BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 35 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kampar
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang

1.2 ANAMNESIS

Secara autoanamnesa oleh istrinya

Keluhan utama :
Penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang :
Seorang pasien datang dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD dengan penurunan
kesadaran. Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba, penurunan kesadaran disertai
dengan demam tinggi.

Riwayat penyakit dahulu :

Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya sejak 1 bulan yang lalu, sakit
dirasakan hilang timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk/kepala bagian belakang.
Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk, disertai dengan nyeri sendi. pasien juga mengeluhkan
adanya batuk-batuk sejak > 3 minggu, batuk berdahak. Napsu makan yang munurun sejak
> 3 minggu yang lalu disertai dengan penurunan berat badan.

Riwayat penyakit keluarga :

Didalam rumah pasien, orang tua pasien mengalami sakit TB paru tetapi pengobatan
tidak tuntas. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal.

Riwayat psikososial :
Pasien bekerja sebagai pedagang bakso. Selama sakit pasien tidak bekerja lagi karena
merasa lemas. Sehari pasien menghabiskan 1 bungkus rokok perhari.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Sopor, GCS = 6 ( E=2 V=1 M=3)

1
Tanda vital :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 64 x/m
Frekuensi Nafas : 20 x/m
Temperatur : 37,8c

Status generalis
Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 4 mm
Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-
Telinga: normotia, otore -/-, serumen -/-
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Thorak:
Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)
Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani pada keempat kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik

2
 1.4 Status Neurologis

Keadaaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : sopor
Rangsang meniengal

Kaku Kuduk : (+)

Tanda Kerniq : (+)
Tanda Laseque : (-)
Tanda brudzinski I : (+)
Tanda brudzinski II : (+)
Peningkatan tekanan intrakranial
Muntah : (-)
Sakit kepala : (+)
Kejang : (-)
Pemeriksaan Nervus Cranialis
N. Olfactorius (I)

Penciuman Kanan Kiri

Subyektif Normal Normal

Obyektif dengan bahan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N. Opticus (II)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lapang pandang Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Melihat warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Funduskopi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N. Ocullomotorius ( III )

3
 Kanan Kiri

Bola mata Tidak dinilai Tidak dinilai

Ptosis Tidak dinilai Tidak dinilai

Gerakan bulbus Tidak dinilai Tidak dinilai

Strabismus Tidak dinilai Tidak dinilai

Nistagmus Tidak dinilai Tidak dinilai

Ekso/Endophtalmus Tidak dinilai Tidak dinilai

Pupil :

Bentuk Normal Normal

Refleks cahaya
Tidak dinilai Tidak dinilai
Rrefleks akomodasi
Tidak dinilai Tidak dinilai
Refleks konvergensi
Tidak dinilai Tidak dinilai

N. Trochlearis (IV)

Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Tidak dinilai Tidak dinilai

Sikap bulbus Tidak dinilai Tidak dinilai

Diplopia Tidak dinilai Tidak dinilai

N. Trigeminus (V)

Kanan Kiri
Motorik :
Membuka mulut Tidak dinilai Tidak dinilai

4
 Menggerakkan rahang Tidak dinilai Tidak dinilai

Menggigit Tidak dinilai Tidak dinilai

Tidak dinilai Tidak dinilai
Mengunyah
Sensorik :
Divisi Optalmika
Refleks kornea Tidak dinilai Tidak dinilai
Tidak dinilai Tiidak dinilai
Sensibilitas
Divisi Maksila
Tidak dinilai Tidak dinilai
Refleks masseter
tidak dinilai Tidak dinilai
Sensibilitas
Divisi Mandibula Tidak dinilai Tidak dinilai
Sensibilitas

N . Abdusen (VI)
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Tidak dinilai Tidak dinilai
Sikap bulbus Tidak dinilai Tidak dinilai
Diplopia Tidak dinilai Tidak dinilai

N. facialis (VII)
Kanan Kiri
Raut wajah Tidak dinilai Tidak dinilai
Sekresi air mata Tidak dinilai Tidak dinilai
Fisura palpebra Tidak dinilai Tidak dinilai
Menggerakkan dahi Tidak dinilai Tidak dinilai
Menutup mata Tidak dinilai Tidak dinilai
Mencibir/bersiul Tidak dinilai Tidak dinilai
Memperlihatkan gigi Tidak dinilai Tidak dinilai
Sensasi lidah 2/3 depan Tidak dinilai Tidak dinilai
Hiperakusis Tidak dinilai Tidak dinilai

