BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin ini merupakan pelaksanaan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1673/Menkes/Per/XII/

2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum

Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Peraturan Menteri Kesehatan

RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman

Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan

dan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Nomor

HK.03.06/E013/556/I/2012 tentang Pedoman Pengorganisasian

RSUP Dr. Hasan Sadikin.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Organisasi dan Tata Kerja ini dimaksudkan sebagai acuan

bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr.

Hasan Sadikin Bandung, dalam melaksanakan tugas

pokok dan fungsi pekerjaannya.

2. Tujuan
a. Terselenggaranya sistem tata kerja pelayanan di

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku

b. Adanya kejelasan dalam melaksanakan tugas pokok

dan fungsi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Organisasi dan Tata Kerja ini meliputi : visi,

misi, falsafah, nilai-nilai dan tujuan rumah sakit, susunan

organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, uraian jabatan,

tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi personil,

kegiatan orientasi, pertemuan rapat dan pelaporan.

D. Pengertian
1. RSUP Dr. Hasan Sadikin, selanjutnya disebut RSHS

adalah Rumah Sakit Pemerintah yang bidang usahaya

berada dalam lingkup tugas dan kewenangan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia, dipimpin oleh seorang

Kepala dengan sebutan Direktur Utama.

2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja

yang dipimpin oleh seorang Ketua yang berada di bawah

dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.

3. Subkomite adalah unit di bawah Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien yang dipimpin oleh Ketua Subkomite

dengan tugas membantu pelaksanaan tugas dan fungsi

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

4. Koordinator adalah kelompok kerja yang bertugas

membantu kegiatan pelaksanaan para Ketua Subkomite.

2
 BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS) merupakan

rumah sakit milik Kementerian Kesehatan. Sejak diresmikan

pada tahun 1923, RSHS telah berkembang menjadi rumah sakit

besar di Jawa Barat yang berfungsi sebagai Rumah Sakit Rujukan

Puncak untuk Provinsi Jawa Barat dan sebagai Rumah Sakit

Pendidikan bagi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran dan

institusi pendidikan tenaga kesehatan lainnya.

Karena kemampuannya dalam memberikan pelayanan

spesialistik dan subspesialistik luas, pada taggal 18 Oktober 2004

RSHS ditetapkan oleh Departemen Kesehatan sebagai Rumah

Sakit Kelas A.

Pada tahun 2014 RSHS ditetapkan oleh Kementerian

Kesehatan RI sebagai salah satu rumah sakit rujukan nasional

melalui Kepmenkes Nomor HK.02.02/MENKES/390/2014,

tentang Rumah Sakit Rujukan Nasional.

RSHS berlokasi di Jl. Pasteur No. 38 Bandung dengan luas

tanah 86.000 m2 dan luas bangunan 115.163m2. Lokasi RSHS

tersebut mudah dijangkau dari berbagai arah baik melalui darat

maupun udara.

3
 Sejalan dengan perkembangan IPTEKDOK dan tuntutan

masyarakat yang semakin meningkat terhadap mutu pelayanan

yang lebih baik, pada tahun 1995 dibuat Master Plan

Pengembangan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan tujuan

untuk menjadi Model Rumah Sakit Pendidikan di Indonesia.

Filosopi dari master plan tersebut adalah intergasi pelayanan

medis dan pendidikan kedokteran untuk peningkatan kualitas

hidup manusia (integration of medical service and medical

education for the improvement of human life. Untuk mewujudkan

tujuan dan filosofi tersebut pengembangan RSHS dalam master

plan mengacu pada Integrated Physical Building and Management

Concept antara RSHS dan Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran Bandung.

Berdasarkan master plan tersebut, pada tahun 1997 mulai

diimplementasikan dengan realisasi fase I yang meliputi

pembangunan Gedung Central Operating Theater (COT),

Emergency Unit (EU), Intensive Care Units (ICU, CICU, NICU,

PICU), Central Sterile Supply Department (CSSD), dan Ruang

Rawat Inap Khusus Paviliun Parahyangan melalui bantuan Japan

Bank for International Cooperation (JBIC). Seluruhnya mulai

dioperasionalkan pada tahun 2001/2002.

Pada tahun-tahun berikutnya, dilakukan pembangunan

Gedung Kemuning untuk pelayanan rawat inap bagi pasien-

pasien Jamkesmas/Jamkesda, dan gedung Diagnostic & Cardiac

Center.

4
 Pada tahun 2013, dilakukan revisi terhadap Master Plan

1995 sehingga menghasilkan Master Plan 2013. Berdasarkan

master plan 2013 tersebut, RSHS pada saat ini sedang mulai

melaksanakan pembangunan gedung rawat jalan fase I.

Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, RSHS

didukung oleh unit-unit kerja berupa SPI, komite, bagian/bidang,

SMF dan instalasi yang berada di bawah masing-masing

direktorat sebagai berikut:

1. Direktur Utama
a. Satuan Pemeriksaan Interen
b. Komite Medik
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Komite Etik dan Hukum
e. Komite PPIRS
f. Komite Etik Penelitian
g. Komite Keperawatan

2. Direktorat Medis dan Keperawatan

a. Bidang Medis
b. Bidang Keperawatan
c. SMF Ilmu Penyakit Dalam
d. SMF Obstetri dan Ginekologi
e. SMF Ilmu Kesehatan Anak
f. SMF Ilmu Bedah
g. SMF Bedah Saraf
h. SMF Orthopaedi dan Traumatologi
i. SMF Bedah Mulut
j. SMF Ilmu Penyakit Saraf
k. SMF Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT)
l. SMF Anestesiologi dan Reanimasi
m. SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
n. SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
o. SMF Kesehatan Gigi dan Mulut
p. SMF Ilmu Kedokteran Jiwa

5
 q. SMF Radiologi
r. SMF Patologi Klinik
s. SMF Patologi Anatomi
t. SMF Kedokteran Nuklir
u. SMF Kedokteran Forensik
v. SMF Farmakologi Klinik
w. Instalasi Rawat Jalan
x. Instalasi Gawat Darurat
y. Instalasi RIK Paviliun Parahyangan
z. Instalasi Rawat Inap
aa. Instalasi Pelayanan Jantung
ab. Instalasi Bedah Sentral
ac. Instalasi Rawat Intensif
ad. Instalasi Teknologi Reproduksi Berbatu
ae. Instalasi Hemodialisa
af. Instalasi Pelayanan Terpadu Gedung Kemuning
ag. Instalasi Radioterapi
ah. Instalasi Penunjang
ai. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD)
aj. Instalasi Farmasi
ak. Instalasi Rekam Medis

3. Direktorat SDM dan Pendidikan

a. Bagian Sumber Daya Manusia (SDM)
b. Bagian Pendidikan dan Penelitian
c. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan

4. Direktorat Umum dan Operasional

a. Bagian Umum
b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
c. Kepala Instalasi Gizi
d. Kepala Instalasi Binatu
e. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

(IPSRS)
f. Kepala Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran
g. Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3
h. Kepala Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit

6
 5. Direktorat Keuangan
a. Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran
b. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana
c. Bagian Akuntansi dan Verifikasi

Khusus untuk bidang/bagian, masing-masing dibantu oleh

seksi/subbag dengan jumlah antara dua sampai tiga

seksi/subbag dan khusus untuk SMF, masing-masing memiliki

pelayanan subspesialiastik sebagai berikut:

1. Penyakit Dalam 2. Obstetri & Ginekologi

Kardiovaskuler Kebidanan
Ginjal & Hipertensi Ginekologi Onkologi
Endokrinologi Keluarga Berencana
Gastroenterologi & Infertilitas
Hepatologi Uroginekologi
Respiro Paru & Asthma Tropoblast
Hemato-onkologi Endokrinologi
Rhematologi Obstetri Sosial
Lansia
Infeksi

