan
dalam balans anestesi selayaknya adalah Fentanil
menggunakan dosis titrasi yang
Fentanil merupakan opioid yang paling
disesuaikan, yang dapat mencegah
banyak digunakan dalam praktek
respon nyeri dan rangsangan noksius
anestesi saat ini karena opioid memiliki
akibat pembedahan, menumpulkan
onset kerja cepat, durasi yang relatif
respon hemodinamik saat tindakan
singkat. Fentanil, yang disintesis
laringoskopi dan intubasi, hanya
pertama kali pada tahun 1960, memiliki
memerlukan sedikit penambahan obat
beberapa keuntungan dalam
anestesi yang lain (intravena atau
penggunaannya, yaitu menghasilkan
inhalasi), tidak mendepresi fungsi
analgesia pasca operasi yang baik,
kardiovaskular, memberikan ventilasi
mengurangi kebutuhan agen anestesi
spontan yang adekuat secara tepat
inhalasi yang berujung dengan

128 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
mengurangi biaya dengan tujuan akhir ialah
mempercepat pemulihan pasien. 1,2,3
Pada saat induksi anestesi pemakaian
fentanil sebagai loading dose dapat
diberikan dengan dosis bekisar antara 2-6
ug/kg yang dikombinasi dengan pemakaian
agen hipnotik-sedatif yang lain seperti
thiopental atau propofol dan pemberian
relaksasi otot. Pemeliharaan anestesi dapat
digunakan dengan N2O (60-70%) pada O2,
menggunakan sedikit anestesi inhalasi.1,6
Penambahan fentanil adalah dengan dosis
inkremental antara 25-50 ug iv yang
dititrasi sampai mendapatkan efek yag
diinginkan atau dengan dosis 0.5-2.5 ug/kg
secara intermitten yang selama
pembedahan dapat diulang dalam rentang
waktu antara 15-30 menit ataupun dapat
digunakan dengan infus secara konstan
dengan dosis 0.5-5.0 ug/kgbb/jam)3,7,8
Dalam literatur, Barash Clinical
Anesthesia, secara umum pemakaian
fentanil dengan dosis bekisar antara 3-5 ug/
kg/jam akan diperoleh masa pemulihan
dengan ventilasi yang spontan pada akhir
pembedahan. Pemakaian fentanil dikatakan
dapat diberikan secara intermiten dengan
loading dose fentanil adalah 5-10 ug/kg
atau dengan infus kontinu dengan rata-rata
dosis 2-10 ug/kg/jam 3,7,8
Bila fentanil akan diberikan sebagai dosis
tunggal untuk anestesi, memerlukan dosis
inisial yang cukup besar dengan range dose
yang besar berkisar antara 50-150 ug/kgbb
atau konsentrasi fentanil dalam plasma
bekisar antara 20-30 ng/mL.1,7,8
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
Penggunaan fentanil dengan dosis bolus
secara intravena dapat diberikan dengan
dosis 3 ug/kgbb yang diberikan 25-30
menit sebelum insisi kulit, terbukti dapat
mengurangi MAC pemakaian anestesi
inhalasi kira-kira sebesar 50% baik pada
Isofluran maupun Desfluran. Pemberian
fentanil dengan dosis 1.5 ug/kgbb yang
diberikan 5 menit sebelum induksi dapat
mengurangi pemakaian gas inhalasi baik
Isofluran maupun Desfluran dalam N2O
60% dengan pengurangan hingga 60-
70%. Konsentrasi plasma fentanil pada
pasca operasi kira-kira 1.5 ng/mL tapi
level sedikitnya mencapai 2-3 ng/mL,
biasanya diperlukan selama pembedahan
bila agen inhalasi hanya N2O. Pada
pasca operasi, konsentrasi plasma
fentanil bekisar antara 1.5-3.0 ng/mL
dapat mengurangi respon CO2 sebesar
50%.1,6
Fentanil bersama dengan obat induksi
anestesi seperti propofol dan thiopental
dapat digunakan untuk menumpulkan
respon hemodinamik selama tindakan
laringoskopi dan intubasi trakea.
Pemakaian dalam praktik secara klinis
bisa digunakan secara titrasi pada dosis
bekisar antara 1.5-5 u/kg sebelum
pemakaian barbiturat atau obat induksi
yang lain. Oleh karena kadar puncak
fentanil dalam plasma antara 3-5 menit,
maka sebaiknya titrasi fentanil diberikan
secara komplit kira-kira 3 menit sebelum
dilakukannya tindakan laringoskopi
untuk mendapatkan hasil maksimal
dalam usaha untuk menumpulkan respon
hemodinamik terhadap tindakan intubasi
trakea dan laringoskopi. 1,3,4,7,8
129
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Fentanil telah digunakan sebagai agen kraniotomi emergensi pada tumor

anestesi dengan range dosis yang besar.
Penting untuk diketahui bahwa meskipun
mula kerja fentanil cepat, tetapi
membutuhkan waktu 5 menit untuk
mencapai kadar puncak dalam plasma.
Apabila fentanil diberikan dengan N2O dan
oksigen saat induksi, dosis efektif untuk
menghilangkan kesadaran ialah 823 ug/
kg. Perlu diingat bahwa kombinasi N2O
dan opioid dosis sedang - dosis tinggi dapat
menyebabkan kekakuan otot (muscle
rigidity). Hal ini dapat dikurangi dengan
memberikan berbagai ajuvan seperti
benzodiazepin, barbiturat, dan pelumpuh
otot.1,3,8
SIMPULAN
Opioid sebagai balanced anesthesia
adalah pilihan yang baik pada kasus
meningioma, seperti halnya pada kasus ini.
Dosis opioid dengan titrasi diperlukan
untuk menumpulkan respon hemodinamik
selama laringoskopi, intubasi trakea, dan
beragam rangsangan bedah dan telah
terbukti tidak meningkatkan metabolik
serebral dan intrakranial. Dosis opioid
dengan titrasi memiliki efek yang
diinginkan selama pembedahan dan
penyembuhan yang baik segera pasca
operasi. 2,3
Fentanil merupakan pilihan yang baik
sebagai bagian dari balanced anesthesia
terbukti menghasilkan masa pemulihan
yang cepat dan sebagai analgesi pasca
operasi yang memberikan hasil akhir yang
memuaskan, hal ini terbukti dengan
derajat kesadaran pasien yang makin
meningkat.

Tabel 1.Rentang Kadar Konsentrasi Plasma Opioid ( dalam ng/mL)

Fentanil Sufentanil Alfentanil Remifentanil

Predominan agen 15-30 5-10 400-800 -

Bedah Mayor 4-10 1-3 200-400 2-4

Bedah Minor 3-6 0,25-1 50-200 1-3

Ventilasi Spontan 1-3 <0,4 <200 0,3-0,6

Analgesia 1-2 0,2-0,4 50-150 0,2-0,4

Sumber : Bailey PL. Egan TD, Stanley TH : Intravenous Opioid Anesthetics. In Miller RD (ed) : Anesthesia , 5 th ed.
New York, Churchill Livingstone,2000,p 335

130 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
DAFTAR PUSTAKA
1. Barash, Paul G.; Cullen, Bruce F.; Stoelting,
Robert K. Opioid. In :Clinical Anesthesia, 5th
Edition Lippincott Williams & Wilkins.
2006.353-400.
2. Andrews DT, Leslie K, Sessler DI, Bjorksten
AR: The arterial blood propofol concentration
preventing movement in 50% of healthy
women after skin incision. Anesth
Analg 1997; 85:414-419.
3. Fukuda K. Intravenous opioid anesthetics In :
Millers anesthesia. 6th ed. Churchill
Livingstone, Philadelphia, 2009: 379-424
4. Smith C, McEwan AI, Jhaveri R, et al: The
interaction of fentanil on the Cp50 of propofol
for loss of consciousness and skin
incision. Anesthesiology 1994; 81:820-828.
5. Jaeckle KA, Digre KB, Jones CR. Central
Neurogenic Hyperventilation: Pharmacologic
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
intervention with morphine sulfate and
correlative analysis of respiratory, sleep, and
ocular motor dysfunction. Neurology 1990;
40 : 1715-1720.
6. Katoh T, Uchiyama T,Ikeda K : Effect of
fentanyl on awakening concentration of
sevoflurane. Br J Anaesth 1994; 73: 322-
325.
7. Glass PSA, Jacoba JR,Smith LR et al :
Pharmacokinetic model-driven infusion of
fentanyl : Assesment of accuracy.
Anesthesiology 73 : 1082, 1990.
8. Morgan GE et al : Non Volatile Anaesthetic
Agents. In : Clinical Anesthesiology . 4th
ed. Lange Medical Books/ Mc Graw Hill.
192-196, 2006.
9. Cottrell et al : The Management of Pain in
the Neurosurgical Patient. In : Handbook of
Neuroanesthesia .5th ed. Lippincott Williams
& Wilkins. 2012.70-76.
131
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

TINJAUAN PUSTAKA
Pengawasan Curah Jantung

Cardiac output monitoring

Mochamat Helmi*

*Dokter Spesialis Anestesiologi lulusan FK UGM/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Kandidat PhD pada Department Intensive Care
Adults, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands

ABSTRACT

Cardiac ouput has a major role to determine tissue oxygen delivery and blood
pressure, therefore its monitoring became fundamental. Uptil now, the thermodilution
system remains a gold standard in cardiac output monitoring. However, it is well
known that this system has many risks due to its invasive methods. Therefore, the less
invasive, safe, accurate and easy to use cardiac output monitorings are under
developments. The aim of this review is to describe some cardiac output monitoring
methods.

Keywords: cardiac ouput, hemodynamic, hemodynamic monitorings, less invasive.

ABSTRAK

Sebagai faktor penentu dari hantaran oksigen ke jariangan dan juga tekanan darah,
curah jantung menjadi komponen penilaian hemodinamik yang penting.Penggunaan
teknik thermodilusi yang menjadi standar baku, telah banyak diketahui mempunyai
resiko karena teknik invasifnya. Sehingga teknik pengawasan CO yang kurang invasif,
aman,akurat dan mudah digunakan, terus mengalami perkembangan. Tinjauan
pustaka ini akan mamaparkan mengenai beberapa macam metode pengawasan CO.

Kata kunci: cardiac output, hemodinamik, pengawasan hemodinamik, less invasif.

PENDAHULUAN
dengan tujuan untuk membantu
Curah jantung / cardiac output (CO) mempertahankan oksigenasi jaringan 1.
merupakan bagian yang penting Karena CO tidak dapat diperkirakan
diperhatikan dalam tata laksana pasien dengan baik dengan menggunakan
resiko tinggi pada fase perio-operatif pemeriksaan fisik atau pemeriksaan rutin
atau di ICU. Pengawasan / monitoring lainnya. Nilai CO sendiri dapat
CO pada pasien-pasien sakit kritis memberikan informasi yang sangat
sangat dianjurkan untuk dilakukan bermanfaat kepada dokter anestesi atau

132 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
intensivist dalam melakukan tata laksana
pada pasien dengan masalah yang
kompleks 2.
Pengukuran CO pertama kali dilakukan
oleh Adolph Fick pada tahun 18703,
yang menyebutkan bahwa CO dapat
dihitung sebagai rasio antara konsumsi
oksigen (VO2) dan beda kadar oksigen
pada darah arteri dan vena4:
Penggunaan prinsip Fick membutuhkan
kateterisasi arteri pulmoner yang
pertama kali dilakukan pada hewan coba
(canine) pada tahun 1886 oleh Grehand
dan Quinquaud.Tetapi prinsip ini baru
dilakukan pada manusia setelah hampir
5 dekade kemudian, pada tahun 1940 di
New York 3. Kemudian ditemukan
pengukuran CO menggunakan teknik
dilusi yang dilakukan oleh tim kerja
Stewart pada akhir abad ke 19, dan
kemudian dimodifikasi oleh Hamilton
pada sekitar tahun 1930. Mereka
menghitung CO dengan membagi
jumlah indikator yang diinjeksikan,
dengan area di bawah kurva dilusi.
Teknik dilusi dipandang dapat
diaplikasikan pada sebagian besar
kondisi klinis, sehingga teknik ini
menjadi metode referensi dalam
pengukuran CO.Pada pertengahan tahun
1970an, kateter arteri pulmoner /
pulmonary artery catheter (PAC)
berhasil didesain yang memudahkan
didapatkannya kurva thermodilusi
dengan menggunakan komputer untuk
menganalisa dan menentukan nilai CO5.
Sebagian besar penelitian-penelitian
telah menyimpulkan keakuratan teknik
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
PAC ini. Selain itu dengan
pemakaiannya yang relatif mudah,
menjadikan PAC sebagai standard baku
dalam pengukuran CO. Pemakaian PAC
bukan tanpa resiko. Ada banyak
penelitian mempertanyakan efektifitas
dan keamanan teknik ini 6-9. Beberapa
komplikasi dari penggunaan PAC antara
lain adalah kerusakan arteri karotis dan
subklavia, pneumothoraks, disritima,
perforasi ruang jantung, tamponade,
kerusakan katub jantung, serta ruptur
arteri pulmoner10,11. Hal inilah yang
kemudian memotivasi perkembangan
teknologi-teknologi terbaru dalam
pengukuran CO yang kurang invasif dan
berpotensi untuk lebih aman untuk
digunakan2. Saat ini telah tersedia
beberapa teknik alternatif, seperti
oesophageal ultrasonografi Doppler,
transoesophageal echokardiografi,
bioimpedansi elektris thorakal, dilusi
lithium dan analisa gelombang pulsasi
(pulse wave analysis), yang kesemuanya
relatif tidak invasif apabila dibandingkan
dengan PAC 12.
Beberapa dari teknik ini mampu menilai
volume sekuncup / stroke volume (SV)
secara berkelanjutan (continuous) dan
pula mampu memberikan nilai
komponen hemodinamik lain yang dapat
memprediksi respon pasien terhadap
pemberian cairan, menilai volume
preload, dan mengukur saturasi vena
sentral secara berkelanjutan. Komponen-
komponen tersebut dan nilai CO sangat
membantu dalam melakukan penilaian
kondisi hemodinamik pasien kritis
dengan lebih baik. Hanya saja perlu
133
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

VO2 : konsumsi oksigen (ml O2/menit)

CaO2 : kandungan oksigen dalam darah arteri (ml O2/100 ml darah)
CvO2 : kandungan oksigen dalam darah vena campuran ( ml O 2/ 100 ml darah)

Box 1. Rumus Fick.

Tabel 1. Faktor yang mempengaruhi pemilihan alat pengawasan CO

Institusi Tipe institusi

Ketersediaan alat
Tingkat standarisasi
Integrasi pada sistem pengawasan standard
Jumlah pegawai
Pelatihan dan pengalaman

Alat Invasif / non invasif

Kemudahan dalam pemakaian
Keterbatasan teknis
Ketergantungannya pada operator
Validitas, akurasi dan kemudahan dalam pengukuran ulang
Informasi komponen hemodinamik lainnya yang tersedia
Aspek ekonomi

Pasien Keparahan penyakit

Ritme denyut jantung
Kontraindikasi
Jenis intervensi
Protokol terapi

Gambar 1. Sistem FloTrac (www.edwards.com)

134 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
diperhatikan bahwa tidak ada satupun
alat pengawan CO yang tidak
mempunyai kelemahan. Oleh karena itu
dirasa bijaksana untuk menyesuaikan
pula kondisi pasien dalam pemilihan
jenis alat pengawasan CO13.
FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI PEMILIHAN
ALAT PENGAWASAN CO
Ada baberapa faktor yang dapat
mempengaruhi pemilihan alat
pengawasan CO, yang dapat
diklasifikasikan ke dalam 3 kelompok
utama (Tabel 1). Faktor institusi
dianggap sebagai faktor yang paling
penting. Selain itu faktor alat (invasif/
non invasif) dapat pula berperan. Lebih
jauh lagi, kondisi pasien dapat
menentukan apakah pasien memerlukan
alat invasif atau yang non invasif 2.
ANALISA PULSASI KONTUR
Saat ini telah tersedia beberapa alat
yang menggunakan teknik analisa
pulsasi kontur (pulse countour analysis)
untuk menentukan nilai CO, seperti
FloTrac, PiCCO, dan LiDCO, yang
masing-masing berbeda dalam
kebutuhannya terhadap pengawasan
invasif dan kalibrasi eksternal. Metode
analisa pulsasi kontur dalam menilai
CO menggunakan variasi gelombang
tekanan pulsasi / pulse pressure (PP).
Secara umum, semakin besar SV,
semakin banyak darah dipompa ke
sistem arterial pada setiap denyut
jantung. Sehingga semakin besar
peningkatan dan penunurunan tekanan
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
saat sistolik dan diastolik akan
menyebabkan semakin bertambahnya
PP2. Nilai PP proporsional terhadap nilai
SV dan berbanding terbalik dengan
compliance vaskuler. Perubahan
gelombang PP dapat diprediksi dari
compliance dinding arterial dan SV.
Karena compliance vaskuler tidak
mudah untuk dinilai, maka nilai tersebut
dapat dihitung berdasarkan umur, jenis
kelamin, etnis, dan body mass index
(BMI)14 .Menggunakan rumus yang
kompleks, metode-motode non-invasif
tersebutdapat menilai CO dari analisa
pulsasi kontur 15 . Idealnya, analisa
pulsasi kontur dikalibrasi dengan
menggunakan metode dilusi. Dimana
SV dihitung dan dibandingkan dengan
SV yang didapatkan dari metode
thermodilusi, untuk dapat menghitung
CO. Dengan analisa gelombang
berkelanjutan tiap denyut / beat-to-beat,
CO dapat dinilai secara
16
berkelanjutan .Kalibrasi eksternal
disarankan untuk dilakukan tiap 6
sampai dengan 12 jam untuk menjaga
keakuratan nilai yang didapatkan 15, 17.
Meskipun nilai CO dari analisa
pulsasikontur menunjukkan nilai
kesepahaman yang baik dengan analisa
CO dengan teknik lain, tetapi pengunaan
obat-obatan vasoaktif (vasodilator/
vasokonstriktor) dapat menyebabkan
kesalahan dalam perhitungan CO 16,18.
Lebih penting lagi, teknik ini dapat juga
menghitung variasi tekanan pulsasi /
pulse pressure variation (PPV) dan
variasi SV (SVV) pada pasien dengan
ventilasi tekanan positif. Lebarnya PPV/
135
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

CO = Dosis LiCl x 60 area x (1 hematokrit) l/menit

CO= cardiac output
LiCl= dosis lithium (mmol)
Area= integral dari kurva primer (mmol/liter), yang merupakan kurva yang dihasilkan pada 1 kali
sirkulasi lithium,

Box 2. Penghitungan CO pada system LiDCO

Gambar 2. Sistem LIDCO (www.lidco.com)