N. Vestibulocochlearis (VIII)
Kanan Kiri
Suara berbisik Tidak dinilai Tidak dinilai
Detik arloji Tidak dinilai Tidak dinilai
Renne test Tidak dinilai Tidak dinilai
Scwabach test Tidak dinilai Tidak dinilai
Webber test : Tidak dinilai Tidak dinilai
Tidak dinilai Tidak dinilai

5
 Memanjang Tidak dinilai Tidak dinilai

Memendek
Nistagmus :
Pendular Tidak dinilai Tidak dinilai

Vertikal Tidak dinilai Tidak dinilai

Tidak dinilai Tidak dinilai
Siklikal
Pengaruh posisi kepala Tidak dinilai Tidak dinilai

N. Glossopharingeus (IX)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Tidak dinilai Tidak dinilai
Refleks muntah/Gag reflek Tidak dinilai Tidak dinilai

N. Vagus (X)
Kanan Kiri
Arkus faring Tidak dinilai Tidak dinilai
Uvula Tidak dinilai Tidak dinilai
Menelan Tidak dinilai Tidak dinilai
Artikulasi Tidak dinilai Tidak dinilai
Suara Tidak dinilai Tidak dinilai
Nadi 64 x/menit 64 x/menit

N. Assesorius (XI)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Tidak dinilai Tidak dinilai
Menoleh ke kiri Tidak dinilai Tidak dinilai
Mengangkat bahu ke kanan Tidak dinilai Tidak dinilai
Mengangkat bahu ke kiri Tidak dinilai Tidak dinilai

N. Hipoglossus (XII)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah di dalam Tidak dinilai Tidak dinilai

Kedudukan lidah Tidak dinilai Tidak dinilai

dijulurkan
Tremor Tidak dinilai Tidak dinilai
Fasikulasi Tidak dinilai Tidak dinilai
Atrofi Tidak dinilai Tidak dinilai

Pemeriksaan Koordinasi
6
 Cara berjalan Tidak dinilai Disatria Tidak dinilai
Romberg test Tidak dinilai Disgrafia Tidak dinilai
Ataksia Tidak dinilai Supinasi-pronasi Tidak dinilai
Rebound phenomen Tidak dinilai Tes jari-hidung Tidak dinilai
Tes tumit-lutut Tidak dinilai Tes hidung-hidung Tidak dinilai

Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri
Gerakan spontan Tidak dinilai Tidak dinilai
Tremor Tidak dinilai Tidak dinilai
Atetosis Tidak dinilai Tidak dinilai
Mioklonik Tidak dinilai Tidak dinilai
Khorea Tidak dinilai Tidak dinilai

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Tidak dinilai Tidak dinilai Tidak dinilai Tidak dinilai

Kekuatan 111 111 111 111

Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Normotonus Normotonus normotonus normotonus

Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Tidak dinilai

Sensibilitas nyeri Tidak dinilai

Sensibilitas termis Tidak dinilai

Sensibilitas kortikal Tidak dinilai

Stereognosis Tidak dinilai

Pengenalan 2 titik Tidak dinilai

Pengenalan rabaan Tidak dinilai

Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri

7
 Kornea Tidak dinilai Tidak dinilai

Berbangkis Tidak dinilai Tidak dinilai

Laring Tidak dinilai Tidak dinilai

Masseter Tidak dinilai Tdak dinilai

Dinding perut

Atas Tidak dinilai Tidak dinilai

Bawah Tidak dinilai Tidak dinilai

Tengah Tidak dinilai Tidak dinilai

Biseps +2 +2

Triseps +2 +2

APR +2 +2

KPR +2 +2

Bulbokavernosus - -

Kremaster -

Sfingter Tidak dinilai

Refleks Patologis Kanan Kiri

Lengan

Hoffman-Tromner Tidak dinilai Tidak dinilai

Tungkai

Babinski Tidak dinilai Tidak dinilai

Chaddoks Tidak dinilai Tida dinilai

Oppenheim Tidak dinilai Tidak dinilai

Gordon Tidak dinilai Tidak dinilai

Schaeffer Tidak dinilai Tidak dinilai

Klonus kaki Tidak dinilai Tidak dinilai

3. Fungsi Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal

8
 Sekresi keringat : Normal

4. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia

Reaksi bicara Tidak dapat dinilai Reflek glabella Tidak dapat dinilai

Fungsi intelek Tidak dapat dinilai Reflek snout Tidak dapat dinilai

Reaksi emosi Tidak dapat dinilai Reflek menghisap Tidak dapat dinilai

Reflek memegang Tidak dapat dinilai

Refleks palmomental Tidak dapat dinilai

1.5 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Seorang laki-laki usia 35 tahun dibawa keluarganya ke RSUD dengan keluhan

penurunan kesadaran, disertai dengan demam tinggi. Riwayat nyeri kepala sejak 1 bulan yang
lalu, nyeri hilang timbul. Sejak > 3 minggu pasien juga terdapat batuk-batuk, berdahak,
penurunan nafsu makan disertai penurunan berat badan. Orang tua pasien mengalami sakit
TB paru. Pasien sudah tidak bekerja selama sakit.

