BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Pasien anak S, usia 13 tahun, jenis kelamin perempuan, beralamat di

Kedung Bunder Palimanan. Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD
Arjawinangun pada tanggal 18 Februari 2017. Pasien merupakan anak dari
Tuan R, berumur 52 tahun dan tidak bekerja, sedangkan ibu pasien bernama
nyonya S berumur 38 tahun dan bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.

ANAMNESIS

Alloanamnesis pada ibu pasien tanggal 18 Februari 2017.

Dari anamnesis lebih lanjut diperoleh keterangan bahwa pasien datang

dibawa orang tuanya ke Instalasi Gawat Darurat Arjawinangun dengan
keluhan demam. Demam terjadi sejak 3 bulan sebelum dibawa ke Instalasi
Gawat Darurat RSUD Arjawinangun.

Keluhan disertai demam yang suhunya naik pada saat sore sampai
malam hari dan turun saat pagi hari sejak 3 bulan sebelum dibawa ke Instalasi
Gawat Darurat RSUD Arjawinangun. Ibu pasien juga mengatakan bahwa,
pasien batuk disertai dahak berwarna putih, sariawan, dan sesak sejak 3 bulan
yang lalu, selain itu juga pasien mengeluh diare sejak 4 hari yang lalu disertai
dengan ampas dan lendir, pusing, tidak nafsu makan dan mengalami
penurunan berat badan sejak 1 tahun terakhir.

Saat bayi, pasien tidak mengkonsumsi asi namun menggunakan susu

formula.

Dalam keterangan lebih lanjut pasien tidak memiliki penyakit yang

spesifik saat kecil. Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat
serupa seperti pasien.

2
 Riwayat kehamilan anak, pasien lahir cukup bulan, spontan, dan
ditolong oleh bidan dengan berat badan saat lahir 3000 gram, tidak ada
riwayat trauma lahir ataupun riwayat penyakit intrapartum pada ibu pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum (Tanggal 18 Februari 2017)

Pasien datang dengan kesadaran umum tampak sakit berat dengan
gelisah dan tidak kooperatif, tanda vital pasien ditemukan suhu 38,5 C,
nadi 112 kali permenit, teratur, teraba kuat, napas 24 kali permenit, berat
badan 16 kg dan tinggi badan 139 cm
Status gizi pada pasien ini dilihat dari berat badan menurut tinggi
badan. Berdasarkan kurva Center of Disease Control (CDC) :

34
X 100% = 90 X 100% = 37 %

Kesimpulan status gizi pasien ini adalah gizi buruk

2. Pemeriksaan khusus
Pada pemeriksaan khusus didapatkan kulit tampak putih, xerosis (dry
skin) tidak ada sikatrik, tidak ikterik, tidak tampak hematom, tidak tampak
edema di seluruh tubuh. Bentuk kepala mikrosefal, rambut hitam, tidak
mudah dicabut. Wajah Mongloid face. Bentuk kedua bola mata kanan kiri
normal, mata pasien bentuknya seperti tertarik keatas (up-slanting) karena
fissura palpebra tidak sempurna, mata sipit dengan sudut bagian tengah
membentuk lipatan (epicanthal folds), Kedudukan bola mata dan bentuk
alis mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
kornea jernih, pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung dan tidak
langsung positif. Telinga bentuk normal, mikrotia, simetris kanan dan kiri,
dan tampak adanya serumen pada telinga kanan dan kiri. Bentuk hidung
simetris, tampak sela hidung datar (flat nasal bridge) tidak ada sekret dan
tidak deviasi. Tidak terdapat nafas cuping hidung. Bentuk mulut yang
mengecil. Mukosa bibir, lidah dan rongga mulut terdapat somatitis dan
tidak sianosis. Gigi mikrodontia. Tonsil T1-T1, tenang, tidak hiperemis,

