INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024)
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal
.........Nomor .........yang ditandatangani oleh ........... pangkat ........... NRP .......... dan diterima tanggal
........, pukul..... WIB, maka dengan ini saya, dr. Arif Rahman Sadad, SH., Sp.F., MSi.Med.,
DHM, NIP. 19700220 20050 1 002 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 18 Januari 2017, pukul 09.30
WIB, di Ruang IGD Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa seorang korban
hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut atas nama Rusiana, umur 35 tahun, jenis kelamin
perempuan, alamat Jalan Candi Penataran Timur II Kelurahan Kaipancur, Kecamatan Ngaliyan,
Kabupaten Kodia Semarang, Provinsi Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang
tersebut diduga telah mengalami kekerasan dalam rumah
tangga.------------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA ( PENGAKUAN KORBAN ) :------------------------------------------

Sekitar jam 10.00 WIB, tanggal 14 Januari 2017 korban cekcok dengan suami, kemudian suami
memukul korban dengan tangan kosong di kepala sisi kiri dan lengan bawah kiri. Korban
menyangkal adanya pingsan, mual, dan muntah.---------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :--------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan temuan sebagai berikut :--
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :---------------------------
1. Identitas Umum Korban :-----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : perempuan.---------------------------------------------------------------------------
b. Umur : tiga puluh lima tahun empat bulan.---------------------------------------------------------
c. Berat badan : lima puluh dua kilogram.-----------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : seratus enam puluh satu sentimeter.-------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.-----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam, lurus, sepinggang, distribusi merata.------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh koma nol enam kilogram
per meter persegi).----------------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:------------------------------------
1. Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:----------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : sadar penuh.--------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa.------------------
c. Denyut nadi : sembilan puluh enam kali per menit.---------------------------------------------
d. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit.---------------------------------------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam derajat celsius.----------------------------------------------------
2. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
2) Wajah:-----------------------------------------------------------------------------------------------
a) Dahi: tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
 b) Pipi : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
c) Rahang : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
b. Leher :tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas:-----------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
b) Kiri : terdapat sebuah luka memar pada lengan bawah kiri sisi depan, dengan titik
pusat luka sepuluh sentimeter di atas pergelangan tangan kiri, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar tiga koma lima sentimeter,
batas tidak tegas, warna kebiruan.-------------------------------------------------------------
2) Anggota gerak bawah: tidak ada kelainan------------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu : ------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
b. Hidung : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------
c. Telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------
d. Mulut : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
4. Tulang - Tulang : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut, maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur tiga puluh lima tahun empat bulan, kesan
gizi cukup. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada lengan bawah kiri.
Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan dan
atau mata pencarian,------------------------------------------------------------------------------------------------
,
PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------------

Semarang, 18 Januari 2017

Dokter yang memeriksa
DPJP,

dr. Arif Rahman Sadad, SH., Sp.F., Msi.Med., DHM

NIP 19700220 20050 1 002