Pemeriksaan fisik Status Neurologis

Keadaan umum: tampak sakit berat kesadaran : sopor

TD : 140/80 mmHg Pe TIK : (+)
N : 64x/m Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(+)
RR : 28x/m Kerniq (+)
Bruzunki 1 & 11 (+)
S : 37,6C
I.VI DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : penurunan kesadaran + rangsang meningeal (+)
Diagnosa Topik : Meningens

9
Diagnosa Etiologi : Infeksi Mycobacterium Tuberculosa
Diagnosa Sekunder : Riwayat TB

1.6 PENATALAKSANAAN :

- rencana diagnostik :

Pemeriksaan darah rutin ( H2TL) - lumbal pungsi

LED - tes mantoux
Fungsi hati
Fungsi ginjal
Elektrolit
Profil lipid
Asam urat
Foto thoraks
CT- Scan kepala
- Terapi nonformakologi:
Diit tinggi KH, Protein, rendah lemak
NGT dan kateter
- Terapi farmakologi:
O2 2-3L/m
IVFD Assering/8 jam
Rimstar 1 x 3 tab
Citicholin 2x250mg
Ranitidin 2x1amp
Ceftriaxone 1x2gr
Dexamentasone 3x1amp

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

10
 Meningitis merupakan salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang mengenai
selaput otak dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens. Meningitis
dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan
parasit. Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri
yaitu Mycobacterium Tuberkulosa. Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang
lain.1

2.2 Epidemiologi

Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas

penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB
primer yang tidak diobati. CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2%
dari TB ekstrapulmonal. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya
bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor
genetik yang menentukan respon imun seseorang. Faktor predisposisi berkembangnya infeksi
TB adalah malnutrisi, penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan
diabetes melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering
dibanding dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada
usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3 bulan.5

2.3 Anatomi Fisiologi3

Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang
halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan
serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:

Pia meter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang
belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk
struktur-struktur ini.
Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meter.
Dura meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan
ikat tebal dan kuat.

11
2.4 Etiologi8

Kebanyakan kasus meningitis disebabkan oleh mikroorganisme, seperti virus, bakteri,

jamur, atau parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak.

Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas :

1. Bakteri:
Pneumococcus
Meningococcus
Haemophilus influenza
Staphylococcus
Escherichia coli
Salmonella
Mycobacterium tuberculosis
2. Virus :

12
 Enterovirus
3. Jamur :
Cryptococcus neoformans
Coccidioides immitris

Pada laporan kasus meningitis tuberkulosa ini, mycobacterium tuberculosis merupakan faktor
penyebab paling utama dalam terjadinya penyakit meningitis.

2.5 Patogenesis

Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen.

Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau
meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran
secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan.
Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa
(lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang
subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 36 bulan setelah infeksi primer.5

Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebro spinal dalam bentuk kolonisasi dari
nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid, parenkim otak, atau selaput
meningen. Vena-vena yang mengalami penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde
transmisi dari infeksi. Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur , paska bedah
saraf, injeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti implan
koklear, VP shunt, dll. Sering juga kolonisasi organisme pada kulit dapat menyebabkan
meningitis. Walaupun meningitis dikatakan sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan
meningen dapat berasal dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, penyumbatan vena dan
memblok aliran cairan serebrospinal yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan
intrakranial, dan herniasi6

Skema patofisiologi meningitis tuberkulosa

BTA masuk tubuh

Tersering melalui inhalasi
Jarang pada kulit, saluran cerna

Multiplikasi

13
 Infeksi paru / focus infeksi lain

Penyebaran hematogen

Meningens

Membentuk tuberkel

BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun

Rupture tuberkel meningen

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid

MENINGITIS

2.6 Manifestasi Klinis

Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor
yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi
yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu
beberapa minggu.5

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan
punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot
ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala
tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun, tanda Kernigs
dan Brudzinsky positif.8

14
 Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa
yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala,
pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa
pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.8

Gejala meningitis meliputi :8

Gejala infeksi akut

Panas
Nafsu makan tidak ada
Lesu
Gejala kenaikan tekanan intracranial
Kesadaran menurun
Kejang-kejang
Gejala rangsangan meningeal
kaku kuduk
Kernig
Brudzinky I dan II positif

Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :2

Stadium I : Stadium awal

Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam,
anoreksia
Stadium II : Intermediate
Gejala menjadi lebih jelas
Mengantuk, kejang,
Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N.VII,
gerakan involunter
Hidrosefalus, papil edema
Stadium III : Advanced
Penurunan kesadaran
Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi

2.7Diagnosis

Diagnosa pada meningitis TB dapat dilakukan dengan beberapa cara :8

1. Anamnese : ditegakkan berdasarkan gejala klinis, riwayat kontak dengan penderita TB

2. Lumbal pungsi

Gambaran LCS pada meningitis TB :

15
 Warna jernih / xantokrom
Jumlah Sel meningkat MN > PMN
Limfositer
Protein meningkat

Glukosa menurun <50 % kadar glukosa darah

Pemeriksaan tambahan lainnya :
Tes Tuberkulin
Ziehl-Neelsen ( ZN )
PCR ( Polymerase Chain Reaction )
3.Rontgen thorax
TB apex paru
TB milier

4.CT scan otak

Penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis

Tuberkuloma : massa nodular, massa ring-enhanced
Komplikasi : hidrosefalus
5. MRI
Diagnosis dapat ditegakkan secara cepat dengan PCR, ELISA dan aglutinasi Latex.
Baku emas diagnosis meningitis TB adalah menemukan M. tb dalam kultur CSS. Namun
pemeriksaan kultur CSS ini membutuhkan waktu yang lama dan memberikan hasil positif
hanya pada kira-kira setengah dari penderita

2.8Penatalaksanaan8
Terapi Farmakologis yang dapat diberikan pada meningitis TB berupa :
Rifampicin ( R )
Efek samping : Hepatotoksik
INH ( H )
Efek samping : Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6
Pyrazinamid ( Z )
Efek samping : Hepatotoksik
Streptomycin ( S )
Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler
Ethambutol ( E )
Efek samping : Neuritis optika
Regimen : RHZE / RHZS

16
 Nama Obat DOSIS

INH Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari Anak : 20 mg/kgBB/hari

+ piridoksin 50 mg/hari

Streptomisin 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan

Etambutol 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama

Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari

Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari Anak 10-20

mh/kgBB/hari

2.9Prognosis

Prognosis meningitis tuberkulosa lebih baik sekiranya didiagnosa dan diterapi seawal
mungkin. Sekitar 15% penderita meningitis nonmeningococcal akan dijumpai gejala sisanya.
Secara umumnya, penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik
atau mental atau meninggal tergantung : 6

o umur penderita.
o Jenis kuman penyebab
o Berat ringan infeksi
o Lama sakit sebelum mendapat pengobatan
o Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan
o Adanya dan penanganan penyakit.

2.7 Kesimpulan

Untuk meningitis tuberkulosa sendiri masih banyak ditemukan di Indonesia karena

morbiditas tuberkulosis masih tinggi. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat
komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya di paru. Terjadinya meningitis
tuberkulosa bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen,

17
melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsung
tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam rongga arakhnoid.

Meningitis tuberculosa adalah penyulit dari tuberkulosa yang mempunyai morbiditas

dan mortalitas yang tinggi, bila tidak diobati. Oleh karena itu penyakit ini memerlukan
diagnosa dini dan pemberian pengobatan yang cepat, tepat dan rasional.8

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Backgroud to desease. Last updated 2006. Available from

http://www.ocbmedia.com/meningitis/background.php
2. Neurology and Neurosurgery Illustrated
3. Israr YA. Meningitis. Last Updated 2008. Available from
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf
4. Ramachandran TS. Tuberculous Meningitis. Last Updated 4 December 2008. Available
from http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview ----
5. Nofareni. Status imunisasi bcg dan faktor lain yang mempengaruhi terjadinya meningitis
tuberkulosa. Available from http://library.usu.ac.id/download/fk/anak-nofareni.pdf
6. Koppel BS. Bacterial, Fungal,& Parasitic infections of the Nervous System in Current
Diagnosis and Treatment Neurology. USA; The McGraw-Hill Companies. 2007. p403-08,
p421-23.
7. Meningitis.Availablefromhttp://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.p
df
8. Pradhana D. Referat Meningitis. Last Updated 2009. Available from
http://www.docstoc.com/docs/19409600/new-meningitis-edit

9. Miller RD. lumbal puncture,5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000

10. Mulroy MF. Lumbal puncture, An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed. Little, Brownand
Company. B oston 1996

19