BAB 2

TINJAUAN KASUS
2.1 Anamnesa
Pengkajian Tanggal 21 Mei 2016 Pukul 10.00 WIB
2.1.1 Identitas pasien
Nama Klien : An. A
TTL/Umur : Palangka Raya, 19 Mei 2013/ 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Banjar/Indonesia
Pendidikan : -
Alamat : Jl. Kristopel Mihing
Diagnosa medis : ISPA

2.1.2 Identitas penanggung jawab

Nama Penanggung Jawab : Ny. S
TTL : Banjarmasin, 20 Maret 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Banjar/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Jl. Kristopel Mihing
Hubungan keluarga : Ibu pasien
2.1.3 Keluhan utama
Orang tua anak mengatakan anak saya mengalami batuk pilek kurang lebih
3 hari disertai demam.
2.1.4 Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Ny. S mengatakan bahwa anaknya mengalami batuk pilek sudah 3 hari,
dan mulai demam sejak tadi malam.

2) Riwayat kesehatan lalu

(1 Riwayat : Selama kehamilan, ibu tidak pernah sakit. An.A
) prenatal anak Ny.S yang pertama, Ny.S tidak pernah
mengalami keguguran. Selama hamil Ny.S rutin
memeriksa kehamilan ke tenaga kesehatan
terdekat.
(2 Riwayat natal : An. A lahir di RS dengan persalinan normal
) yang dibantu oleh tenaga kesehatan dengan berat
badan 3 kg dan panjang badan 46cm.
(3 Riwayat : Setelah lahir, An. A langsung menangis spontan,
 ) postnatal bergerak aktif, tubuh kemerahan dan tidak
mengalami masalah kesehatan.
(4 Penyakit : An. A pernah mengalami batuk pilek dan badan
) sebelumnya panas sebelumnya sekitar 2 bulan yang lalu.
(5 Imunisasi :
)
Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatitis TT
Usia 1 bln 2, 3, 4bln 1, 2, 3, 4bln 9bln - -

3) Riwayat kesehatan keluarga

Ny. S mengatakan dalam keluarganya tidak ada keluarga dan lingkungannya
yang mengalami penyakit seperti yang dialami anaknya dan tidak ada
riwayat penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, Diabetes meilitus,
dan tidak ada penyakit menular seperti hepatitis, dan TB paru.

4) Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan gambar:
: Laki-laki

: Perempuan
Gambar 2.1 Genogram Keluarga : Meninggal Dunia
2.2 Pemeriksaan Fisik
2.2.1 Keadaan umum : : Hubungan Keluarga
Kesadaran Compos Mentis, dan pasien koperatif.
2.2.2 Tanda vital : Tinggal serumah
Tekanan darah : - mmhg
Nadi : 100 x/mnt : Pasien
Suhu : 37,8C
Respirasi : 22 x/mnt
2.2.3 Kepala dan wajah
1) Ubun-ubun
Menutup ( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain,lain
Kelainan ( ) Hidrocefalus ( ) Microcephalus
Lain-lain: Tidak ada
2) Rambut
Warna : Hitam, pendek
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain: Tidak ada
3) Kepala
 Keadaan kulit kepala : Bersih
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan
( ) Tidak.
Lain-lain : Tidak ada
4) Mata
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Conjungtiva : Merah muda
Skelera : Putih
Reflek pupil : Pupil mengecil bila diberikan rangsangan cahaya.
Oedem Palpebra : ( ) Ya () tidak
Ketajaman penglihatan : An.A dapat melihat gambar dan benda yang
ditunjukan kepadanya.
Lain-lain : Tidak ada
5) Telinga
Bentuk : () Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada () tidak
Peradangan : ( ) Ada () tidak
Ketajaman pendengaran: An. A menoleh ketika namanya di panggil.
Lain-lain : Tidak ada.
6) Hidung
Bentuk : () Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2.. liter () tidak
Fungsi penciuman : Baik, An. A dapat membedakan aroma makanan
dan minyak kayu putih.
Lain-lain : Tidak ada.
7) Mulut
Bibir : intak (-) ya () tidak
Stanosis (-) ya () tidak
Keadaan (-) kering ( ) lembab
Palatum : () keras ( ) lunak
8) Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan 2 gigi taring
Jumlah gigi : 22
Lain-lain : Tidak ada
2.2.4 Leher dan tengorokan
Bentuk : Simetris
Reflek menelan : Baik
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis: Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
2.2.5 Dada
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada () tidak ada
Bunyi nafas : Vesikular
Tipe pernafasan : perut dan Dada
 Bunyi jantung : Lub Dub ( S1 S2)
Iktus cordis : Tidak nampak
Bunyi tambahan: Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Keadaan payudara: Simetris
Lain-lain : Tidak ada
2.2.6 Punggung
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan.
Benjolan : ( ) ada, sebutkan
Lain-lain : Tidak ada
2.2.7 Abdomen
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Bising usus : 14x/ menit
Asites : ( ) ada () tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan..
Hepatomegali : ( ) ada () tidak
Spenomegali : ( ) ada () tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan.
Lain-lain : Tidak ada.
2.2.8 Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot: An.A dapat bergerak bebas dan dengan kekuatan
penuh
Oedem : ( ) ada, sebutkan () tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan () tidak
Clubbing finger : ( ) ada () tidak
Keadaan kulit/turgor : Setelah dicubit kulit kembali selama 2 detik
Lain-lain : Tidak ada
2.2.9 Genetalia
1. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan : Baik
Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak
Hipospadia :( ) ada ( ) tidak
Epispadia : ( ) ada ( ) tidak
Lain-lain : Tidak ada keluhan

2.3 Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

1.Gizi : BB : 11 Kg saat Sakit, An.A. di rumah
sedikit makan, makanan yang di konsumsi
nasi lauk pauk dan susu.
2.Kemandirian dalam bergaul : An.A. Bergaul dengan anak yang tinggal
di sekitar tempat tinggalnya dan aktif.
3.Motorik halus : -
4.Motorik kasar : -
5.Kognitif dan bahasa : An.A dapat bicara dengan lancar.
 6.Psikososial : An.A dapat bergaul dengan baik di
lingkungan dan mempunyai teman di
tempat tinggalnya.

2.4 Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
b. Nafsu makan/selera kurang Baik
c. Jenis makanan Nasi, Sayur, Lauk, mie, Nasi Lembek, Sayur,
Susu Lauk, Buah
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x Tidak ada
Konsistensi Lembek -
b. BAK
Frekuensi 5-7x/hari 5-6x/ hari
Konsistensi Kuning jernih Kuning jernih
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 1 jam 2 jam
b. Malam/ jam 10 jam 7jam
4 Personal hygiene
a. Mandi 2x / hari 1x /hari dilap
b. Oral hygiene Jarang -
c. Rambut 2 hari sekali -
d. Pakaian Baju di ganti 2xsehari Baju di ganti 2x sehari
e. Kuku Dipotong ketika sudah
Kuku masih kotor
panjang

2.5 Data penunjang

2.5.1 Hasil laboratorium
-
2.5.2 Terapi Obat
No Therapy Dosis Rute Farmakologi
1 Ambroxol 3x5ml Syr Membantu mengencerkan
dahak umumnya digunakan
untuk mengatasi sistem
pernapasan akibat produksi
dahak yang berlebihan.
2 Paracetamo 1x5ml Syr Antipiretik membantu
l menurunkan suhu tubuh
mengatasi demam.
Palangka Raya, 22 Mei 2016
 Mahasiswa,

(Satria Pranoto )

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Ny.A mengatakan; anak Bakteri,virus Bersihan jalan
saya batuk pilek kurang lebih 3 nafas tidak
hari. Masuk kesaluran efektif
DO: nafas
An. A tampak batuk
produktif Menempel
Terdengar suara ronkhi pada dibagian
saat di auskultasi pernapasan

Menginvasi sel

Respon pertahanan
sel

Peningkatan
produksi mukus
2. DS: Ny.S mengatakan Bakteri,virus Hipertermi
badan anak saya panas
mulai tadi malam Masuk kesaluran
DO: nafas
-Suhu 37,8oC
-akral teraba panas
Menempel
-An. A tampak lemah
dibagian
pernapasan
 Menginvasi sel

Aktifasi sistem
imun

Melepaskan
mediator inflamasi

2.6 Prioritas Masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi mucus.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.
 26