Gambar 3. Sistem PiCCO (www.pulsion.com)

136 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
SVV (10% sampai dengan 15%)
menandakan adanya hipovolemia yang
prediktif terhadap respon cairan 2.
FloTrac
Sistem FloTrac (Gambar 1)
diperkenalkan di Amerika Serikat oleh
Edwards Lifesciences, Irvine, CA, pada
bulan April 2005. Sistem ini
diperkenalkan sebagai alat yang dapat
melakukan penilaian CO, resistensi
vaskuler sistemik, dan parameter
dinamis (SVV) secara berkelanjutan
dengan cepat dan akurat2 .
Sistem ini sangat bergantung pada
algoritma perangkat lunak yang
melakukan analisa terhadap karakteristik
gelombang tekanan arterial dan
menggunakan informasi demografi
spesifik untuk menilai aliran darah.
FloTrac mempunyai beberapa fungsi
yang bermanfaat secara klinis. Pertama,
sistem ini secara teoritis dapat
digunakan pada tiap jalur kateter
arterial; tidak diperlukan adanya kateter
tambahan. Selain itu, tidak ada batasan
dalam lokasi kanulasi arterial 2.
Sistem ini telah digunakan pada
beberapa penelitian dimana disimpulkan
bahwa sistem ini dapat menyediakan
nilai yang akurat baik dari kateter
femoral ataupun radial 19,20 .Beberapa
penelitian menemukan adanya
perbedaan dalam penilaian CO dari
beberapa lokasi kateterisasi yang
berbeda, terutama pada pasien dengan
hemodinamik tidak stabil dan/atau
dengan pennggunaan vasopresor.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
Kesalahan yang bermakna ditemui pada
pangukuran CO oleh FloTrac apabila
terdapat perbedaan mean arterial
pressure (MAP) antar 2 lokasi
kateterisasi bernilai lebih dari 5 mm
Hg2 . Keunggulan lain dari sistem
FloTrac ini adalah bahwa sistem ini tidak
membutuhkan kalibrasi eksternal.
Analisa algoritma kontur yang dilakukan
oleh sistem FloTrac melakukan kalibrasi
secara otomatis yang bedasarkan data
demografis pasien dan analisa
gelombang.Kalibrasi ini dapat
disesuaikan dengan data individu pasien,
termasuk tonus vaskuler 2 .
LiDCO
Sistem LiDCO (Gambar 2)
dikembangkan oleh kelompok LiDCO
dan diperkenalkan pada praktik klinis
pada awal dekade ini. Seperti halnya
sistem FloTrac, sistem in imenggunakan
analisa pulsasi kontur dari jalur arterial
untuk menentukan SV dan CO 2 .
Perbedaan yang paling bermakna dari
kedua teknologi ini terdapat pada metode
kalibrasi analisa kontur. Beda halnya
dengan sistem FloTrac yang tidak
menggunakan kalibrasi eksternal, sistem
LiDCO menggunakan dilusi lithium
untuk kalibrasi analisa algoritma pulsasi
kontur. Kalibrasi ini dapat dilakukan
dengan melakukan injeksi lithium
klorida dalam jumlah kecil ke dalam
vena sentral (disarankan) atau perifer.
Elektroda yang sensitif terhadap lithium
ditempatkan pada kateter arterial yang
digunakan untuk menentukan kurva
konsentrasi berdasarkan waktu untuk
menghitung nilai CO 21 .
137
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
Setelah dilakukan kalibrasi, sistem
LiDCO dapat melakukan pengukuran
CO dengan menggunakan analisa
pulsasi kontur. Kalibrasi eksternal
dengan lithium ini tidak perlu diulang.
Pada umumnya, disarankan kalibrasi
dilakukan paling tidak setiap 8 jam.
Tetapi, beberapa penelitian
menyebutkan bahwa apabila dilakukan
perubahan terapi yang bermakna,
termasuk dilakukan bolus cairan, maka
disarankan untuk dilakukan kalibrasi
lebih sering.14, 22 .
Hanya saja, akurasi pengukuran CO dari
analisa dengan sistem ini belum diteliti
dengan mendalam. Populasi pasien yang
kecil, perbedaan setting penelitian, dan
perbedaan standard baku menjadikan
membuat penyamaan hasil (generalisasi)
hampir tidak mungkin untuk dilakukan.
Beberapa peneliti menyebutkan bahwa
sistem ini akurat23 dan ada yang
menyebutkan sebaliknya24, 25 . Sehingga
lebih pastinya, penelitian lebih lanjut
masih diperlukan untuk dapat
menunjukkan kemampuan sistem
LiDCO untuk menyediakan pengkuran
CO di setting perioperatif 2.
LiDCO dapat menunjukkan
2
hemodinamik : 1. Tekanan (sistolik,
diastolic, dan rerata); 2. Laju denyut
jantung; 3. SV dan CO; dan 4.
Parameter preload dinamis (PPV dan
SVV).
PiCCO
Sistem PiCCO (Gambar 3)
dikembangkan oleh Pulsion Medical
138
yang disetujui untuk digunakan pada
praktek klinis pada tahun 2000. Seperti
halnya sistem LiDCO dan FloTrac,
sistem ini memberikan penilaiaan CO
melalui analisa pulsasi kontur dari
gelombang arterial. Seperti halnya sistem
LiDCO, sistem ini membutuhkan
kalibrasi eksternal untuk memulai
analisa2 . Dengan teknik ini, ujung
kateter biasanya berada di aorta
desenden melalui jalur femoral. Saline
dingin (15 mL) diinjeksikan melalui
vena sentralis. Penilaian CO dan
kalibrasi sistem pulsasi kontur
didapatkan setelah terjadi perubahan
temperatur di aorta akibat injeksi saline
dingin tersebut [26-28]. Selain analisa
CO, PiCCO juga dapat memberikan
beberapa pengukuran lain yang
bermanfaat di kamar operasi dan ICU.
Penilaian volume akhir diastolik global
(global end-diastolic volume) dari empat
ruang jantung memberikan penilaian
terhadap preload jantung. Volume darah
intra-thoraks juga dapat digunakan untuk
menilai preload. Komponen ini termasuk
volume pada sistem pulmoner selain
volume darah di dalam jantung.
Sedangkan indeks fungsi jantung
mencerminkan kontraktilitas global dan
rasio aliran dan preload. Cairan ekstra
vaskular paru (extravascular lung water)
menunjukkan cairan pada ruang
intraseluler, intersitisial, dan
intraalveoler yang merupakan metode
untuk menilai edema pulmoner2 .
PiCCO dapat menunjukkan parameter-
parameter dinamis untuk menunjukkan
responsivitas terhadap cairan. Selain itu,
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

