BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Identitas pasien Bapak : Hartono

Nama : An. Rega Adiyaksa Ibu : Nike
Umur : 4 tahun Umur orang tua
Jenis Kelamin : Laki-laki Bapak : 33 tahun
Anak tunggal, kandung Ibu : 29 tahun
MRS tanggal 30 April 2015 Jam 00.30 Pekerjaan Orang tua
KRS Tanggal 04 mei 2015 Bapak : Wiraswasta
Ibu : IRT
Alamat : Pohsarang, Semen, Kediri
Identitas orang tua

3.2 Anamnesis
3.2.1 Keluhan Utama
Kejang
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien kejang 3,5 jam sebelum masuk

rumah sakit, sebanyak 2 kali, kejang pertama pada jam 21.00 secara tiba-

tiba saat tidur dengan lama kejang 10 menit, sedangkan kejang kedua

pada jam 23.00 dengan lama kejang 10-15 menit, berupa kejang seluruh

tubuh dengan posisi kaki lurus dan kaku, tangan terhentak-hentak, dan

mata melirik ke atas. Saat kejang pasien tidak sadar, tidak berliur, dan

diantara kedua kejang pasien tertidur.

Demam sejak 3 hari yang lalu bersifat naik turun, panas meninggi terutama

malam hari dan turun jika diberi obat Parasetamol.

Batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak namun tidak bisa keluar

disertai pilek dengan ingus encer. Sesak (-).

Nyeri telan (-), muntah (-), mencret (-), nyeri perut (-), pusing (-), nyeri

BAK (-). Mimisan (-). Gusi berdarah (-). Nafsu makan menurun dalam 2

hari ini, minum sebanyak 600 ml/hari dan berat badan tidak menurun.
BAB 1 kali sehari warna kuning kecoklatan dengan konsistensi berbentuk

seperti biasa, darah (-), lendir (-). BAK lancar, encer, warna jernih

kekuningan. Terakhir BAK 2 jam yang lalu.

1
 3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Kejang sebelumnya (-), Typhoid (-), Alergi (-), TBC (-), riw. Trauma (-)

3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Kejang demam (+) Ayah kandung, Epilepsi (-), TBC (-), Alergi (-)

3.2.5 Riwayat Persalinan

Lahir normal di bidan dengan UK 40 minggu, BBL 3.600 kg dan langsung

menangis
3.2.6 Riwayat Imunisasi
Menurut ibu imunisasi dasar sudah lengkap, ikut posyandu. Tapi pasien

lupa berapa kali. Bekas sikatrik di tangan kanan (+) (BCG)

3.2.7 Riwayat Sosial
Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah gedung, berdinding tembok,

lantai keramik, 3 kamar dan 1 kamar mandi. Pola makan 3 kali sehari.

Hygine baik. Ayah tidak merokok. Air berasal dari sumber air bersih.
3.2.8 Riwayat Tumbang : Ibu mengatakan pertumbuhan dan perkembangan

pasien sesuai dengan anak seumurnya

(Mulai bisa bicara usia 8 bulan, berjalan usia 13 bulan, berlari usia 2 tahun,

sekolah Paud usia 4 tahun)

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Baik, Kesadaran: Komposmentis
Vital Sign:
Nadi: 42 kali/menit,
Suhu (axila): 37,7 oC,
RR: 44 kali/menit,
TD: 120/70
Status Gizi:

BB : 22 kg TB : 98 cm

Lingkar kepala : (-) Lingkar Lengan atas : (-)

BB : TB = >+ 3 SD Obesitas

BB : U = > + 2 SD s/d + 3 SD Overweight

TB/U = - 2 SD s/d + 2 SD Tinggi Badan Normal

2
Kepala/Leher:
Bentuk dan ukuran : Normocephal
Rambut dan kulit kepala : Hitam, terdistribusi merata.
Mata : Mata cowong (-), anemis (-), pupil bulat isokor, Edema palpebra (-), Ikterus (-)
Telinga : dBN
Hidung : dBN, sekret (+) bening encer
Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-), Typhoid tounge (-)
Tenggorokan : faring hiperemis(+), pembesaran tonsil (-)
Leher : dBN, pembesaran KGB (-)
Thoraks:
Paru
Inspeksi: Bentuk dada normal, simetris, retraksi otot pernapasan -/-, pola napas

normal.
Palpasi: ekspansi paru N/N, fremitus N/N
Perkusi: sonor/sonor, batas paru hepar ICS 5, peranjakan N
Auskultasi: ves/ves, wheezing -/-, Ronchi -/-
Jantung
Inspeksi: iktus -, voessure cardiac
Palpasi: thrill -, ikrus kuat angkat
Perkusi: batas kanan jantung ICS 4 MSL, batas kiri jantung MCL S, pinggang

