STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. Alvian
Umur : 16 th
Alamat : Jln. Pegangsaan 3
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
No.Rekam Medis : 078905
Ruang Rawat : Melati
Tanggal Masuk RS : 11/03/2017

A. ANAMNESA
1. Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah

2. Keluhan tambahan : Mual, demam

3. Riwayat penyakit sekarang :

Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS, keluhan
tiba-tiba semakin lama semakin nyeri hingga os agak sulit berdiri tegak. Awalnya
os mengeluh mual 1 minggu yll, keluhan 2 hari ini disertai demam, muntah - ,
BAB dan BAK dalam batas normal.

4. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat (kel utama): Os belum pernah merasakan keluhan seperti ini
sebelumnya.
Riwayat penyakit hipertensi -
Riwayat diabetes mellitus -
Riwayat penyakit ginjal -
Riwayat penyakit asma -
Riwayat penyakit jantung -
Riwayat penyakit paru -
Riwayat alergi obat -
 5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluarga penyakit hipertensi -
Riwayat keluarga penyakit diabetes mellitus -
Riwayat keluarga penyakit asma -
Riwayat keluarga penyakit jantung -
Riwayat keluarga penyakit paru -
Riwayat keluarga penyakit ginjal -
Riwayat keluarga alergi obat -

B. STATUS GENERALIS
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
3. Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
4. Nadi : 90 x/menit
5. Suhu : 38,6C
6. Pernapasan : 20 x/menit
7. Berat Badan : 60 kg (sebelum sakit 60 kg)

C. ASPEK KEJIWAAN
Dalam Batas Normal

D. PEMERIKSAAN FISIK
KULIT
1. Warna : Kecoklatan
2. Pertumbuhan rambut : Normal
3. Suhu raba : Febris
4. Eloresensi :-
5. Turgor : Cukup
6. Ikterus : Tidak ada
7. Edema : Tidak ada

KEPALA
Normocephal

MATA
1. Konjungtiva anemis : +/+
2. Sklera ikterik : -/-
3. Refleks : L (+/+) TL (+/+)

TELINGA
1. Pendengaran : Baik
2. Membran timpani : Tidak dilakukan
 MULUT
1. Bau pernapasan : Tercium bau pernapasan
2. Trismus : Tidak ada
3. Faring : Dalam batas normal
4. Lidah : Tidak deviasi
5. Uvula : Tidak deviasi
6. Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis

LEHER
1. Trakea : Tidak deviasi
2. Kelenjar tiroid : Tidak membesar
3. Kelenjar limfe : Tidak membesar

PARU-PARU
1. Inspeksi : Bentuk dan ukuran normal, pergerakan nafas
dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan
dan kiri
2. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal menurun
3. Perkusi : Tidak dilakukan
4. Auskultasi : Suara vesikuler (+/+); Rhonki (-/-); Wheezing (-/-)

JANTUNG
1. Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Iktus cordis teraba
3. Perkusi : Tidak dilakukan
4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II Normal, reguler ; gallop (-);
Murmur (-)

ABDOMEN
1. Inspeksi : Datar
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Nyeri ketok + kuadran bawah

4. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)

Hepar dan lien tidak teraba
Defens muscular +
NT + di mc burney
Psoas sign +
Rovsing sign +
 EKSTREMITAS
Edem -/- , Kekuatan Motorik : baik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (11/03/17)

Hematologi

- Hemoglobin : 15.9 g/dl

- Hematokrit : 40.8 %
- Eritrosit : 5.57 jt/ul
- Leukosit : 12.17 ul
- Thrombosit : 305 ul
- MCV : 82 fl
- MCH : 29 pg
- MCHC : 35 g/dl

Pemeriksaan Urinalisis : Dalam Batas Normal

G. RESUME
Os laki-laki usia 16 th, datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari SMRS, keluhan diawali mual sejak 1 minggu sebelumnya, keluhan saat
ini diikuti demam, pada lab darah ditemukan peningkatan leukosit.

H. DIAGNOSIS KERJA
Colic Abdomen e.c suspect Appendicitis Akut

I. DIAGNOSIS BANDING
- ISK

J. TATALAKSANA
Penatalaksanaan di IGD
IVFD: RL/ 20tpm per 8 jam
PCT 1x500mg
Inj Ranitidin 1x1 amp

Penatalaksanaan di bangsal
Puasa
Rencana operasi setelah visite dr Maulina SpB
K. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam