DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIPEUYEUM

Desa Kertamukti Kecamatan Haurwangi Telp/Fax (0263) 322076

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 683/PKM/IV/2017

----------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Andi Kurniawan., dokter puskesmas di PUSKESMAS
CIPEUYEUM, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESORT CIANJUR SEKTOR BOJONGPICUNG tanggal delapan
november dua ribu enam belas, No. Pol. B/14/IV/2017/Sektor, yang ditandatangani oleh AJAT
SUDRAJAT. SH, pangkat AJUN KOMISARIS POLISI, NRP : 60030780, maka pada hari Rabu tanggal
lima bulan april tahun dua ribu tujuh belas, mulai pukul sepuluh Waktu Indonesia Barat di ruang BP
Puskesmas Cipeuyeum, telah melakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut surat tersebut
: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Nuryani Binti Sukanda------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl lahir : Cianjur, 07 Juli 1971--------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :
Perempuan-------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Warganegara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga-----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Curwangi Rt 01/02 Desa.Sukatani Kec.Haurwangi Kab.Cianjur -------
--------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Fisik : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Keadaan umum : CM, Sadar tanda vital 120/80 mm/hg
- Terdapat luka memar di sekitar bola mata kiri bawah kemerahan dan
keunguan
- Selaput lendir kelopak mata : Tidak
pucat--------------------------------------------------------------------------
- Bagian putih mata : Tidak
kuning-------------------------------------------------------------------------------------
- Hidung : Tidak tampak
kelainan---------------------------------------------------------------------------------------
- Telinga kiri : Tidak tampak
kelainan----------------------------------------------------------------------------------
- Telinga kanan : Tidak tampak
kelainan------------------------------------------------------------------------------
- Pipi kanan : Tidak tampak
kelainan-----------------------------------------------------------------------------------
- Pipi kiri : Tidak tampak
kelainan---------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir : Tidak tampak
kelainan-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Dada : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung : Tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------
e. Jantung : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------------------------------
f. Paru-paru : Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------------------------------
g. Perut : Tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------------
h. Kedua lengan dan tungkai : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------------------------
2. Tindakan/pengobatan : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pemberian obat anti nyeri-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman 2

------------------------------------------------------------------------------------------------------lanjutan.................................
3. Kesimpulan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, seorang Perempuan, usia empat puluh enam
tahun. Pada pemeriksaan ditemukan luka memar yang di dapatkan akibat trauma benda
tumpul. Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan
Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937--------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr.Andi Kurniawan