RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

KOMITE ETIK DAN DISIPLIN .

PROGRAM KERJA KOMITE ETIK DAN HUKUM

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA
TAHUN 2016

A. PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan
nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya
terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik,
lebih ramah, lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi
pelayanan Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Masyarakat cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah,
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit,maka fungsi pelayanan Rumah Sakit
Tingkat II Kartika Husada Malang secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan kepada pasien, keluarga
maupun masyarakat.
B. LATAR BELAKANG

Komite Etik adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang terdapat di Rumah
Sakit Tingkat II Kartika Husada . Agar Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada mampu
melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia
yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada mempunyai
suatu aturan yang menjamin peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada adalah suatu institusi pelayanan

kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan kesehatan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan
penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit
Tingkat II Kartika Husada mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka
diperlukan sumber daya manusia yang profesional di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, Rumah
Sakit Tingkat II Kartika Husada mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatan
mutu di semua tingkatan.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan hukum Rumah Sakit yang efektif dan
berkualitas.

2. Tujuan Khusus
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala Rumah Sakit
dalam hal :
a. Penyusunan dan perumusan medico etik legal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.
b. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran
terhadap kode etik pelayanan rumah sakit.
 c. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital
Bylaws , dan Medical Staff Bylaws.

d. Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di

Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dengan Komite Medik dan

Komite Keperawatan setiap 1 bulan sekali.

2. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak

dan kewajiban antara pasien dan dokter.

3. Membantu Kepala Rumah sakit menyusun dan merumuskan medico etik

legal dan kode etik pelayanan rumah sakit.

4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di

Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada.

5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan

Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada.

6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di Rumah Sakit

Tingkat II Kartika Husada.
E. PROGRAM AKREDITASI RUMAH SAKIT

1. Program akreditasi Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada.

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan
akreditasi Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada.
1) Nama dan kedudukan.
2) Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3) Tugas: mengelola persiapan akreditasi Rumah Sakit Tingkat II
Kartika Husada.
b. Menyusun jadwal persiapan akreditasi Rumah Sakit. Tingkat II Kartika
Husada .
c. Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi rumah sakit.
d. Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka
persiapan akreditasi Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada.

2. Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada :

a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola :
1) Nama dan kedudukan
2) Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3) Tugas: mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi KPRS.
4) Memilih Penggerak/Champion di unit-unit atau tetapkan
Supervisor Keselamatan Pasien yang berkeliling, tersedia dalam 3
shift.
5) Menyiapkan dukungan sarana administrasinya.
b. Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 sampai dengan 2
tahun
1) Konsep dan program KPRS bersifat dinamis, banyak hal
baru akan timbul dalam jangka pendek
2) Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi umum dan
staf mendapat pelatihan KPRS
c. Melakukan sosialisasi Konsep dan Program KPRS
1) Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum
pelatihan dan penyusunan program
 2) Sosialisasi konsep dan program ditujukan pada Jajaran
Managemen: Kepala Bidang/Bagian/Unit, dsb, Komite Medis-
Kelompok SMF, Perawat, Penunjang Medis, Psikolog, Rohaniawan,
termasuk tenaga Non Medis.
d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Managemen dan Staf
1) Pelatihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alternatif: in
house training , pelatihan staf di luar dalam grup besar atau kecil,
terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga lain sesuai kebutuhan.
2) Pelatihan yang diperlukan antara lain : konsep KPRS dan
Managemen Resiko RS, 7 langkah KPS, Standar dan Instrumen
Akreditasi sasaran Keselamatan Pasien, Alat Analitik dalam KPRS
dan Managemen Resiko Klinis : RCA, FMEA, Risk Grading,
Konsep Komunikasi/Pemberdayaan Pasien, dsb.
e. Menetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):
1) Buat/susun : Formulir laporan insiden, SPO.
2) Formulir dapat bersifat anonim, namun untuk analis yang memadai
dibutuhkan nama terkait dengan insiden
3) .Prinsip penting lainnya: pelaporan harus dalam kurun waktu 24-48 jam.
Laporan tidak boleh difotocopy, hanya ada di kantor Tim KPRS. Tidak
boleh disimpan file status.
4) Contoh hal yang perlu dilaporkan: salah diagnosa dan berakibat buruk
bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang
terkait dengan pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan
pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian
yang terkait dengan intra vena, medication error , follow up yang tidak
memadai, pasien jatuh, benda asing tertinggal pada pasien, kejadian lain
yang berakibat terhadap pasien/pengunjung sehingga menyebabkan
cidera.
f. Menetapkan 7 langkah menuju KPRS
1) Pelajari dan diskusikan secara kelompok : 7 langkah menuju KPRS.
2) Mula-mula pilih langkah-langkah yang paling strategis dan
visible/terjangkau untuk dilaksanakan, kemudian kembangkan langkah-
langkah lainnya yang belum dilaksanakan.
 g. Menerapkan standar KPRS dan lakukan self assesment dengan Instrumen
Akreditasi Pelayanan KPRS:

