TOTAL PARENTERAL NUTRITION

Definisi
Total Parenteral Nutrition (TPN) atau Total Nutrition Admixture (TNA) merupakan terapi
pemberian nutrisi secara intravena kepada pasien yang tidak dapat makan melalui mulut.
Tujuannya adalah mengganti dan mempertahankan nutrisi-nutrisi penting tubuh melalui infus
intravena ketika (dan hanya ketika) pemberian makanan secara oral bersifat kontraindikasi
atau tidak mencukupi. TPN digunakan ketika diperlukan saja dikarenakan oleh risiko yang
terkait dengan terapi ini dan tingginya biaya untuk melakukan terapi ini.
TPN diberikan pada keadaan-keadaan sebagai berikut:
1. Pasien yang sangat kekurangan gizi tanpa asupan oral lebih dari 1 minggu
2. Pankreatitis berat
3. Radang usus berat (Crohns disease dan ulcerative colitis)
4. Operasi usus yang ekstensif
5. Obstruksi usus kecil
6. Kehamilan (pada kasus mual dan muntah yang berat)
7. Pasien dengan cedera di kepala

Kebutuhan dan Pertimbangan Dasar Terapi TPN

Nutrisi dan cairan dasar
1. Dekstrosa, sumber utama kalori; 1 gram dekstrosa memberikan energi sebesar 2,4
kilokalori (kkal)
2. Asam amino, untuk sistesis protein yang dibutuhkan dalam pertumbuhan dan
perbaikan jaringan; 1 gram asam asmino memberikan energi sebesar 4 kkal
3. Lemak, untuk kebutuhan asam lemak esensial dan sebagai sumber kalori; 1 gram
lemak memberikan energi sebesar 9 kkal
4. Elektrolit, Na, K, Mg, Ca, fosfat
5. Vitamin
6. Trace elements, Cu, Cr, Zn, Mn, Se
Antagosis reseptor-H2 histamin, untuk mencegah dan mengobati tukak pada GI atas dan
tukak yang terkait dengan stres; pengobatan ini sering disertakan pada formulasi TPN.
Agar tidak melebihi batas normal cairan sehari-hari, nutrisi-nutrisi tersebut biasanya
diberikan sebagai larutan hipertonis dengan konsentrasi tinggi.
Kerusakan vena yang diakibatkan oleh pemberian larutan TPN hipertonis diminimalisasi
dengan melakukan pemberian larutan TPN melalui vena pusat berdiameter besar yang aliran
darahnya cepat. Hal ini memungkinkan larutan TPN menjadi cepat terencerkan karena
mengalir ke dalam tubuh.
Jalur Pemberian
TPN diberikan melalui pembuluh vena, yang secara umum dibagi menjadi dua jalur, yaitu
melalui vena sentral (Central Vein Nutrition / CPN) dan vena perifer (Peripheral
Parenteral Nutrition / PPN). PPN memiliki resiko komplikasi lebih jarang dan biaya lebih
murah. Sedangkan pada pemberian melalui jalur sentral (central line), nutrisi parenteral
dimasukkan mulai vena subklavian menuju vena cava superior melalui operasi.
Terdapat jalur khusus perifer yang dimasukkan melalui vena median basilika atau vena sefalis
dan berujung di vena subklavian. Jalur ini dapat digunakan sebagai regimen CPN dengan
keamanan menyamai PPN. Jalur ini disebut Peripherally Inserted Central
Catheters (PICC). Jalur PICC dapat digunakan untuk berbagai suplai makanan dan dapat
diaplikasikan pada bagian manapun yang memungkinkan (Dartford & Gravesham NHS
Trust, 2006).
Regimentasi Pemberian
Untuk dewasa, pemberian TPN dimulai dengan tunjangan parsial yang lalu ditingkatkan
untuk mencapai target kalori dalam 24 jam. Salah satu metode umum untuk memulai terapi
adalah dengan menyediakan setengah dari volume dan nutrien yang diharapkan pada hari
pertama kemudian ditingkatkan untuk memenuhi target hari selanjutnya.
Metode umum kedua ialah menyediakan volume target TPN dengan nutrien sekitar 50% total
target hari pertama. Emulsi lipid harus diberikan sebagai infus terpisah, paling tidak pada hari
pertama. Pemberian hari selanjutnya ialah untuk memenuhi jumlah nutrien yang ditargetkan
(Rollins, 2002).