3. Kesehatan Anak 4. Bedah Umum

Pulmologi Bedah Onkologi
Ginjal Bedah Digestif
Kardiovaskuler Bedah Urologi
Hematologi Bedah Anak
Gawat Darurat Bedah Plastik
Infeksi Bedah Toraks Jantung
Gastroenterologi Bedah Vaskuler
Perinatologi
Neuropediatric
Gizi Anak
Tumbuh Kembang Anak
Endokrinologi

7
 Alergi/Imunologi
Nefrologi

5. Bedah Saraf 6. Ortopedi dan Traumatologi

Traumatologi Tulang Belakang (Spine)
Vaskuler Tangan & Bedah Mikro
Tumor Rekontruksi Dewasa
Degeneratif Ortopedi Anak
Kongenital Ortopedi Onkologi
Saraf Tulang Belakang Cedera Olah Raga
Infeksi
Bedah Saraf Fungsional

7. Bedah Mulut 8. Neorologi

Infeksi Oromaksilofasial Kelainan Saraf Tepi
Dento Alveolar Nyeri Kepala
Neoplasma Saraf Mata & Telinga
Oromaksilofasial Epilepsi
Trauma Movement Disorder
Oromaksilofasial Cerebro Vaskuler Disease
Kongental Memori
Neoropediatri
Oromaksilofasial
Infeksi Sususnan Saraf
Bedah Ortognati
Pusat
Osteodistraksi
Fungsi Luhur
Saraf Oromaksilofasial
Kelenjar Ludah
Temporomandibular
Joint
Implan
Oromaksilofasial
Kiste Oromaksilofasial
Penanganan Khusus
Oromaksilofasial
Spesial Dental Care
Densitry

8
9. Telinga, Hidung dan 10.Anestesiologi dan Reanimasi
Tenggorokan (THT) dan
Leher
Otologi
Audiologi
Onko. Kepala & Leher
Rekontruksi Plastik
Maksilofasial
Alergi & Imunologi
Rinologi
Bronkhoesofagologi
Laringofaringologi

11.Kedokteran Fisik dan 12.Kulit dan Kelamin

Rehabilitasi Medis Infeksi Menular Seksual
Reh. Muskuloskeletal Infeksi Jamur
Reh. Neoromuskuler Kosmetik Medik
Reh. Pediatrik Alergi & Imunologi
Reh. Geriatri Penyakit Kusta
Reh. Kardiopulmonal Penyakit Kulit Anak
Tumor Kulit

13.Kesehatan Jiwa 14.Radiologi

Psikiatri Anak dan Pediatri Radiologi
Remaja Gastroenterologi
Psikiatri Dewasa dan Urogennitalia
Lanjut Usia Muskuloskeletal
Neuradiologi
( Psikogeriatri )
Traktus Respirasi
Psikometrik
Kardiovaskular
Psikiatri
Kepala Leher
Kehakiman/Forensik
Radiologi Intervensi
Ketergantungan Obat
Emergency Radiologi
(Adiksi)

15.Patologi Klinik 16.Patologi Anatomi

Hematologi
Ginjal Hipertensi
Kardiovaskular

9
 Hematogastroenterologi
Immunoserologi-Alergi
Infeksi dan Penyakit
Tropik/Mikrobiologi
Endokrin

17.Kedokteran Nuklir 18.Kedokteran Kehakiman

Forensik & DNA

19.Farmakologi Klinik 20.Gigi dan Mulut

Oral Diagnostic
Periodonsia
Eksodonsia
Orthodonsia
Pedodonsia
Prosthodonsia
Konservasi

Semua penyelenggaraan pelayanan RSHS yang dilaksanakan di

unit-unit kerja tersebut di atas didukung oleh tenaga yang

berjumlah 3.082 tenaga, terdiri dari: 403 (13,08%) dokter

spesialis, 33 (1,07%) dokter umum, 1,167 (37,87%) perawat, 80

(2,60%) bidan, 483 (15,67%) staf paramedis, 21 (0,86%) staf non

medis, 501 (16,26%) adimistrasi, dan 394 (12.78%) tenaga

lainnya.