1) Pelajari :

a) Struktur
b) Proses
c) Hasil KPS pada standar KPRS.

2) Terapkan standar tersebut dengan bantuan menerapkan Instrumen

Akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.
3) Secara periodik lakukan self sssesment dengan instrumen Akreditasi
Sasaran Keselamatan Pasien (penilaian dan skor).

1. Program Khusus KPRS

1. Beberapa program praktis KPRS dapat bermanfaat bagi tahap awal penerapan KPRS.
Contoh : - Prosedur time out di kamar Bedah, Ronde Keselamatan Pasien
(RKP), Program Hand Hygiene WHO dengan cairan alcohol
based hand rub, dsb.

Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS dan KTD (Kejadian Todak

diinginkan)

2. Metode dan frekuensi evaluasi perlu perlu ditetapkan agar proses pembelajaran
berjalan intensif, sehingga perbaikan/perubahan terlaksana secara berkesinambungan.

3. .Kirimkan kasus/laporan insiden yang penting ke KKP agar bermanfaat untuk

pembelajaran bagi Rumah Sakit-Rumah Sakit di Indonesia.

4. Program Pelaksanaan Root Cause Analysis(RCA)

 a. Menetapkan tim RCA sesuai dengan laporan insiden keselamatan pasien
(kejadian KNC/KTD/sentinel event ).
b. Melakukan investigasi kejadian KNC /KTD/ sentinel Event.
c. Melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis).
d. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian akar masalah.
e. Membuat laporan RCA dan mengirimkan ke Sekretariat KKP-PERSI.

Program pelaksanaan FMEA

a. Menetapkan tim FMEA sesuai dengan topik FMEA yang ditetapkan oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Melakukan analisa FMEA minimal 1 topik dalam 1 tahun.
c. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian masalah ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Program pelaksanaan Clinical Pathway

a. Menetapkan Clinical Pathway minimal 5 penyakit yang bersifat High Risk,
High cost, High volume.
1) Fraktur Femur
2) Fraktur cruris
3) Fraktur humerus.
4) Fraktur antebrachii.
5) Fraktur collum Femur.
b. Membuat laporan pelaksanaan clinical pathway setiap bulan ke Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Program upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas Rumah Sakit Tingkat
II Kartika Husada .
a. Meningkatkan upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas di
Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada :
1) Instalasi bedah sentral
2) Instalasi Rawat Inap..
3) Ruang HCU/ICU.
4) Instalasi gawat darurat.
5) Instalasi rehabilitasi medik.
 6) Instalasi farmasi.
b. Menetapkan indikator mutu Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada dari
area upaya klinis, area upaya managemen dan sasaran keselamatan pasien.
c. Menetapkan sistem pelaporan indikator mutu Rumah Sakit Tingkat II
Kartika Husada secara periodik.

7. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di Rumah Sakit

Tingkat II Kartika Husada :

a. Menyusun prosedur tetap terkait program pencegahan dan pengendalian

infeksi nosokomial.
b. Pemantauan terus menerus (surveilans) di ruang perawatan, unit sanitasi,
unit sterilisasi dan binatu Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada
c. Melakukan pemeriksaan mikrobiologik
d. Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial pada
saat orientasi karyawan baru Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada

8. Program managemen resiko klinis

a. Menetapkan program-program managemen resiko klinis Rumah Sakit

Tingkat II Kartika Husada.
b. Mengimplementasikan program managemen resiko klinis dalam
pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Tingkat II Kartika Husada.

9. Program penilaian staf (dokter, perawat dan tenaga kesehatan Rumah Sakit
Tingkat II Kartika Husada berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan
program penilaian kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
10. Program pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan pasien Berkoordinasi
dengan bagian SDM dalam melaksanakan program pendidikan dan pelatihan terkait
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Dari masing-masing kegiatan di atas diuraikan metodenya (cara-caranya)

1. Metode penyelengaraan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite
Medik dan Komite Keperawatan :

a. Menghubungi Tuud untuk mempersiapkan Ruang Rapat.

b. Membuat undangan rapat Komite Medik dan Komite Keperawatan.
c. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit.

2. Metode penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan
kewajiban antara pasien dan dokter :
a. Menghubungi Unit PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.
b. Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara pasien
dan dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke
Kepala Rumah Sakit.

3. Membantu Kepala Rumah Sakit menyusun dan merumuskan medico etik legal
dan kode etik pelayanan rumah sakit :
a. Menghubungi Tuud untuk mempersiapkan Ruang Rapat.
b. Membahas dan menyelesaikan permasalah yang timbul.
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil rapat kemudian dilaporkan ke
Kepala Rumah Sakit.
4. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di
Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada :
a. Menghubungi Tuud untuk mempersiapkan Ruang Rapat.
10

b. Menyiapkan rapat tentang masalah pelanggaran etik dan hukum pegawai

yang terjadi di Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada .
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil rapat kemudian dilaporkan ke
Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada .
5. Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan Rumah
Sakit Tingkat II Kartika Husada :
a. Menghubungi Tuud untuk mempersiapkan Ruang Rapat
b. Menyiapkan rapat tentang masalah pelanggaran etik dan hukum pegawai
yang terjadi di Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada .
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil rapat kemudian dilaporkan ke
Kepala Rumah Sakit.

6. Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di Rumah Sakit Tingkat II
Kartika Husada

a. Menghubungi Tuud untuk mempersiapkan Ruang Rapat

b. Menyiapkan rapat tentang masalah pelanggaran etik dan hukum pegawai
yang terjadi di Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada .
c. Membuat dokumentasi dan notulen hasil rapat kemudian dilaporkan ke
Kepala Rumah Sakit.

7. Komite etik dan disiplin Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada melaksanakan
penyelidikan dan pemeriksaan paling lambat 10 ( sepuluh) hari kerja sejak
laporan/pengaduan terjadinya pelanggaran kode etik yang dilakukan oleh personel
Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada dan segera membuat sekaligus menyerahkan
rekomendasi hasil pemeriksaan kepada Kepala Rumah Tingkat II Kartika Husada .
 11

3. PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN

Pengendenalian dan pengawasan Komite etik dan displin dilaksanakan secara

terus menerus yang dimulai dari pengumpulan dan pembahasan penetapan
saran/persetujuan/rekomendasi kepada Pimpinan sampai dengan kegiatan di lapangan.

Agar penyelenggaraan komite etik dan disiplin dapat berjalan sesuai ketentuan
perlu dilaksananan pengendalian dan pengawasan secara hierarki di lingkungan
Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada .

4. PENUTUP

Demikian program kerja ini disusun, sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan

kerja Komite Etik dan Disiplin Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada.

Kubu Raya, Februari 2016

Ketua Komite Etik dan Displin

dr. Andi Eko Hari Laksmono

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920048281267