B-1

LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN SETUJU MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Form Inform Consent)

Saya bernama Hellen Marsella / 102013179 adalah mahasiswa Fakultas

Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Jakarta Barat, yang sedang
melakukan penelitian berjudul HUBUNGAN KEBIASAAN SENAM DIABETES
DENGAN GEJALA NEUROPATI PERIFER BERDASARKAN SKOR DNS DAN
DNE PADA PENDERITA DM TIPE 2 ANGGOTA PERSADIA RS PELNI
Penelitian ini merupakan suatu syarat untuk mendapatkan gelar S1 saya (S.Ked
Sarjana Kedokteran).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh senam diabetes
terhadap gejela neuropati perifer yang sering dialami oleh pasien dengan diabetes
mellitus tipe 2 atau yang biasa disebut kencing manis. Untuk melakukan penelitian
ini, saya memerlukan pasien untuk mengisi data yang tercantum dalam kuisioner
serta melakukan beberapa pemeriksaan fisik terkait. Pemeriksaan fisik yang
dimaksudkan disini adalah pemeriksaan pada tangan dan kaki (gerak aktif dan pasif),
pemeriksaan refleks pada sendi serta pemeriksaan kepekaan pada telapak kaki.
Untuk keperluan yang sudah saya sebutkan diatas, saya meminta kesediaan
Bapak/Ibu untuk dapat berpartisipasi dalam penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu
bersedia berpartisipasi, hendaknya menandatangani surat ini dan mengisi kuisioner.
Untuk keterangan lebih lanjut dapat menghubungi peneliti pada
08994504935, alamat Jl. Boulevard Utara, Royal Gading Mansion RG 1 No. 22,
Kelapa Gading, Jakarta Utara.
Atas perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti Responden

(Hellen Marsella) (___________________)