10
 BAB III

VISI , MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN SASARAN

A. Visi

Menjadi Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia yang unggul

dalam Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.

Visi tersebut memiliki tiga kata kunci, yaitu RS Indonesia

Kelas Dunia, Unggul dan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.

Yang dimaksud dengan RS Indonesia Kelas Dunia, sebagaimana

ketentuan Kementerian Kesehatan RI, adalah rumah sakit dengan

komponen struktur dan proses yang tersertifikasi lengkap

memenuhi standar Kelas Dunia oleh lembaga yang diakui

pemerintah dengan outcome yang memberikan penekanan pada

keselamatan pasien, mutu asuhan yang tinggi, serta kepuasan

pasien dan staf.

Yang dimaksud dengan unggul adalah lebih baik dari

rumah sakit lain yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI

sebagai rumah sakit yang potensial menjadi Rumah Sakit

11
Indonesia Kelas Dunia (RSI-KD) yaitu, RS Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta, RS Sanglah Denpasar, RS Sardjito

Yogyakarta, RS Soetomo Surabaya, RS Adam Malik Medan, dan

RS Wahidin Sudirohusodo Makasar.

Dalam upaya optimalisasi sumber daya yang tersedia dengan

tetap menjaga keseimbangan perkembangan semua layanan yang

ada di RSHS, maka keunggulan tersebut difokuskan pada

beberapa layanan sebagai berikut :

a. Kedokteran nuklir;
b. Transplantasi hati dan ginjal;
c. Pelayanan jantung;
d. Bayi tabung, dan
e. Penanganan penyakit infeksi dan onkologi.

Visi yang ingin dicapai tidak terlepas dari tiga bidang yang

harus dilaksanakan secara terintegrasi dan saling melengkapi,

yaitu Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian Kesehatan yang

merupakan bidang tugas dari RSHS sebagai rumah sakit

pendidikan.

B. Misi

Melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna dan prima

yang terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSHS adalah pelayanan

yang paripurna, yaitu mencakup pelayanan promotif, preventif,

kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara seimbang.

Keempat pelayanan tersebut diberikan secara prima, artinya

pelayanan yang diberikan adalah pelayanan yang terbaik

12
(excellent service) baik dari sudut pandang pemberi pelayanan

maupun penerima pelayanan (pasien).

Selain harus prima, pelayanan yang diberikan juga harus

terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian kesehatan, sesuai

dengan fungsi RSHS sebagai RS Pendidikan. Filosofis dari

integrasi tersebut adalah: Proses pendidikan tenaga kesehatan

yang baik akan terjadi di rumah sakit yang pelayanannya baik,

dan pelayanan yang baik adalah pelayanan yang berbasiskan

penelitian (evidence-based service). Dengan filosofis tersebut,

pelayanan yang diberikan oleh RSHS sebagai RS Pendidikan

adalah pelayanan yang terbaik (excellent service).

C. Nilai-nilai

Nilai-nilai utama (core values) yang dijadikan sebagai

pedoman oleh seluruh pegawai RSHS dalam memberikan

pelayanan, pendidikan dan penelitian adalah: PRIMA sebagai

akronim dari Profesional, Respek, Integritas, Manusiawi dan

Amanah, dengan uraian sebagai berikut:

P = Profesional

Memiliki kemampuan untuk memberikan

pelayanan dengan kualitas yang terbaik (prima)

disertai kompetensi dalam disiplin ilmu yang

melandasinya.

13
 R = Respek

Pelayanan yang prima akan dapat diberikan apabila

didasari oleh rasa saling hormat menghormati di

antara anggota tim pemberi pelayanan. Pelayanan

yang prima tidak hanya ditentukan oleh satu

profesi, tetapi oleh semua yang terlibat dalam tim

pelayanan. Keberadaan profesi-profesi tersebut

pada hakekatnya saling melengkapi.

