INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal . Nomoryang ditandatangani
oleh.........., Pangkat......, NRP diterima tanggal .., pukul...WIB, maka dengan ini
saya dr. Arif Rahman Sadad SH, SpF, M.Si, Med, DHM NIP 19700220200501002 sebagai
DPJP yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 19 Januari 2016, pukul 09.50 WIB di Instalasi gawat darurat Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa korban, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Dani Fanda Yani, umur 43 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat
kelurahan Bangsi kabupaten Jepara provinsi Jawa Tengah. Korban tersebut diduga mengalami
penganiayaan---------------------------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS (PENGAKUAN KORBAN/IBU KORBAN/AYAH KORBAN).--------------

Pada tanggal 18 Januari 2017 sekitar pukul 22.30 WIB saat di kost korban ( ruang tamu ) teman
korban berusaha untuk mengambil handphone korban. Korban terlibat adu mulut, teman korban
menarik tas korban untuk mengambil handphone korban. Kemudian korban di pukul oleh teman
korban tersebut di wajah, kepala, leher, dan tangan korban.--------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut:---
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:-----------------------
1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan----------------------------------------------------------------
b. Umur : Empat puluh tiga tahun lima bulan.-----------------------------------
c. Berat Badan : enam puluh enam kilogram.--------------------------------------------
d. Panjang Badan : seratus lima puluh satu sentimeter.------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang--------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : hitam--------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : hitam, panjang, lurus, distribusi merata.------------------------------
h. Keadaan Gizi : kesan gizi lebih (indeks massa tubuh dua puluh delapan koma
sembilan lima kilogram per meter persegi).--------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
b. Tanda lahir : tidak ada---------------------------------------------------------------------------
c. Jaringan parut : tidak ada-----------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
1. Keadaan Umum dan Tanda Vital : -------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------------
b. Tekanan Darah : seratus sepuluh per delapan puluh millimeter air raksa.---------------
c. Denyut Nadi : delapan puluh empat kali per menit.-----------------------------------------
d. Frekuensi Pernapasan : dua puluh kali per menit.-------------------------------------------
e. Suhu : tiga puluh enam koma dua derajat celcius.-------------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------
 1) Daerah berambut : terdapat sebuah luka memar pada kepala bagian belakang sisi
kanan dengan titik pusat luka satu koma lima sentimeter disebelah kanan garis
tengah tubuh dan sepuluh sentimeter diatas batas bawah tumbuh rambut. Bentuk
tidak teratur dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar dua
sentimeter, batas tidak tegas, perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, warna
sama dengan kulit sekitar-------------------------------------------------------------------
2) Wajah : terdapat dua buah luka lecet pada wajah---------------------------------------
Luka lecet pertama pada pelipis kanan dengan titik pusat tujuh sentimeter
di sebelah kanan garis tengah tubuh, dua koma lima sentimeter diatas
garis mendatar yang melewati kedua mata. Bentuk tidak teratur dengan
ukuran panjang nol koma sembilan sentimeter, lebar nol koma dua
sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan.-----------------------
Luka lecet kedua tepat pada dagu, bentuk menyerupai garis dengan
ukuran panjang empat koma lima sentimeter, lebar nol koma dua
sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan.-------------------------------
b. Leher : terdapat beberapa luka lecet pada leher. --------------------------------------------
Luka lecet terbesar pada leher sisi kanan, dengan titik pusat dua koma lima
sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, enam koma lima sentimeter di
bawah dagu. Bentuk menyerupai garis dengan ukuran panjang tiga sentimeter
lebar nol koma tiga sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan.--------
Luka lecet terkecil pada leher sisi kiri dengan titik pusat nol koma tujuh
sentimeter di kiri garis tengah tubuh, empat sentimeter dibawah dagu. Bentuk
tidak teratur dengan ukuran panjang nol koma empat sentimeter, lebar nol koma
satu sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan.--------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------
f. Punggung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
h. Dubur : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : ---------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : Terdapat beberapa luka memar pada anggota gerak atas kanan,
bentuk tidak teratur, warna merah kebiruan ----------------------------------------
Luka memar terbesar pada lengan bawah kanan sisi depan dengan batas
teratas dua sentimeter dibawah lipat siku kanan, batas terbawah empat
belas sentimeter dibawah lipat siku kanan dengan ukuran panjang dua
belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter.--------------------------------------
Luka memar terkecil tepat pada lipat siku kanan dengan ukuran panjang
satu sentimeter, lebar nol koma sembilan sentimeter.-------------------------
b) Kiri : Terdapat beberapa luka memar pada anggota gerak atas kiri sisi
belakang, bentuk tidak teratur, warna merah kebiruan.----------------------------
Luka memar terbesar pada lengan bawah kiri sisi belakang dengan batas
teratas tujuh koma lima sentimeter dibawah lipas siku kiri, batas terbawah
empat belas sentimeter dibawah lipat siku kiri dengan ukuran panjang
enam koma lima sentimeter, lebar enam sentimeter.---------------------------
Luka memar terkecil pada lengan bawah kiri sisi luar dengan titik pusat
sembilan koma lima sentimeter dibawah lipat siku kiri, panjang satu
koma tiga sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter.------------------------
2) Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu: --------------------------------------------------------------------------
 a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Kelopak mata : terdapat sebuah luka memar pada kelopak mata bagian atas dan
bawah mata sisi kanan, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang empat
sentimeter, lebar tiga sentimeter, batas tidak tegas, warna kebiruan. ---------------
2) Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.---------------------------------------------
3) Selaput pelangi mata : warna hitam, tidak ada kelainan------------------------------
4) Selaput bening mata : tampak lingkar penuaan pada kedua selaput bening mata-
5) Selaput biji mata : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
6) Manik mata : bentuk bulat, diameter nol koma tiga sentimeter, kanan sama
dengan kiri----------------------------------------------------------------------------------
b. Hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
2) Lubang hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
3) Permukaan hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
c. Telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
2) Lubang telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
3) Permukaan telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : terdapat sebuah luka lecet tepat pada bibir atas bagian dalam, bentuk
tidak teratur, dengan ukuran panjang satu koma empat sentimeter lebar nol koma
empat sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kecoklatan------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------
3) Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
4) Gigi geligi : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
5) Langit langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
6) Rongga mulut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
4. Tulang tulang : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
b. Tulang Dada : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
c. Tulang selangka : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
d. Tulang belakang : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
e. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan----------------------------------------------------
KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur empat puluh tiga tahun lima bulan,
kesan gizi lebih. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa luka memar pada kepala
bagian belakang, kelopak mata kanan, anggota gerak atas kanan dan kiri; luka lecet pada wajah
dan leher. Akibat hal tersebut tidak menimbulkan halangan atau penyakit dalam menjalankan
pekerjaan jabatan dan atau mata pencaharian.---------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------

Semarang, .
Dokter yang memeriksa
DPJP

dr. Arif Rahman Sadad SH, SpF, M.Si, Med, DHM

NIP 19700220200501002