2.7 Intervensi/Implementasi
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi
Senin, 23 mei 1. Bersihan jalan nafas 1. Ukur tanda-tanda vital seperti Senin, 23 mei 2016 pukul 14.00 Sabtu, 23 mei 2016
2016 tidak efektif berhubungan Tekanan darah, Nadi, 1. pukul 14.00 WIB
Jam 14:00 dengan peningkatan pernafasan dan suhu. Mengukur tanda-tanda vital
WIB produksi mukus. Rasional: untuk mengetahui pasien, Nadi, pernafasan dan S: Ny.S mengatakan,
KU klien. suhu anak saya masih
Tujuan : setelah dilakukan 2. Anjurkan pasien untuk N: 90x/ menit, R: 20x/ menit,
Diagnosa 1 batuk
tindakan keperawatan meminum air yang hangat. Suhu: 36,7 derajat. O:
diharapkan masalah Rasional: mengencerkan 2. Klien tampak batuk
bersihan jalan nafas sekretdi jalan nafas. menganjurkan pasien untuk Klien tampak
dapat di atasi 3. Ajarkan batuk efektif meminum air yang hangat mengeluarkan
Kriteria hasil : Rasional: membantu
dirumah. sekret
a. Pasien bernafas dengan mengeluarkan secret dijalan 3. Klien tampak rewel
lancar nafas. Mengajarkan ibu untuk
b.Tidak ada secret A: Masalah teratasi
4. Anjurkan selalu
c. Tidak ada pernafasan memberikan campuran perasan sebagian
mengkonsumsi nutrisi yang
air jeruk nipis dicampurkan P: Lanjutkan Intervensi
cuping hidung adekuat
dengan air hangat untuk
Rasional: pemenuhan nutrisi
membantu mengencerkan
harian tubuh.
5. Anjurkan pasien untuk dahak.
4.
membatasi aktifitas diluar
Menganjurkan selalu
rumah
Rasional: mengurangi mengkonsumsi nutrisi yang
kemungkinan terpapar adekuat seperti nasi, sayur, dan
buah buahan.
 penyakit.
6. Anjurkan pasien untuk
menggunakan masker ketika
berpergian
Rasional: mengurangi
kemungkinan terpapar
penyakit.
7. Kaloborasi pemberian obat
Rasional: membantu
menyembuhan penyakit
klien.
.
Senin, 23 mei 2. Hipertermi 1. Observasi tanda-tanda vital
2016 berhubungan dengan Rasional : untuk menentukan
Jam 14:30 proses penyakit. tindakan keperawatan
WIB selanjutnya
Tujuan : setelah 2. Anjurkan pasien
dilakukan tindakan menggunakan baju yang tipis
keperawatan dan dapat menyerap keringat
Diagnosa 2
diharapkan masalah Rasional : membantu dalam
hipertermi pasien mengurangi suhu yang
dapat teratasi. berlebihan pada tubuh
Kriteria hasil : 3. Anjurkan menggunakan
Suhu tubuh dalam kompres hangat dirumah
rentang normal 36 Rasional: membantu suhu
5.
Menganjurkan ibu pasien untuk
menggunakan masker ketika
berpergian
6.
Kaloborasi pemberian obat.
Ambroxol 3x5ml
Senin, 23 mei 2016 Jam 14:30 Senin, 23 mei 2016 Jam
WIB 14:30 WIB
1. mengobservasi tanda-tanda S: Ny.S mengatakan,
vital. anak saya sudah
N: 90x/ menit, R: 20x/ menit, tidak panas lagi,
Suhu: 36,7 derajat. hanyar batuk pilek
2. Menganjurkan pasien
saja
menggunakan baju yang tipis O: nadi 90x/menit ,
dan dapat menyerap keringat respirasi 20 x/menit,
3. menganjurkan menggunakan
Suhu 36,7oC
kompres hangat dirumah -akral teraba hangat
4. Kaloborasi pemberian obat
-klien tampak sedikit
 derajat celcius tubuh menurun lemah
Akral tidak panas 4. Anjurkan untuk kontrol ulang A: Masalah teratasi
ke pelayanan kesehatan sebagian
terdekat. P: lanjutkan intervensi.
Rasional: mengatasi
kemungkinan terjadinya
komplikasi.
5. Kaloborasi pemberian obat
Rasional: membantu dalam
pengobatan pasien