jantung +
Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, gallop -, murmur
Abdomen
Inspeksi: cembung, frog shape -, cullen sign -, collateral
Auskultasi: bising usus + meningkat, metalic sound
Palpasi: supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan , turgor baik
Perkusi: meteorismus +, timpani, liver span 5 cm
Ekstremitas
akral, merah kering hangat edema -/-, Sianosis (-), Bercak merah (-)
Status Neurologis
Meningeal Sign:
Kaku kuduk (-)
Brudzinski 1 (-)
Brudzinski 2 (-)
Kernig (-)
Nervus Cranialis
II (Opticus) / III (Oculomotor): pupil bulat isokor, RC Langsung +/+, Tidak langsung +/+
Motorik Sensorik
5/5 +/+
5/5 +/+
Refleks Fisiologi Refleks Patologis
BPR +1/+1 Hofmen -/-
TPR +1/+1 Tromer -/-
KPR +1/+1 Babinski -/-
APR +1/+1 Caddok -/-
3.4 Laboratorium
a. Darah Lengkap
3
 PARAMETER RESULT PARAMETER RESULT
WBC (leukosit) 12,75 x 103/uL LYM% 18,2%
RBC (Eritrosit) 4,71 x 106/uL NEUT% 67%
HB (Hemoglobin) 12,1 g/dl MXD% 14,6%
HCT (Hematrokit) 36,1 % LYM# 2,32 x 103/uL
PLT (Platelet) 278 x 103/uL NEUT# 8,55 x 103/uL
MCV 76,6 fL MXD# 1,86 x 103/uL
MCH 25,7 pg
MCHC 33,5 g/dl
LED (lk) -

b. Urine Lengkap

PARAMETER RESULT
Dipstik
WBC -
Keton +1
Nitrat -
Urobilin -
Biliferdin -
Protein -
Glukosa -
Blood -
Mikroskopis
leukosit 1-2
eritrosit -
chyst -
epitel 1-2
Kristal -

c. Feses Lengkap

PARAMETER RESULT
MAKROS
Warna Coklat
Konsistensi Lembek
Blood -
Slym -
MIKROS
Eritrosis -
Leukosit 0-1
Amoeba -
Kista -
Worm -

3.5 Problem List

Complex general tonic klonic seizure
Febris
4
 Cough produktif
Rhinnorhea
Anorexia
3.6 Initial Diagnosis
Kejang demam komplek
DD Epilepsi
Gangguan metabolisme
Gangguan keseimbangan elektrolit
3.7 Planing Diagnosis
DL Ulang
GDA
Serum Elektrolit
3.8 Planing Terapi
Terapi dari UGD
IVFD NS 20 tpm
Inj. Amoxicillin 3 x 400 mg
Inj. Novaldo 250 mg (prn)
Inj. Ranitidin 2 x ampul
OBH syrup 3 x 4 cc
3.9 Planing Monitoring
Monitoring keluhan pasien
Vital sign
3.10Planing Edukasi
Menjelaskan kondisi dari pasien
Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien
Menjelaskan penatalaksanaan yang akan dilakukan
Menjelaskan efek samping obat (Diazepam)
Menjelaskan prognosis pasien.

3.11 Follow up

Tanggal (Bulan April Mei)

Subjektif 30 01 02 03 04
Kejang + - - - -
Nafsu makan + + + +
Pilek + + - -
Batuk + + - -
BAB + - + + +
BAK + + + + +
Vital Sign
Nadi 142 100 100 94 102
RR 44 30 30 28 20
Suhu 37,7 37,9 36.1 36,8 36.2
Objektif

Pola pernafasan, retraksi otot dbN dbN dbN dbN dbN

pernafasan
Pupil dan reflek cahaya dbN dbN dbN dbN dbN
5
 Sekret hidung + + + - -

Faring hiperemi + + - - -
Meteorismus + + - - -
Assessment
Kejang Demam Kompleks + - - - -
DD: Epilepsi
Gangguan keseimbangan

Elektrolit
ISPA A (Rhinofaringitis) + + + - -
Terapi
Inf. D5 NS (15 tpm) + + + + +
Amoxicilin (3 x 500 mg) + + + + +
Ranitidin (2 x amp) + + + + +
Novalgin 250 mg prn - - - - -
Puyer Batuk + + + - -
Syrup Pamol + + + - -

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, seorang anak laki-laki berusia 4 tahun datang ke UGD RSUD

Gambiran Kediri diantar kedua orang tuanya dengan keluhan utama kejang. Berdasarkan

alloanamnesis dengan orang tua pasien didapatkan bahwa pasien kejang 3,5 jam sebelum

masuk rumah sakit, sebanyak 2 kali, kejang pertama pada jam 21.00 secara tiba-tiba saat tidur

dengan lama kejang 10 menit, sedangkan kejang kedua pada jam 23.00 dengan lama kejang