3
 faring tidak hiperemis. Leher tidak ada kelainan, kelenjar getah bening
tidak teraba membesar, trakea ditengah.
Pada pemeriksaan torak didapatkan inspeksi, bentuk dada normal,
simetris. Tidak tampak adanya retraksi intercostalis, pergerakan dinding
dada kanan tertinggal dari dada kiri. Pada pemeriksaan palpasi tidak ada
krepitasi, tidak ada fraktur dan tidak ada massa. Pada pemeriksaan perkusi
terdengar sonor, sedangkan pada pemeriksaan auskultasi terdengar bunyi
nafas bronkovesikuler, terdengar wheezing dan ronki di kedua lapang paru
bagian atas dan tengah paru.
Pada pemeriksaan jantung tidak terlihat dan tidak teraba iktus kordis
pada sisi kiri. Pada perkusi batas jantung normal. Pada saat auskultasi
terdengar suara bunyi jantung ireguler dan bunyi jantung tambahan yaitu,
murmur.
Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan inspeksi abdomen normal
datar dan tidak tampak gambaran asites, terdapat tampak keriput
(dermatoglyphics). pada kulit abdomen. Pada auskultasi terdengar suara
bising usus normal. Pada pemeriksaan perkusi terdengar suara timpani
diseluruh lapang abdomen, tidak ditemukan shifting dullness. Pada palpasi
terdapat nyeri pada abdomen bagian tengah, tidak teraba masa, tidak
terdapat nyeri tekan, dan nyeri lepas.
Pada pemeriksaan ekstremitas, terdapat tangan yang pendek
termasuk ruas jari-jarinya serta jarak antara jari pertama dan kedua baik
pada tangan maupun kaki melebar didapatkan pada ekstremitas bawah.
Pada tangan terdapat jari-jari yang pendek dan jari kelingking
membengkok ke dalam. Tapak tangan mereka biasanya hanya terdapat
satu garis urat (simian crease). Pada ekstremitas bawah lemas dan
pemeriksaan kekuatan otot tidak dapat ditentukan karena pasien tidak
kooperatif, akral hangat, tidak terdapat edema. Tidak sianosis, dan terdapat
pada keempat ekstremitas. Pada kulit di bagian paha dan kaki tampak
keriput (dermatoglyphics).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

4
 Pada pemeriksaan laboratorium hematologi (tanggal 18 Februari 2017)
(jam 11:32)

LAB RESULT UNIT NORMAL

Darah Lengkap
Hemoglobin 9,2 H gr/dl 11.5 16.5
Hematokrit 29,3 H % 35.0 49.0
Lekosit 9,95 103/uL 4000 11000
Trombosit 435 103/uL 150000 450000

Eritrosit 4,08 H mm3 4.1 5.8

Index Eritrosit
MCV 71,8 L Fl 79 99
MCH 22,4 L Pg 27 31
MCHC 31,3 L g/dL 33 37
RDW 18,1 H Fl 11.5 14.5
MPV 9,8 Fl 6.7 9.6
PDW 36,6 L Fl 39.3 64.7
Hitung Jenis (DIFF)
Eosinofil 0,6 H % 03
Basofil 0,2 H % 01
Segmen 80,2 % 25 70
Limfosit 15,0 % 20 40

Monosit 3,2 % 09

Stab 0,9 % 36

KIMIA KLINIK (tanggal 18 Februari 2017 jam 11:32)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE

RUJUKAN
Glukosa Sewaktu 73 mg/dl 70 - 140 GHOD PAP

5
 FESES (tanggal 18 Februari 2017 jam 22:58)

JENIS RESULT NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN RUJUKAN
FESES LENGKAP
MAKROSKOPIS:
Warna Kuning Coklat;kuning
Konsistensi Lembek Biasa Makroskopis
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif

MIKROSKOPIS:
Leukosit (+) 0-1 Negatif
Eritrosit (+) 2-4 Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif

FOTO PASIEN

6
7
8
PEMANTAUAN

Tanggal 18 Februari 2017

Pasien datang masuk ke ruang IGD dengan Kesadaran pasien composmentis.