teknik ini juga dapatmenunjukkan data terjadinya proses penghangatan

hemodinamik yang sangat bermanfaat
untuk memahami kondisi fisiologis
pasien 2 yaitu 1. Responsivitas terhadap
cairan: PPV dan SVV; 2. CO
Thermodilusi transpulmoner dan
Analisa pulse contour; 3. Extravascular
lung water index (EVLWI): membantu
penilaian edema pulmoner; 4. Global
end-diastolic volume index (GEDI):
membantu menilai volumetric preload;
5. Cardiac function index yaitu
kalkulasi indeks dari fungsi jantung
Salah satu kekurangan dari teknik ini
adalah perlunya kateterisasi arteri
proksimalis dengan kateter khusus
(thermistorstipped). Produsen
menyarankan pengunaan kateterisasi
arteri femoral, aksiler atau
brakhial.Penggunaan arteri radialis
mempunyai 2 kekurangan apabila
dibandingan dengan arteri pada lokasi
yang lebih proksimal. Pertama,
penyimpangan gelombang akibat area
kateterisasi menjadi diminimalisir,
sehingga analisa pulsasi kontur menjadi
kurang rentan terhadap kesalahan
sebagai akibat dari vasokonstriktor
thermoregulasi atau akibat penggunaan
vasopressor26. Kedua, apabila
dibandingkan dengan arteri radialis,
area arteri lainnya yang disebutkan
sebelumnya memberikan hasil yang
dapat diprediksi, dengan kondisi suhu
yang homogennya untuk mendapatkan
pengukuran thermodilusi
transpulmoner. Selain variabilitas
ekstremitas, jarak yang lebih jauh untuk
transit intravaskuler menyebabkan
indikator thermal oleh massa tubuh
ekstravaskuler 27,28, yang mengakibatkan
perubahan temperatur terukur menjadi
kurang reflektif dibandingkan dengan
dilusi sesungguhnya 2.
Ada beberapa situasi klinis dimana tidak
semua parameter-parameter PiCCO
bernilai valid. Thermodilusi
transpulmoner mempunyai beberapa
keterbatasan seperti perhitungan
thermodilusi menggunakan PAC.
Seperti selama periode resusitasi atau
penggunaan katekolamin, dimana
diperlukan adanya rekalibrasi. Beberapa
penulis melaporkan bahwa CO pulsasi
kontur yang didapatkan dari PiCCO
senilai dengan CO yang didapatkan
dengan menggunakan thermodilusi CO
berkelanjutan atau intermiten 29, 30.
ULTRASONOGRAFI
OESOPHAGEAL DOPPLER
Pengawasan CO dengan menggunakan
oesophageal Doppler dapat mengukur
velositas aliran darah di dalam aorta
desenden30. Dengan menggunakan
perubahan frekuensi gelombang
ultrasound yang dapat mencerminkan
obyek yang bergerak (akibat
perpindahan Doppler), maka velositas
aliran darah dapat dinilai. Apabila
pengukuran ini dikombinasi dengan
estimasi area potong lintang dari aorta
yang didapatkan dari umur, tinggi dan
berat badan pasien, maka akan
didapatkan komponen hemodinamik
seperti SV, CO dan cardiac index.
Metode ini mempunyai keunggulan

