STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

NO. REKAM MEDIK :

NAMA :
ALAMAT :
NO. TELEPON :
TANGGAL LAHIR :
UMUR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
BANGSA SUKU :

ANAK (KE..DARIANAK) KEGUGURAN..KALI

NO JENIS UMUR SEHAT / KARENA
KELAMIN SAKIT APA

NAMA AYAH : NAMA IBU :

UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
PEND. TERAKHIR : PEND. TERAKHIR :
STATUS KESEHATAN : STATUS KESEHATAN :
AUTOANAMNESIS / ALLOANAMNESIS / HETEROANAMNESIS
OLEH:
KELUHAN UTAMA:
ANAMNESIS TERPIMPIN:

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA:

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

HEPATITIS CAMPAK IKTERUS NEONATORUM
POLIO CACAR DIARE
TBC KEJANG ALERGI
DIFTERI DBD ASMA BRONKIAL
TETANUS DEMAM TIFOID LAIN-LAIN
PERTUSIS MALARIA
STATUS NEONATAL
TEMPAT LAHIR : RS / RB / RUMAH
DITOLONG OLEH : DR / BIDAN / DUKUN
LAHIR : SPONTAN / SC / VAKUM
SEGERA MENANGIS : YA / TIDAK
BCB / BKB / BLB
SMK / KMK / BMK
BBL : GRAM
PBL : CM
RIWAYAT IMD :
VITAMIN K :

STATUS TUMBUH KEMBANG

MENGAMATI TANGAN :
MERAIH BENDA :
TENGKURAP SENDIRI :
SATU SUKU KATA :
MENUNJUKKAN SATU GAMBAR :
GIGI PERTAMA :
PERKEMBANGAN :

STATUS GIZI
MAKANAN :
ASI : PERNAH / TIDAK PERNAH
SAMPAI UMUR
EKSKLUSIF / TIDAK EKSKLUSIF
TIDAK PERNAH : KARENA

STATUS IMUNISASI
IMUNISASI BELUM 1 2 3 4 BOOSTER BIAS
PERNA 18 BLN
H 2 THN
HEPATITIS B
POLIO
BCG
DTP
HIB
CAMPAK
MMR
PCV
ROTAVIRUS
INFLUENZA
TIFOID
HEPATITIS A
VARISELA
HPV
PEMERIKSAAN FISIS KEADAAN UMUM
BB : GRAM SAKIT / GIZI / GCS
PB/TB : CM
LLA : CM TANDA VITAL
LK : CM (N: ) TEKANAN DARAH : MMHG
LD : CM FREKUENSI NADI : X/MENIT
LP : CM FREKUENSI NAPAS : X/MENIT
0
BB/TB : SUHU : C
TB/U :
BB/U :

KEPALA : ABDOMEN :
RAMBUT : PP :
BENTUK :
UKURAN : PD :
UBUN-UBUN BESAR :
MUKA : PR :
MATA : LIEN :
TELINGA : HEPAR :
HIDUNG : MASSA :
BIBIR :
PUCAT : PK :
SIANOSIS :
LAIN-LAIN : KELENJAR LIMFA :
MULUT : ALAT KELAMIN :
GIGI : STATUS PUBERTAS :
CARIES : EKSTREMITAS :
SEL MULUT : KOL. VERTEBRALIS:
TENGGOROK : KULIT :
TONSIL : REFLEKS FISIOLOGIS:
LEHER : KPR :
KEL. LIMFE : APR :
TASBEH : BPR :
THORAKS : TPR :
BENTUK :
PAYUDARA : KEKUATAN :
JANTUNG :
PP : TONUS :

PR : REFLEKS PATOLOGIS :

PK : LAIN-LAIN :

PD :

PARU :
PP :

PR :

PK :

PD :
RESUME PASIEN:

DIAGNOSIS KERJA:

ANJURAN:

TATALAKSANA:

TANDA TANGAN
DOKTER JAGA/MERAWAT PASIEN : 1.
DOKTER PEMBIMBING : 2.

KETERANGAN:
- Dokter Jaga/Merawat pasien adalah Residen yang melihat/bersama DM melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik terhadap pasien yang dijadikan status
- Dokter pembimbing adlah Residen yang memberikan diskusi mengenai cara penulisan status dan teori
penyakit dan penatalaksanaan pasien yang dijadikan diskusi