PROSES PENGADAAN TABUNG GAS MEDIS

Dalam dua tahun terakhir ini diberitakan dibeberapa media cetak suatu
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event di RS X dan RS Y
yang berkaitan dengan tabung gas medik. Kejadian di RS X, dimana
gas yang seharusnya mengalir ke ruang operasi dan dihirup pasien
adalah gas Oksigen, tetapi ternyata malah gas Nitrogen yang terhirup
oleh pasien dan mengakibatkan akibat yang fatal sehingga
menyebabkan kematian pasien.Kejadian berikutnya di RS Y, dimana
gas oksigen sentral habis, sementara sedang dilakukan operasi.
Sehingga harus menggunakan oksigen portable.

Direktur utama RS W sangat prihatin dengan keadaan ini dan

mengkhawatirkan kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak DIharapkan
tersebut di RS W, Untuk itu diinstruksikan untuk membentuk Tim dan
melakukan Proactive Assessment dengan metode HFMECA terhadap
proses pengadaan Tabung gas medis di RS W dengan contoh sebagai
berikut :

LANGKAH PROSES :
Gambarkan proses secara grafis,sesuai kebijakan & prosedur untuk setiap
tindakan dan nomor dibawah ini. Jika proses terlalu kompleks,anda
memilih satu langkah proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti

Perencanaan Penerimaan &

Pengadaan Penyimpanan Pendistribusian Pengecekan Ulang
Ketersediaan Pengecekan TGM
TGM TGM di Instalasi TGM ke Di Unit Penerima
TGM dari Supplier Gas Central Unit2

TUGAS:
Buatlah Healthcare Failure Mode, Effect, and Cause Analysis
tentang Proses Pengadaan Tabung Gas Medis untuk membantu Tim
RS .W tersebut diatas.