DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIHIDEUNG

JL. Paseh No.207 Tlp. (0265) 326340 Tasikmalaya 46125

SURAT KETERANGAN
No : / PKM-PRB/XI/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JULIATI

NIP : 19740716 200604 2 014
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cihideung Kota Tasikmalaya

Dengan ini menerangkan bahwa yang namanya tercantum di bawah ini :

Nama : Sandi Wijaya Mulya

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 26 November 1990
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Perum Gunung Ranji 06/14 Kel.Kersamenak, Kec.Kawalu,
Kota Tasikmalaya

Bahwa orang tersebut di atas sejak tanggal 01 Agustus 2009 sampai dengan sekarang
benar-benar masih bekerja sebagai tenaga sukarelawan (SUKWAN) pada UPTD Puskesmas
Cihideung Kota Tasikmalaya, dan Selama ini orang tersebut telah menunjukan dedikasi dan
loyalitas yang baik.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tasikmalaya, 01 November 2010

Kepala UPTD Puskesmas Cihideung

dr. JULIATI
NIP. 1974016 200604 2 014