I = Integritas

Bertindak konsisten sesuai dengan nilai-nilai dan

kebijakan organisasi serta kode etik profesi.

M = Manuasiawi

Menganggap setiap individu / manusia (teman

sejawat, profesi lain, pasien, dsb) sebagai mahluk

ciptaan tuhan yang sangat mulia. Oleh karena itu,

harkat dan martabat mereka harus dijunjung

tinggi.

A = Amanah

Melaksanakan dengan sungguh-sungguh

(akuntabel) segala hal yang dipercayakan oleh

negara dan masyarakat, khususnya dalam

memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian

kesehatan.

D. Motto

14
 Kesehatan Anda Menjadi Prioritas Kami (Your Health is Our

Priority)

E. Tujuan
1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang berlandaskan

Standar-standar Yang Berfokus Pasien.

Standar-standar Yang Berfokus Pasien (Patient Centered

Care) sebagai bagian dari Good Clinical Governance

merupakan kaidah dalam instrument Joint Commission

International (JCI), yang merupakan instrument akreditasi

rumah sakit kelas dunia. Istilah Berfokus Pasien

mencakup keselamatan pasien, kepentingan dan

kepuasan pasien sebagai pelanggan utama (customer).

2. Terwujudnya pengelolaan rumah sakit yang berlandaskan

Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan

Kesehatan (Good Corporate Governance)

Landasan Standar-standar Manajemen Organisasi

Pelayanan Kesehatan tersebut menjadi ukuran untuk

tercapainya akuntabilitas manajemen rumah sakit secara

luas.

3. Terwujudnya RSHS sebagai Model Rumah Sakit

Pendidikan di Indonesia.

Model rumah sakit pendidikan mencerminkan nilai-nilai

unggulan dari pelayanan kesehatan yang paripurna,

prima dan terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.

15
 4. Tercapainya cost recovery rumah sakit menuju

kemandirian.

Pencapaian tingkat cost recovery yang optimal

mencerminkan keberlangsungan atau keandalan

financial, yang selanjutnya didorong menuju kemandirian

pembiayaan sebagaimana diamanatkan dalam

pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.

F. Sasaran

Mengacu pada strategic mapping untuk mencapai tujuan

tersebut di atas melalui pendekatan format Balanced

Scorecard, maka sasaran strategis RSHS adalah sebagai

berikut

1. Meningkatnya kepuasan pelanggan, baik internal maupun

eksternal
2. Diterapkannya system e-health dalam pelaksanaan

strategi pada perspektif Internal Process mencakup

a. Inovasi dalam layanan dan proses baru dan unggul

b. Terlaksananya operasional yang berkualitas, aman

dan produktif

c. Terlaksananya manajemen SDM yang prima dan

unggul (atau yang optimal untuk menciptakan

pelayanan yang prima dan unggul)

d. Terlaksananya manajemen yang menciptakan loyalitas

pelanggan

16
3. Diterapkannya sistem e-health dalam pelaksanaan

strategi pada perspektif Learning & Growth mencakup

a. Tersedianya infra struktur Sistem IT dan SPA yang

memadai;

b. Terlaksananya tatakelola Modal Organisasi secara

optimal meliputi kepemimpinan; budaya organisasi;

sistem manajemen keuangan; sistem SDM; sistem

manajemen operasi; sistem manajemen asset dan

dukungan suprastruktur;

c. Terlaksananya tatakelola Modal Manusia yang

unggul (RSHS dan FK).