10-15 menit, berupa kejang seluruh tubuh dengan posisi kaki lurus dan kaku, tangan

terhentak-hentak, dan mata melirik ke atas. Saat kejang pasien tidak sadar, dan diantara kedua

kejang pasien tertidur. Demam sejak 3 hari yang lalu bersifat naik turun, panas meninggi

terutama malam hari dan turun jika diberi obat Parasetamol. Batuk sejak 2 hari yang lalu,

batuk berdahak namun tidak bisa keluar disertai pilek dengan ingus encer. Sesak (-), Nyeri

telan (-), muntah (-), mencret (-), nyeri perut (-), pusing (-), nyeri BAK (-). Mimisan (-). Gusi

berdarah (-). Nafsu makan menurun dalam 2 hari ini, minum sebanyak 600 ml/hari. BAB 1

6
kali sehari warna kuning kecoklatan dengan konsistensi berbentuk seperti biasa, darah (-),

lendir (-). BAK lancar, encer, warna jernih kekuningan. Terakhir BAK 2 jam yang lalu.

Riwayat penyakit terdahulu dari pasien, tidak pernah kejang sebelumnya, Typhoid (-),

Alergi (-), TBC (-), riwayat trauma (-), serta tidak didapatkan riwayat batuk lama. Riwayat

penyakit keluarga pasien tidak ada yang seperti ini, ayah kandung sering mengalami kejang

saat demam tinggi pada saat masih kecil. Riwayat penyakit sosial Pasien tinggal bersama

orang tuanya di rumah gedung, berdinding tembok, lantai keramik, 3 kamar dan 1 kamar

mandi. Pola makan 3 kali sehari. Hygine baik. Ayah tidak merokok. Air berasal dari sumber

air bersih. Menurut ibu status imunisasi lengkap, ikut posyandu. Riwayat persalinan lahir

normal di bidan dengan usia kehamilan 40 minggu dan BBL 3.600 kg. Ibu mengatakan

pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seumurnya (Mulai bisa bicara

usia 8 bulan, berjalan usia 13 bulan, berlari usia 2 tahun, sekolah Paud usia 4 tahun).
Berdasarkan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, didapatkan keadaan umum

pasien saat di ruangan sudah membaik dan sudah sadar. Dari tanda vital didapatkan takikardi

(146 x/menit), frekuensi napas meningkat (44 x/menit), tekanan darah 120/70, dan febris

(suhu 37,7C). Pada pemeriksaan kepala dan leher didapatkan faring hiperemi dan sekret

hidung encer bening. Dari pemeriksaan thorax, abdomen, ekstremitas, dan genetalia tidak

didapatkan kelainan, kaku kuduk (-), brudzinski 1 (-), brudzinski 2 (-), kernig sign (-),

sehingga penyebab infeksi meningen dapat disingkirkan, serta pemeriksaan neurologis lain

tidak didapatkan kelainan.

Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap menunjukkan adanya peningkatan

leukosit (12.750/uL) dengan disertai peningkatan neutrofil dan monosit yang

mengindikasikan adanya infeksi bakteri. Dari pemeriksaan feses lengkap dan urine lengkap

tidak ditemukan kelainan.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat

disimpulkan bahwa pasien mengalami kejang demam komplek dengan kriteria kejang

7
berlangsung lebih dari 15 menit dan berulang dalam 24 jam. Kejang demam pada pasien ini

disebabkan oleh infeksi saluran napas akut bagian atas berupa rhinofaringitis. Untuk

menyingkirkan diagnosis banding dari kejang seperti hipoglikemi dan gangguan

keseimbangan elektrolit diusulkan pemeriksaan gula darah dan serum elektrolit. Secara

akademis, anak yang datang dengan kejang demam pertama kali sebaiknya dikerjakan

pemeriksaan punksi lumbal. Hal ini perlu untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi di otak

maupun meningitis. Namun pada pasien ini pemeriksaan lumbal belum diperlukan melihat

usia pasien dan kondisi pasien yang menanggung biaya rumah sakit sendiri (umum), sehingga

diperlukan pertimbangan.

Pada pasien ini kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang

kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk

menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan intravena. Dosis diazepam intravena

adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu 3-5

menit, dengan dosis maksimal 20mg. Selain mengatasi kejang pemberian antipiretik juga

diperlukan karena kejang demam terjadi pada saat demam, maka tujuan utama pengobatan

adalah mencegah demam meningkat. Berikan Paracetamol 10mg/kgBB/hari setiap 4-6 jam

atau ibuprofen 5-10 mg/kgBB/hari tiap 4-6 jam. Selain itu juga dapat diberikan kompres air

hangat bila suhu lebih dari 39 oC dan kompres air biasa bila suhu lebih dari 38 oC. Pemberian

antibiotik yang tepat dan adequat akan sangat berguna untuk menurunkan demam, yang pada

gilirannya akan menurunkan resiko terjadinya kejang. Edukasi terhadap keluarga juga sangat

penting untuk dilakukan, karena pasien dengan kejang demam mempunyai kemungkinan

besar untuk berulang.

Prognosis