Komposisi Total Parenteral Nutrition

TPN ditujukan untuk menyediakan semua nutrisi yang dibutuhkan seperti pada diet normal.
Penggunaannya disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individual. TPN terdiri dari air,
protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, trace elements, dan vitamin.
1. Air
Kebutuhan air pada dewasa normal adalah 30-35 ml/kg/hari. Pasien dengan kondisi tertentu
seperti diare, muntah, berkeringat, dan demam memerlukan jumlah air yang lebih besar.
Kebutuhan air juga dipengaruhi oleh beberapa penyakit seperti gangguan jantung, saluran
pernafasan, hati, dan ginjal.
1. Energi dan nitrogen
Kebutuhan energi pada pasien sulit ditentukan dan kemungkinan dapat mencapai 12000
kJ/hari. Kebutuhan energi meningkat pada pasien dengan luka bakar, sepsis, pireksia dan
trauma sehingga pasien perawatan intensif membutuhkan energi dalam jumlah besar.
o Sumber energi
Glukosa adalah sumber karbohidrat yang paling banyak dipilih. Larutan glukosa pekat
diberikan untuk memenuhi kebutuhan kalori dan diberikan dalam bentuk infus melalui vena
sentral untuk menghindari trombosis. Emulsi lemak menyediakan asam lemak esensial bagi
tubuh dan berguna sebagai pembawa vitamin larut lemak. Intralipid adalah emulsi lipid/water
yang menyediakan sumber energi 4600 kJ/L (10%) atau 8400 kJ/L (20%). Meskipun lipid
tidak lazim digunakan sebagai sumber energi, sebaiknya diberikan setidaknya tiap minggu
untuk mencegah defisiensi asam lemak.
o Sumber nitrogen
Satu gram nitrogen setara dengan 6,25 gram protein, yang setara dengan 5-6 gram asam
amino. Albumin dibutuhkan jika terjadi hipoalbuminemia yang sering terjadi pada pasien
dalam kondisi sakit kritis.
1. Nutrisi mikro
Elektrolit, vitamin, mineral, dan trace elements penting untuk menyediakan sumber nutrisi
menyeluruh dan mencegah ketidakseimbangan atau defisiensi yang mungkin timbul.
Larutan elektrolit untuk nutrisi parenteral mengandung Na, K, Ca, Mg, Cl, dan asetat dalam
berbagai konsentrasi, atau berupa garam elektrolit tunggal. Larutan asam amino dapat
mengandung klorida dan asetat, atau fosfat, dan ada yang mengandung berbagai jenis
elektrolit. Jumlah tiap-tiap elektrolit yang ditambahkan bersifat individual bergantung
kebutuhan pasien.
Vitamin dibutuhkan tubuh dalam proses metabolisme. Vitamin-vitamin larut air seperti asam
askorbat, vitamin B6, niasin, riboflavin, dan vitamin B12 biasanya tersedia dalam bentuk
injeksi tunggal. Sedangkan vitamin larut lemak, seperti vitamin A, D, E, K dapat
ditambahkan ke dalam formulasi nutrisi parenteral.
Trace elements esensial dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah yang kecil, yaitu zink, tembaga,
mangan, besi, krom, molibdenum, dan selenium. Trace elements ini berperan sebagai
kofaktor dalam sistem enzim.
1. Bahan tambahan lain
Insulin dibutuhkan bila glukosa hipertonik diberikan terkait insulin endogen yang tidak
memadai atau adanya resistensi insulin.
(James-Chatgilaou, 1998; Rollins, 2002)

Peranan Farmasis
Farmasis memegang peran penting dalam memilih pasien dengan kondisi yang sesuai untuk
pemberian TPN, mengatur regimentasi dosis dan meracikkan sediaan TPN, memonitor
kondisi pasien, memberikan saran kefarmasian, dan edukasi pada pasien (James-Chatgilaou,
1998; Lund, 2994). Monitoring kondisi pasien meliputi:
Kadar Glukosa Darah
Karena tingginya konsentrasi glukosa pada nutrisi parenteral, disarankan untuk mengawasi
kadar glukosa darah pasien pada interval reguler dan batasan hiperglikemia, menggunakan
skala insulin sliding atau subkutan. Hiperglikemia berkelanjutan dapat menyebabkan
kematian.
Sindrom Refeeding
Diartikan sebagai keadaan meningkatnya elektrolit dan cairan tubuh yang parah disertai
abnormalitas metabolik pada pasien malnutrisi yang sedang menjalani terapi refeeding, baik
secara oral, enteral, maupun parenteral. Hal ini dapat menyebabkan gangguan jantung,
pernafasan, neuromuskular, ginjal, metabolis, hematologis, hepar dan pencernaan, hingga
kematian.
Kondisi Darah
Pemantauan kondisi darah sangat penting untuk menunjukkan perkembangan asupan nutrisi
parenteral pada pasien. Beberapa parameter yang harus dipantau ialah:
- Sebelum Pemberian : U & Es, LFTs, bone, Magnesium, glukosa & FBC; Kadar
Fosfat, Magnesium, Natrium dan Kalium perlu diperbaiki untuk menghindari
sindrom refeeding.
- Pemantauan Harian : Berat badan, kadar gula darah acak, U & Es, glukosa, FBC
- Pemantauan Rutin Seminggu Dua Kali : LFTs, bone, INR, Magnesium; Osmolalitas
serum & urin; Total protein; Albumin
- Pemantauan Rutin Setiap Dua Minggu : Zinc
(Dartford & Gravesham NHS Trust, 2006)

DAFTAR PUSTAKA
1. Dartford and Gravesham NHS Trust. Guidelines for Parenteral
Nutrition for Adults. July 2006.
2. James-Chatgilaou, G. Intensive Care. In: Hughes, J. Donelly, R., James-
Chatgilaou, G. (Eds.). Clinical Pharmacy : A Pharmaceutical Approach. South Yarra :
Macmillan Education Australia Pty Ltd, 1998.
3. Lund, W. The Pharmaceutical Codex, 12th Ed., London : The
Pharmaceutical Press, 1994.
4. Rollins, C.J. Basic of Enteral and Parenteral Nutrition. In: Wolinsky,
I. and Williams, L. (Eds.). Nutrition in Pharmacy Practice. Washington D.C. : American
harmaceutical Association, 2002.
5. The Joint Formulary Committee. British National Formulary 58. London :
BMJ Group and RPS Publishing, 2009.