PENANGANAN INTRACRANIAL AVMS

Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara

I. Pendahuluan

Harvey Cushing pada tahun 1928 menulis pengalaman mengoperasi

cerebro vasculer malformasi, ia mengatakan bahwa catatan operasi yang
dilaporkan tidak hanya menunjukkan kesia-siaan dari operasi angioma,
tetapi juga resiko yang serius dari gangguan fungsi cortical. Bila lesi ini
ditemukan secara tidak sengaja sebaiknya dibiarkan.
Sejak pengalaman Harvey Cushing yang kesulitan menangani operasi
cerebro vasculer malformasi, teknik operasi cerebro vasculer berkembang
sedikit demi sedikit sehingga banyak operai yang sulit dilaporkan dapat
dilakukan dengan sukses, sesuai dengan perkembangan microsurgical
teknik, neuro anestesiologi endovascular therapy dan streotactic radio
surgery, tidak kalah pentingnya adalah pengetahuan Biology dan
Pathology anatomy.

II. Embriology pembuluh darah otak

Gestational Developmental Event

Age
Week 3 Appearance of primordial endothelium-lined vascular
plexi
Week 4 Internal carotid arteries begin to form
Week 5 Basilar and vertebral arteries begin to form; Primitive
head veins and dural plexus form
Week 6 Development of carotid and basilar arterial branches;
Pial veins appear
Week 7 Circle of willis complete; first indication of adult pattern
dural sinuses; capillary precursors begin to penetrate
the hemispheres
Week 8-12 Vein of galen appears, primitive capillaries branch,
anastomose, and then regress to complete the internal
vascularization of the brain

2002 digitized by USU digital library 1

 III. Klassifikasi cerebro vasculer malformasi.

Ketepatan diagnosa jenis cerebro vasculer malformasi sangat penting

dalam pemilihan jenis tindakan yang dilakukan, tiap varian cerebro
vasculer malformasi sangat berbeda struktur fisiologi, gejala klinik dan
anamnesisnya. Beberapa klasifikasi cerebro vasculer malformasi telah
diperkenalkan, tetapi yang diterima secara luas adalah yang dikemukakan
oleh Mc. Cormick. Mc. Cormick mengklasifikasikan cerebro vasculer
malformasi ke dalam 4 tipe:
a. Arterio venous malformasi (AVMS)
b. Venous malformasi
c. Cavernous malformasi
d. Teleangio ectasis

Patology of cerebro vasculer malformasi

AVM Cavernous Venous Telengiec

malformasi malformasi t

Vascular Arteries, Thick and thin Proliferation Proliperati

component Thin-walled Hyalimixed of small on of
dysplastic venous enlarge
vesseis, channels capillar
arterialized
Parenchymalc Dysplastic Vessels Normal Normal
component brain tissue, tightly packed
prominent without
gliosis intervering
parenchymal,
surrounding
gliosis
Hemosiderin Common Almost Rare Rare
Shape Globular, always round, Umbrella or Diffuse,
conical with mulberry mushroom irregular
apex toward
ventricle
Size <1 to > 9 1 to 5 cm 1 to 5 cm Tiny
Location cm All regions Cerebral Pons most
All regions hemispheres Common
cerebellum

Clinical and Radiographic Features of vascular malformations

AVM Arterioveno Cavernous Venous Telangie

us Fistula Malformation Malformation
Clinical Hemorrhage Mass effect, Seizure > Incidential:Rar Usually
Manifestation > seizure CHF, Hemorrhage e Hemorrhage Rarely bi
s Risk of 2 4 % Hemorrhage Low unless Bare Except of Stem
Hemorrhage annualy unusual Rare cerebellar Hemorri
lesions
Hereditary Rare No Frequent No No
Multiplicity Rare No Frequent in No No

2002 digitized by USU digital library 2

 Hereditary
lases
Flow Medium-High High Very low Low Very low
Radiographic Isodense, Isodence, Hyperdense, Isodence, Negative
Features CT contrast contrast slight contrast
MRI Enhancing Enhancing Contrast enhancing Negative
Signal void Signal void enhanching Signal void
flow artifact flow artifact Mixed signal
intensity with
low intensity
rings
Angiography Enlarged Enlarge Bare vendus Gaput medusae Negative
feeding feeding fooling, usually and draining
arteries, arteries, no negative venous trunk
midus early midus, often vendus phase
drairing veins dilated
draining vein