Volume V, Nomor 2, Tahun 2013 139

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
karena dapat menunjukkan pengukuran
yang berkelanjutan, dengan syarat
keakuratan komponen berikut dapat
diperoleh: 1. area potong lintang aorta
harus akurat; 2. gelombang ultrasound
harus paralel terhadap aliran darah;
3.arah gelombang tidak berubah ke
derajad manapun antar pengukuran /
penilaian.
Variasi dari kondisi-kondisi tersebut
menyebabkan ketidak akuratan
pengukuran.
Curah jantung dan SV yang didapatkan
dari oesophageal Doppler telah
dibandingkan dengan thermodilusi pada
beberapa penelitian, dan dari penelitian-
penelitian tersebut, rentang didapatkan
dari korelasi buruk ke baik 31-33 . Sebuah
meta analisis yangdilakukan oleh Dark
dan Singer34 menunjukkan adanya
korelasi sebesar 86% antara CO yang
didapatkan dari Doppler esophageal
deangan PAC. Meskipun korelasi antara
dua teknik tersebut bernilai moderat, ada
korelasi yang sangat baik antara
perubahan CO dengan intervensi
terapetik. Sehingga perubahan CO
akibat respon terapi tersebut dapat
menjadi lebih bermanfaat apabila
dibandingkan dengan nilai absolut itu
sendiri 22.
Esophageal Doppler merupakan teknik
non invasif yang telah dengan baik
dapat digunakan untuk membantu secara
langsung dalam pemberican cairan intra
operatif 35 . Kelemahan utama dari
penggunaan teknik ini sebagai
pengawasan CO berkelanjutan adalah
140
hubungannya dengan ketepatan yang
menunjukkan responsibilitas dari sebuah
penilaian. Teknik ini sangat bergantung
pada kepiawaian operator dan posisi
probe yang sangat mudah berubah pada
saat dilakukan penilaian,sehingga dapat
mengurangi preisis penilaian yang
dilakukan36 . Hal ini kemudian dapat
mengurangi korelasi antara esophageal
Doppler dengan teknik monitoring CO
lainnya37, 38. Selain itu, teknik ini dapat
mengukur aliran darah pada aorta
desenden dan membuat asumsi dari
partisi tetap antara aliran ke pembuluh
darah cefalika dan ke aorta desenden.
Meskipun teknik ini dinilai valid pada
kondisi sehat, korelasi tersebut dapat
berubah pada pasien dengan penyakit
tertentu, dan pada beberapa kondisis
seperti pada kondisi ketidakstabilan
hemodinamik. Dan juga, area potong
lintang aorta tidak bernilai konstan,
tetapi dinamis untuk tiap individu.
Sehingga penggunaan normogram dapat
mengakibatkan kekurangakuratan
24
penilaian CO .
Pasien biasanya dalam kondisi tersedasi,
dengan ventilator. Probe kemudian
melalui esophagus kemudian diputar
sedemikian rupa sehingga transduser
menghadap aorta desenden, sehingga
didapatkan signal velositas aorta 30 .
Penggunaan probe pada teknik ini dapat
diterima dengan baik pada pasien yang
dalam kondisi sadar (tidak ideal), tetapi
memerlukan penempatan posisi pasien
yang baik, dan membutuhkan perubahan
posisi yang berulang kali 12 .
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
TRANSESOPHAGEAL
ECHOCARDIOGRAPHY (TEE)
Curah jantung dapat dinilai dengan
menggunakan TEE menggunakan
metode Dopper atau non-Doppler.
Teknik Non-Doppler dilakukan
berdasarkan rekonstruksi volumetrik
dari rekonstruksi ruang ventrikel kiri.
Metode yang paling sering dilakukan
adalah menggunakan hukum Simpson,
dimana ventrikel kiri dibagi menjadi
beberapa seri dari basal ke apeks
jantung. Dua plana orthogonal
digunkaan untuk rekonstruksi. Volume
ventrikel kiri kemudian dihitung dengan
menjumlahkan perkiraan volume pada
diskus individual2 .Teknik ini dapat
digunakan untuk menghitung SV yang
kemudian apabila dikalikan dengan
denyut jentung akan memberikan nilai
CO12 .
Prinsipnya, echokardiografi merupakan
metode yang mudah untuk menilai
fungsi jantung karena menggunakan
gelombang ultrasound untuk
mendapatkan pencitraan jantung secara
langsung. Metode ini dapat menilai
ukuran ruangan jantung, kontraktilitas
ventrikel, fungsi ventrikel, dan dengan
bantuan Doppler dapat pula menilai
aliran 23,24 . Hanya saja, metode ini
membutuhkan kepiawaian yang baik
untuk dapat melakukan interpretasi hasil
pencitraan, dan dapat terjadi banyak
sekali perbedaan variasi interpretasi
hasil pencitraan. Pertimbangan lain dari
penggunaan teknik ini adalah harga dari
alat tersebut 30 .
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
Penilaian CO dapat dilakukan pada level
arteri pulmoner, katub mitralis atau
katub aorta, meskipun beberapa
penelitian menunjukkan bahwa sangat
sukar untuk mengukur diameter dari
arteri pulmoner yang dapat menjelaskan
rendahnya korelasi penilaian CO antara
Doppler dan thermodilusi. Penilaian
pada katub mitralis dapat lebih sukar
karena bentuk dan ukuran katub yang
berubah tiap siklus jantung,
sehinggakatub aorta bukan menjadi
pilihan utama untuk penilian CO dengan
Doppler. Ketidakberadaannya stenosis
aorta pada metode ini merupakan kondisi
penilaian yang paling CO akurat39 .
Beberapa penelitian telah menunjukkan
korelasi yang baik antar penilaian CO
dengan menggunakan teknik
thermodilusi pada kondisi katub mitral
yang kompeten 40 .
Alat ultrasound portable yang lebih
terkini dapat melakukan pemeriksaan
jantung dan evaluasi fungsi dinamik
jantung. Penilaian fungsi ventrikuler
secara umum bermanfaat untuk tata
laksana pasien kritis 19 . Pasien dengan
disoksia jaringan dan hiperkontraktilitas
ventrikel kiri dapat mendapatkan
manfaat dari penggunaan vasopressor
dan/atau pemberian cairan, sedangkan
pasien dengan fungsi ventrikel yang
buruk dapat mendapatkan manfaat dari
penggunaan inotropik. Dilatasi ventrikel
dapat memberikan peringatan kepada
intensivist untuk melihat adanya
disfungsi ventrikel kanan. Dengan
pelatihan dasar, penilaian ini dapat
141
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Gambar 4. Sistem Ultrasonografi Oesophageal Doppler (www.intechopen.com)

Gambar 5. Sistem Transesophageal Echocardiography (TEE)

