DINAS KESEHATAN KABUPATEN

CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN NARINGGUL
Jalan Raya Naringgul No. 4 Telp (0263) 367004 Pos.
43274

DOKUMEN PROFIL KEPEGAWAIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NAMA : ERNI ELA WAHYUNI, A.Md.Kebadi

Suanda, AM.Kep
NRPTT : 20130901024

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 2

KEPUTUSAN KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAl : 17 JUNI 2002

Pas Photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap ERNI ELA WAHYUNI, A.Md.Keb

2 NRPTT 20130901024

3 Pangkat dan golongan ruang -

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir CIANJUR, 28 JANUARI 1990

5 Jenis Kelamin PEREMPUAN

6 Agama ISLAM

7 Status perkawinan KAWIN

8 Alamat a. Jalan Kp. Padamulya Rt. 04 Rw. 02

rumah
9 b. Kelurahan / Desa Wangunsari

10 c. Kecamatan Naringgul

11 d. Kabupaten / Kota Cianjur

12 e. Propinsi Jawa Barat

13 Keterangan a. Tinggi ( cm ) 150 Cm

badan
14 b. Berat badan (kg ) 47 Kg

15 c. Rambut Lurus

16 d. Bentuk muka OVAL

17 e. Warna kulit Sawo Matang

18 f. Ciri-ciri khas -

19 g. Cacat tubuh -

20 Kegemaran ( Hobby ) Olahraga

*) Coret yang tidak perlu
 3

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tand Nama Kepala
No Nama a Sekolah/Direktur/
Tingkat Jurusan Tempat
. Pendidikan Lulus/Ijasa Dekan/Promotor
h Tahun
1 2 3 4 5 6 7
MI RA. SURYANA
1 SD - 2001 CIBEET
ALHIKMAH DIRJA
SMP NARINGGU
2 SLTP - 2004 Drs. CACU
NEGERI 3 L
MA-
ABDUL
3 SLTA ALHOLILIYA - 2007 CIDAUN
GOPAR,S.Pd
H
SATYA
H.M.DENI
4 DI BAKTI - 2008 SUKABUMI
SUGANDI SH
HUSADA
5 D II - - - - -
6 D III/ RIJAR
POLTEKES KEBIDANA
AKADEM 2011 SUKABUMI RIYANTO,SKM,M.K
YAPKESBI N
I es
7 D IV - - - - -

8 S1 - - - - -

9 S2 - - - - -

10 S3 - - - - -
Spesialis
11 - - - - -
I
Spesialis
12 - - - - -
II
13 Profesi - - - - -
..
.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya
Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tgl/Bln/Thn s/d Tempat Keterangan
Keterangan
Tgl/Bln/Thn
Tahun
1 2 3 4 5 6
Pusat pelatihan klinik
Tanggal 29
primer- kesehatan RSUD
1 oktober-07 2012 -
reproduksi (P2KP- Cianjur
November 2012
KR)/APN
PELATIHAN IUD DAN Tanggal 15-19
2 2014 Bandung
IMPLANT BAGI BIDAN september 2014
 4

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peratur

Berlaku
ruang an yang
terhitun Gaji
No. Pangkat Peng- dijadik
g mulai Pokok Pejabat Nomor Tanggal
gajian an
tgl.
dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 26 KEP.BU
01
702/MENKES/ DESEMB PATI
PTT - Januari Rp.900.000 BUPATI
SK/VIII/1993 ER 2012 CIANJU
2013
R
KEP.BU
01 28
PATI
2 PTT Januari Rp.900.000 BUPATI 07 tahun 2013 desember
CIANJU
2016 2015
R

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Golonga Surat Keputusa

Mulai n
N Jabatan / Gaji
dan Ruang Tangga
o. Pekerjaan Pokok Pejabat Nomor
Sampai Penggaji l
an
1 2 3 4 5 6 7 8
1 - - - - - - -

2 - - - - - - -

3 - - - - - - -

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Tahun Nama Negara / Instansi yang

No.
Lencana / Penghargaan Perolehan memberi
1 2 3 4

1 - - -

2 - - -

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

 5

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7

10
Ajang zaenal 19-juli-
1 CIANJUR februari guru
arifin,S.Pd 1978
2014

2. A n a k
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7
-
MUHAMMAD FAIZ CIANJU 04-JULI-
1 LAKI-LAKI -
ARIFIN R 2015

-
2

3. Bapak dan Ibu Kandung

Tgl. lahir /
No. Nama Pekerjaan Keterangan
umur
1 2 3 4 5
-
0PAN - PETANI
1
-
2 ANOY (ALM) - IBU RUMAH TANGGA

4. Bapak dan Ibu mertua

Tgl. lahir /
No. Nama Pekerjaan Keterangan
umur
1 2 3 4 5
-
ABDUL KODIR - WIRASWASTA
1
IBU RUMAH -
SITI MAESAROH
2 TANGGA
 6

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal
No. Nama Kelamin lahir / Pekerjaan Keterangan
umur
1 2 3 4 5 6
-
Hanudin,S.pd L - GURU
1
-
Dedeh,S.pd p - GURU
2
3 IBU RUMAH -
Tita Heryani P -
TANGGA
4 Saepullah L - WIRASWASTA -
5 Gunawan L - WIRASWASTA -
6 Asep Munandar L - WIRASWASTA -
7 Ida Royani,S.Pd P - GURU -

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi dalam Th. s/d Tempat Organisasi
Organisasi Th.
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Dalam Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi dalam Th. s/d Tempat Organisasi
Organisasi Th.
1 2 3 4 5 6
 7

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
. dalam s/d Th. Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6
SELAMA
Dr.Emi
1 IBI ANGGOTA MENJADI CIANJUR
Nurjasmi,Mkes
PEGAWAI

VIII . KETERANGAN LAIN-LAIN

N Surat Keterangan
Nama Keterangan
o. Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
Keterangan Berkelakuan
1 - - -
Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat - - -

3 Keterangan lain yang - -

dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Naringgul, 02 Januari 2017

Yang membuat,
 8

( EVI LOKAWATI, A.Md.Keb )

NRPTT.20130101013

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta
hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

EVI
LOKAWATI,A.Md.Keb
Tempat dan tanggal
lahir

:
 9

CIANJUR, 07 MEI 1987

Agama

ISLAM
Alamat

Kp. CIBEET RT.01

RW.02 DESA
NARINGGUL

Kec. NARINGGUL
Kab. CIANJUR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,
karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas

permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Cianjur, 02 Januari 2017

Yang membuat pernyataan
 10

EVI LOKAWATI, A.Md.Keb