Demam (+) sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, batuk (+), sariawan
(+), sesak (+). Diare (+) sejak 4 hari yang lalu dengan ampas dan lendir,
pusing, nafsu makan menurun, penurunan berat badan (+) sejak 1 tahun
terakhir pada ekstremitas atas dan bawah. Tanda tanda vital pasien adalah
RR : 24x/menit , P : 112x/menit , BB : 16kg, suhu : 38.5o C, TB : 139cm.
Pasien sudah melakukan pemeriksaan laboraturium darah lengkap dan glukosa
darah sewaktu serta feses. Pasien diberi terapi RL 60 tpm dalam 3 jam 1

9
makro selanjutnya KDN II 20 tpm makro, O2 2 LR, Antrain 3 x 4 cc,
Ranitidin 2 x 25 mg, Ondancetron 2 x 2 mg.

Tanggal 19 Februari 2017

Pasien kesadaran composmentis, Demam (+), batuk (+), pusing (+), sariawan
(+), sesak (+). Diare ampas dan lendir (+). Tanda vital : RR : 30 x/menit, P :
110 x/ menit, S : 36,5, Pasien diberi terapi infus RL 60 tpm dalam 3 jam 1
makro selanjutnya KDN II 20 tpm makro, O2 2 LR, Antrain 3 x 4 cc,
Ranitidin 2 x 25 mg, Ondancetron 2 x 2 mg. Konsul dr. Faisal: Metronidazole
3x 200 mg dan Nebu / 8 jam. Nistatin 3 x 1 ml, cefotaxim 2 x 400 mg.

Tanggal 20 Februari 2017

Pasien kesadaran composmentis, Demam (+), batuk (+), pusing (+), sariawan
(+), sesak (+). Diare ampas dan lendir (+). Tanda vital : RR : 24 x/menit, P :
110 x/ menit, S : 37, Pasien diberi terapi infus RL 60 tpm dalam 3 jam 1
makro selanjutnya KDN II 20 tpm makro, O2 2 LR, Antrain 3 x 4 cc,
Ranitidin 2 x 25 mg, Ondancetron 2 x 2 mg. Metronidazole 3x 200 mg dan
Nebu / 8 jam. Nistatin 3 x 1 ml, cefotaxim 2 x 400 mg.

Tanggal 21 Februari 2017

Pasien kesadaran composmentis, Demam (+), batuk (+), pusing (+), sariawan
(+), sesak (+). Diare ampas dan lendir (+). Tanda vital : RR : 24 x/menit, P :
100 x/ menit, S : 36,1, Pasien diberi terapi KDN II 20 tpm makro, amoxilin 3
x 500 mg, (cetirizine 3 mg, loratadine tab, ambroxol 7 mg, salbutamol
0,75 mg) 3 x 1 bungkus, B compleks 2 x 1 tab. Lakukan Rontgen Thoraks.

Tanggal 22 Februari 2017

Pasien kesadaran composmentis, Demam (+), batuk (+), pusing (+), sariawan
(+), sesak (+). Diare ampas dan lendir (+). Tanda vital : RR : 24 x/menit, P :
120 x/ menit, S : 37, Pasien diberi terapi KDN II 20 tpm makro, amoxilin 3 x
500 mg, (cetirizine 3 mg, loratadine tab, ambroxol 7 mg, salbutamol 0,75
mg) 3 x 1 bungkus, B compleks 2 x 1 tab. Rontgen Thoraks (spesifik proses
aktif dengan efusi pleura bilateral).

Tanggal 23 Februari 2017

10
Pasien kesadaran composmentis, Demam (+), batuk (+), pusing (+), sariawan
(+), sesak (+). Diare ampas dan lendir (-). Tanda vital : RR : 24 x/menit, P :
120 x/ menit, S : 37, Pasien diberi terapi KDN II 20 tpm makro, amoxilin 3 x
500 mg, (cetirizine 3 mg, loratadine tab, ambroxol 7 mg, salbutamol 0,75
mg) 3 x 1 bungkus, B compleks 2 x 1 tab. Rontgen Thoraks (spesifik proses
aktif dengan efusi pleura bilateral).

11