142 Volume V, Nomor 2, Tahun 2013

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
dipelajari oleh selain ahli jantung, tetapi
menentukan abnormalitas gerakan
dinding jantung dan fungsi katub masih
membutuhkan ketrampilan seorang ahli
jantung.
Ukuran ruang jantung dapat dinilai
secara langsung dengan menghitung
fraksi ejeksi jantung. Aliran darah
melalu katub-katub jantung dapat diukur
dengan pencitraan Doppler ini.Hanya
saja, kesukaran teknik ini adalah untuk
mendapatkan pencitraan yang adekuat
pada plana yang tepat, yang
membutuhkan keahlian khusus.
Transoesophageal echokardiografi tidak
dapat ditoleransi pada pasien sadar
penuh12 .
NICO: FICKS PRINCIPLE
Sistem NICO diperkenalkan pertama kali
oleh Novametrix pada tahun 1999.
Sistem ini menilai CO melalui beberapa
teknik re-breathing parsial yang
2
diperkenalkan oleh Fick . Teknik ini
menggunakan re-breathing parsial CO2
yang membandingkan tekanan parsial
end-tidal carbon dioxide (etCO2) yang
didapatkan saat periode non re-breathing
dengan yang didapatkan saat periode re-
breathing selanjutnya. Perubahan rasio
pada eliminasi etCO2 dan eliminasinya
setelah periode singkat re-breathing
parsial (biasanya 50 detik) memberikan
perkiraan CO non invasif. Teknik ini
menggunakan sensor CO2 infra merah,
dengan ujungnya yang dapat menilai
perbedaan tekanan, dan katub re-
breathing yang menilai eliminasi CO2
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
melalui integrasi dari konsentrasi antara
aliran darah dan CO2 tiap 3 menit
setelah periode singkat dari re-breathing
parsial untuk menghitung aliran darah
pulmoner 41. Nilai aliran darah pulmoner
kemudian dikoreksi untuk shunt
menggunakan kurva pada sistem
tersebut, yang kemudian membutuhkan
informasi SpO2 atau analisa gas darah
dan FiO2 untuk menentkan CO 2. Selain
CO, teknik ini juga menunjukkan
ventilasi semenit dari alveoli dan
beberapa parameter respirasi lainnya2 .
Teknik pengawasan NICO
membutuhkan intubasi endotracheal.
Alat ini dikontraindikasikan pada pasein
yang tidak dapat mentoleransi periode re
-breathing dengan sedikit peningkatan
PaCO2. Selain katub rebreathing yang
meningkatkan ruang mati jalan nafas
(sampai minimal 35 mL) dan
membutuhkan perubahan pada setting
ventilator, terutama pada pasien yang
diventilasi dengan volume tidal rendah2.
Pada pasien yang bernafas spontan,
periode re-breathing berhubungan
dengan peningkatan ventilasi semenit.
Batasan dari metode penilaian CO
dengan mengggunakan CO2re-breathing
adalah karena metode ini hanya menilai
aliran darah pulmoner kapiler.Dengan
memperhatikan keterbatasan data pada
pasien di ICU dan potensi
ketidakakuratan pada populasi pasien ini,
penggunaan teknik CO2 re-breathing
untuk memperkirakan CO secara rutin
tidak direkomendasikan untuk saat ini.
143
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
BIOIMPEDANSI ELEKTRIS
THORAKAL
Konsep analisa panjang gelombang
impedansi thorakal pertama kali
diperkenalkan padatahun 1966 oleh
Kubicek42 . Impedansi plethysmografi
berdasarkan pada perubahan pulsatil
pada resistensi yang tejadi pada siklus
ventrikel sistole dan diastole.
Bioimpedansi elektrik menggunakan
stimulasi elektrik untuk identifikasi
variasi impedansi thoraks atau tubuh
yang mengasilkan perubahan siklik
pada aliran darah yang disebabkan oleh
denyut jantung. CO dapat diperkirakan
secara berkelanjutan dengan elektroda
yang ditempatkan pada leher dan
thoraks 12.
Peubahan pada impedansi berkorelasi
dengan SVdan menyebabkan SVdapat
dihitung dengan mengggunakan rumus
Kubiceks atau rumus12 . COdapat
dihitung dengan menggunakan SV dan
waktu ejeksi ventrikuler. Penempatan
elektroda dapat menjadi sumber utama
kesalahan dalam perhitungan. Faktor
lain yang mempengaruhi penilaian
bioimpedansi termasuk perubahan
cairan intrathorakal dan perubahan nilai
hematokrit. Selan itu, siste mini dapat
memberikan manfaat pada klinisi untuk
dapat dengan cepat dan mudah
menentukan CO dengan resiko minimal
43
. Baru-baru ini telah diperkenalkan
Bioreactance (NICOM, Cheetah
Medical Ltd, Maidenhead, Berkshire,
UK) yang suatu modifikasi dari
bioimpedansi thoraks 32. Kebalikan dari
bioimpedansi, yang berdasarkan analisa
144
perubahan voltase amplitudo
SIMPULAN
Ringkasnya, tiap teknik pengukuran CO
mempunyai kelebihan dan
kekurangannya masing-masing. Sampai
saat ini masih terus dikembangkan
metode pengawasan CO yang kurang
invasif, aman, mudah digunakan, dan
akurat. Sangat tidak mungkin untuk
menyebutkan secara pasti teknologi
mana yang paling akurat dalam
pengukuran CO untuk tiap kondisi
pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Connors AF, Jr., Speroff T, Dawson NV,
Thomas C, Harrell FE, Jr., Wagner D,
Desbiens N, Goldman L, Wu AW, Califf
RM et al: The effectiveness of right heart
catheterization in the initial care of
critically ill patients. SUPPORT
Investigators. Jama 1996, 276(11):889-897.
2. Pugsley J, Lerner AB: Cardiac output
monitoring: is there a gold standard and
how do the newer technologies compare?
Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2010, 14
(4):274-282.
3. Laszlo G: Respiratory measurements of
cardiac output: from elegant idea to useful
test. J Appl Physiol 2004, 96(2):428-437.
4. Young BP, Low LL: Noninvasive
monitoring cardiac output using partial CO
(2) rebreathing. Crit Care Clin 2010, 26
(2):383-392, table of contents.
5. Harvey S, Harrison DA, Singer M, Ashcroft
J, Jones CM, Elbourne D, Brampton W,
Williams D, Young D, Rowan K et al:
Assessment of the clinical effectiveness of
pulmonary artery catheters in management
of patients in intensive care (PAC-Man): a
randomised controlled trial. Lancet 2005,
366(9484):472-477.
6. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur
J, Vincent JL: Persistent microcirculatory
alterations are associated with organ failure
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
and death in patients with septic shock. Crit
Care Med 2004, 32(9):1825-1831.
7. Lam C, Tyml K, Martin C, Sibbald W:
Microvascular perfusion is impaired in a rat
model of normotensive sepsis. J Clin Invest
1994, 94(5):2077-2083.
8. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois
MJ, Vincent JL: Microvascular blood flow
is altered in patients with sepsis. Am J
Respir Crit Care Med 2002, 166(1):98-104.
9. Lindert J, Werner J, Redlin M, Kuppe H,
Habazettl H, Pries AR: OPS imaging of
human microcirculation: a short technical
report. J Vasc Res 2002, 39(4):368-372.
10. Boyd KD, Thomas SJ, Gold J, Boyd AD: A
prospective study of complications of
pulmonary artery catheterizations in 500
consecutive patients. Chest 1983, 84(3):245
-249.
11. Horst HM, Obeid FN, Vij D, Bivins BA:
The risks of pulmonary arterial
catheterization. Surg Gynecol Obstet 1984,
159(3):229-232.
12. Hett DA, Jonas MM: Non-invasive cardiac
output monitoring. Intensive Crit Care Nurs
2004, 20(2):103-108.
13. Alhashemi JA, Cecconi M, Hofer CK:
Cardiac output monitoring: an integrative
perspective. Crit Care 2011, 15(2):214.
14. Brumfield AM, Andrew ME: Digital pulse
contour analysis: investigating age-
dependent indices of arterial compliance.
Physiol Meas 2005, 26(5):599-608.
15. Pittman J, Bar-Yosef S, SumPing J,
Sherwood M, Mark J: Continuous cardiac
output monitoring with pulse contour
analysis: a comparison with lithium
indicator dilution cardiac output
measurement. Crit Care Med 2005, 33
(9):2015-2021.
16. Bein B, Worthmann F, Tonner PH, Paris A,
Steinfath M, Hedderich J, Scholz J:
Comparison of esophageal Doppler, pulse
contour analysis, and real-time pulmonary
artery thermodilution for the continuous
measurement of cardiac output. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2004, 18(2):185-
189.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013
17. Schuerholz T, Meyer MC, Friedrich L,
Przemeck M, Sumpelmann R, Marx G:
Reliability of continuous cardiac output
determination by pulse-contour analysis in
porcine septic shock. Acta Anaesthesiol
Scand 2006, 50(4):407-413.
18. Berberian G, Quinn TA, Vigilance DW,
Park DY, Cabreriza SE, Curtis LJ, Spotnitz
HM: Validation study of PulseCO system
for continuous cardiac output measurement.
ASAIO J 2005, 51(1):37-40.
19. Beaulieu Y, Marik PE: Bedside
ultrasonography in the ICU: part 1. Chest
2005, 128(2):881-895.
20. Beaulieu Y, Marik PE: Bedside
ultrasonography in the ICU: part 2. Chest
2005, 128(3):1766-1781.
21. Tachibana K, Imanaka H, Takeuchi M,
Takauchi Y, Miyano H, Nishimura M:
Noninvasive cardiac output measurement
using partial carbon dioxide rebreathing is
less accurate at settings of reduced minute
ventilation and when spontaneous breathing
is present. Anesthesiology 2003, 98(4):830-
837.
22. Roeck M, Jakob SM, Boehlen T, Brander L,
Knuesel R, Takala J: Change in stroke
volume in response to fluid challenge:
assessment using esophageal Doppler.
Intensive Care Med 2003, 29(10):1729-
1735.
23. Garcia-Rodriguez C, Pittman J, Cassell CH,
Sum-Ping J, El-Moalem H, Young C, Mark
JB: Lithium dilution cardiac output
measurement: a clinical assessment of
central venous and peripheral venous
indicator injection. Crit Care Med 2002, 30
(10):2199-2204.
24. Jonas MM, Tanser SJ: Lithium dilution
measurement of cardiac output and arterial
pulse waveform analysis: an indicator
dilution calibrated beat-by-beat system for
continuous estimation of cardiac output.
Curr Opin Crit Care 2002, 8(3):257-261.
25. Linton NW, Linton RA: Estimation of
changes in cardiac output from the arterial
blood pressure waveform in the upper limb.
Br J Anaesth 2001, 86(4):486-496.
26. Ostergaard M, Nielsen J, Rasmussen JP,
Berthelsen PG: Cardiac output--pulse
145
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
contour analysis vs. pulmonary artery
thermodilution. Acta Anaesthesiol Scand
2006, 50(9):1044-1049.
27. Halvorsen PS, Espinoza A, Lundblad R,
Cvancarova M, Hol PK, Fosse E,
Tonnessen TI: Agreement between PiCCO
pulse-contour analysis, pulmonal artery
thermodilution and transthoracic
thermodilution during off-pump coronary
artery by-pass surgery. Acta Anaesthesiol
Scand 2006, 50(9):1050-1057.
28. Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A:
Comparison of pulmonary artery and
arterial thermodilution cardiac output in
critically ill patients. Intensive Care Med
1999, 25(8):843-846.
29. Shoemaker WC, Belzberg H, Wo CC,
Milzman DP, Pasquale MD, Baga L, Fuss
MA, Fulda GJ, Yarbrough K, Van DeWater
JP et al: Multicenter study of noninvasive
monitoring systems as alternatives to
invasive monitoring of acutely ill
emergency patients. Chest 1998, 114
(6):1643-1652.
30. Marik PE, Baram M: Noninvasive
hemodynamic monitoring in the intensive
care unit. Crit Care Clin 2007, 23(3):383-
400.
31. Donovan KD, Dobb GJ, Newman MA,
Hockings BE, Ireland M: Comparison of
pulsed Doppler and thermodilution methods
for measuring cardiac output in critically ill
patients. Crit Care Med 1987, 15(9):853-
857.
32. Siegel LC, Fitzgerald DC, Engstrom RH:
Simultaneous intraoperative measurement
of cardiac output by thermodilution and
transtracheal Doppler. Anesthesiology
1991, 74(4):664-669.
33. Perrino AC, Jr., Fleming J, LaMantia KR:
Transesophageal Doppler ultrasonography:
evidence for improved cardiac output
monitoring. Anesth Analg 1990, 71(6):651-
657.
34. Dark PM, Singer M: The validity of trans-
esophageal Doppler ultrasonography as a
measure of cardiac output in critically ill
adults. Intensive Care Med 2004, 30
(11):2060-2066.
35. Mythen MG, Webb AR: Perioperative
146
plasma volume expansion reduces the
incidence of gut mucosal hypoperfusion
during cardiac surgery. Arch Surg 1995, 130
(4):423-429.
36. Perrino AC, Jr., Fleming J, LaMantia KR:
Transesophageal Doppler cardiac output
monitoring: performance during aortic
reconstructive surgery. Anesth Analg 1991,
73(6):705-710.
37. Lefrant JY, Bruelle P, Aya AG, Saissi G,
Dauzat M, de La Coussaye JE, Eledjam JJ:
Training is required to improve the
reliability of esophageal Doppler to measure
cardiac output in critically ill patients.
Intensive Care Med 1998, 24(4):347-352.
38. Valtier B, Cholley BP, Belot JP, de la
Coussaye JE, Mateo J, Payen DM:
Noninvasive monitoring of cardiac output in
critically ill patients using transesophageal
Doppler. Am J Respir Crit Care Med 1998,
158(1):77-83.
39. Poelaert J, Schmidt C, Van Aken H, Hinder
F, Mollhoff T, Loick HM: A comparison of
transoesophageal echocardiographic
Doppler across the aortic valve and the
thermodilution technique for estimating
cardiac output. Anaesthesia 1999, 54(2):128
-136.
40. Ryan T, Page R, Bouchier-Hayes D,
Cunningham AJ: Transoesophageal pulsed
wave Doppler measurement of cardiac
output during major vascular surgery:
comparison with the thermodilution
technique. Br J Anaesth 1992, 69(1):101-
104.
41. Wiesenack C, Fiegl C, Keyser A, Prasser C,
Keyl C: Assessment of fluid responsiveness
in mechanically ventilated cardiac surgical
patients. European journal of
anaesthesiology 2005, 22(9):658-665.
42. Kubicek WG, Karnegis JN, Patterson RP,
Witsoe DA, Mattson RH: Development and
evaluation of an impedance cardiac output
system. Aerosp Med 1966, 37(12):1208-
1212.
43. Donovan KD, Dobb GJ, Woods WP,
Hockings BE: Comparison of transthoracic
electrical impedance and thermodilution
methods for measuring cardiac output. Crit
Care Med 1986, 14(12):1038-1044.
Volume V, Nomor 2, Tahun 2013