Spetzler Martin AVM Grading System

Graded Peature Points

Size:
Small (<3 cm) 1
Medium (3 6 cm) 2
Large (>7 cm) 3
Eloquence of Adjacent Brain
Non-Eloquent 0
Eloquent 1
Pattern of venous Drainage
Superficial only 0
Deep 1

Gambaran klnik:

Haemorrhage spontan : 41 79%, paling sering ICH

Dapat juga SDH, SAB : 5 10%. IVH
Kejang 11 33%, gejala lainnya head ache
Progressive neurological defisit dan gagal jantung

Diagnosis:

Semua pasien yang dicurigai AVM harus dilakukan CT scan atau MRI sebagai
pemeriksaan awal. Pada CT scan akan tampak bercak-bercak kalsifikasi dikelilingi
oleh malformasi, dengan pemberian kontras, feeding arteri atau vena yang dilatasi
biasanya tampak gambaran anatomi yang detasan tampak pada MRI. Angiografi
merupakan pemeriksaan yang utama untuk diagnosa AVMS dan perencanaan
operasi. Angiografi ipsi dan kontralateral diperlukan.

2002 digitized by USU digital library 3

Penanganan AVM:

Keputusan pengobatan AVM merupakan hal yang sulit, apakah seorang harus
dioperasi konservatif atau di radio terapi.
Hal ini harus mempertimbangkan beberapa faktor:
1. Faktor pasien
a. Umur
b. Keadaan umum dan kondisi klinik pasien
c. Pekerjaan dan kebiasaan
2. Faktor Lesi
a. Lokasi
b. Tipe lesi
3. Pengalaman Surgeon

Operasi AVM sebaiknya dilakukan secara efektif. Pada keadaan tertentu pasien
datang dalam keadaan ICH yang besar dapat dilakukan operasi emergency untuk
menghilangkan mass effect. Pada pasien yang keadaan klinis baik dan stabil dapat
diterapi konservatif selama 3 4 minggu setelah itu dilakukan excisi.

Persiapan Operasi:

1. Operasi dilakukan dengan mikroskop untuk melihat struktur dengan jelas

2. Bipolar kauter digunakan untuk koagulasi pembuluh darah juga digunakan
untuk diseksi pembuluh darah
3. Suction mikro
4. Irigasi
5. Mikro clip dan temporary clip
6. Ultrasound

Teknik Operasi:

1. Identification and elimination of feeding vessels

2. Circumferential dissection
3. Dissection of the apex
4. Final vascular pedicle and removal
5. Absolute hemostasis

Hasil Operasi:

Early Surgical Result in Arteriovenous

Malformation Surgery

Grade Number of Good Fair Poor Dead

Pattents
I 38 38 0 8 0
II 70 67 3 0 0
III 76 60 11 5 1
IV 72 53 13 4 1
V 37 2 8 17 0
Total 293 220 35 26 2

2002 digitized by USU digital library 4

 DAFTAR PUSTAKA

Carter L.P., Spetzler R.F. 1995. Neurovascular surgery. Mc. Graw Hill, p. 875-900

Green Berg, M.S. 1997. Hand book of neuro surgery vol. 2. 4th ed. Green Berg
Graphics, p. 868-873

Tew Vn Loveren. 1994. Atlas of operative micro neuro surgery. Vol. 1. W.B.
Sounders, p. 225-308

Wikins R.H., Rengachary SS. 1996. Neuro surgery. Vol. 2. Mc Graw-Hill, p. 2519-
2527

Tindall G.T. et all. 1996. The Practice of neuro surgery. Vol. 2. William & Wilkins,
p. 2261-2271

Yasargil MD. 1987. Micro neuro surgery. New York : George Thieme Verlag, p.
213-283

Youmans. 1996. Neurological surgery vol. 2. 4th ed. W.B. Sounders, p. 1372- 1402

2002 digitized by USU digital library 5