4. Keberlanjutan anggaran, melalui

a. Keandalan struktur biaya dan utilisasi anggaran yang

efektif dan efisien;

b. Optimalisasi peluang pendanaan

17
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

SEKSI SUBBAGIAN DIREKTUR UTAMA DEWAN PENGAWAS SUBBAGIAN

KOMITE KOMITE KOMITE KOMITE DIREKTORAT
SEKSI PELAYANAN DIREKTORAT
KESEJAHTERA
SUBBAGIAN
INSTALASI
SUBBAGIAN
BAGIAN
BAGIAN DIREKTORAT
SUBBAGIAN HUBUNGAN
SATUAN
SEKSI
DIREKTORAT
KEPERAWATAN BAGIAN BAGIAN PEMERIKSAAN
SEKSI AN DAN
SUBBAGIAN BAGIAN DAN
SUBBAGIAN
PENDIDIKAN PERBENDAHARA
SUBBAGIAN BAGIAN
SUBBAGIAN
SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENYUSUNAN
KEPERAWA ETIK KOMITE ETIK DAN MUTU REKAM SUBBAGIAN HUKUM DAN MASYARAKAT
SEKSI
MEDIK DAN BIDANG PENGEMBANGAN BAGIAN
SUBBAGIAN
UMUM DAN SUBBAGIAN
KOMITE
BIDANG PELAYANAN
RAWAT KHUSUS SUMBER DAYA SUBBAGIAN SUBBAGIAN SUBBAGIAN PERENCANAAN
INTERN
TAN PENELITI PPIRS HUKUM MEDIK DAN
SEKSI
MEDIK PELAYANAN INFORMASI
PENGADAAN PENDIDIKAN
EVALUASI
PENELITIAN
PENDIDIKAN AN DAN
MOBILISASI AKUNTANSI
AKUNTANSIDAN
SUBBAGIAN
KEMITRAAN SUBBAGIAN
DAN
PENUNJANG KEPERAWATAN DAN PEMBINAAN UMUM
RUMAH EVALUASI
AN KESELA MEDIK
PELAYANAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MANUSIA
PENDIDIKAN
PEGAWAI
DAN MUTASI DAN
DAN EVALUASI
PENYUSUNAN
PENELITIAN
ANGGARAN
KEPERAWATAN KEUANGAN
PERBENDAHARA
MOBILISASI
DANA AKUNTANSI
VERIFIKASI
MANAJEMEN TATA USAHA DAN EVALUASI
PROTOKOLER
PERENCANAAN
KESEHAT STAF
MATAN MEDIK
KEPERAWATAN
FUNGSIONAL
MEDIK
MEDIK
INSTALASI
RAWAT
RAWAT INAP&
JALAN PEGAWAI
PEGAWAI
DAN PENELITIAN
ANGGARAN
DAN NON MEDIK AN
DANA KEUANGAN DAN OPERASIONAL
TANGGA INSTALASI
GAWAT DARURAT MEDIK VERIFIKASI

18
 BAB V

STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan:

A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan:
1. Koordinator Indikator CP & Indikator Klinik
2. Koordinator Indikator Manajerial, Tren dan HAIs

B. Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien, membawahkan:

1. Koordinator Manajemen Risiko
2. Koordinator Keselamatan Pasien

C. Subkomite Akreditasi & Sertifikasi, membawahkan:

1. Koordinator I ( ACC, AOP, COP, ASC, IPSG)
2. Koordinator II (PCI, SQE, MPE, HRP)
3. Koordinator III (FMS, PFE, GLD)
4. Koordinator IV (QPS, MMU, PFR, MOI)
5. Tim Mutu PPDS

D. Sekretariat

19
 STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

20
 BAB VI

TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN JABATAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Tugas Pokok dan Fungsi

1. Tugas Pokok
Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan mengkoordinasikan

kegiatan peningkatan mutu, menajemen risiko dan keselamatan

pasien serta akreditasi/sertifikasi.

2. Fungsi
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite

Mutu dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:

a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien
c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.

B. Uraian Tugas
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

c. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Menyusun program manajemen risiko.
f. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan

standar prosedur operasional peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

21
 g. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang

dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.

h. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran

indikator mutu di seluruh rumah sakit.

i. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian

keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien

untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

j. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-

unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

k. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

l. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.

m. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
n. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

o. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

p. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama

dengan seluruh unit kerja terkait.

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam:

a. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur operasional

peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

b. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Menyusun program manajemen risiko.
e. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan

standar prosedur operasional peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.
f. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang

dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.

g. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran

indikator mutu di seluruh rumah sakit.

22
 h. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian

keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan pasien

untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

i. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-

unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

j. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

k. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.

l. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.
m. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

n. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

o. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama

dengan seluruh unit kerja terkait.

3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu
a. Menyusun rancangan program peningkatan mutu RSHS (tingkat

rumah sakit/corporate).
b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program

peningkatan mutu di unit kerjanya masing-masing.

c. Menyiapkan bahan untuk penentuan indikator-indikator mutu.
d. Memfasilitasi pengumpul dan validator data di unit kerja dalam

pengumpulan dan validasi data mutu.

e. Membantu melakukan perbaikan mutu melalui metoda PDSA.
f. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program

peningkatan mutu.
g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program peningkatan

mutu.
h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan

mutu
i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan

peningkatan mutu.

4. Ketua Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien

a. Menyusun rancangan program manajemen risiko dan

keselamatan pasien RSHS (tingkat rumah sakit/corporate)

23
 b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program manajemen

risiko dan keselamatan pasien di unit kerjanya masing-masing

c. Membantu unit-unit kerja dalam melakukan manajemen risiko

melalui langkah-langkah:
1) identifikasi risiko;
2) menetapkan prioritas risiko;
3) pelaporan tentang risiko;
4) pengelolaan risiko;
5) investigasi KTD; dan
6) manajemen klaim-klaim yang terkait
d. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya

keselamatan (safety culture measures) dan lainnya untuk

memudahkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajamen

risiko dan keselamatan pasien.

f. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen

risiko dan keselamatan pasien.

g. Ikut serta dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam

melakukan identifikasi dan analisis kejadian-kajadian yang terkait

dengan keselamatan pasien.

h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan manajemen

risiko dan keselamatan pasien.

i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan

manajemen risiko dan keselamatan pasien, misalnya dengan Tim

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

3. Ketua Subkomite Akreditasi & Sertifikasi

a. Menyusun jadwal persiapan akreditasi dan sertifikasi

berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan

b. Membantu dan mendampingi wali pokja dalam melakukan

tugasnya.
c. Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait dengan persiapan

akreditasi dan sertifikasi.

d. Mendokumentasikan semua kegiatan yang terkait dengan

persiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notulen, dsb.) dan

sertifikasi
e. Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan persiapan dan

pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.

24
 f. Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persiapan dan

pelaksanaan akreditasi.
g. Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untuk self

assessment.
h. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi kepada PPDS

dalam hal pelaksanaan masing-masing chapter akreditasi pada

umumnya dan keterlibatan PPDS dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.
i. Membuat laporan perkembangan kesiapan akreditasi dan

sertifikasi.

4. Koordinator
Membantu masing-masing Ketua Subkomite dalam melaksanakan

tugasnya.

5. Sekretaris

a. Merekapitulasi Seluruh Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

b. Memfasilitasi seluruh kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

c. Membuat perencaraan anggaran kegiatan

d. Merekapitulasi Laporan Tahunan

e. Menerima, menginventarisir dan menginformasikan surat masuk kepada Ketua

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

f. Mengarsipkan surat masuk, mencatat surat keluar dengan tertib dan teratur.

g. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang diperlukan Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien.

h. Membuat perencanaan pemakaian ATK setiap tahun.

i. Membuat daftar inventaris barang.

j. Mengirimkan surat kepada unit terkait.

BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib

menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal

25
maupun eksternal dengan unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS,

Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing.

A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal

1. Komite Medis

Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway

2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)

Koordinasi dalam evaluasi laporan hasil data-data surveilance

(Pedoman Survelans Infeksi-Kemkes 2011):

a. Infeksi aliran darah primer (IADP)

b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis)

c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)

d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI)

f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI)

dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA)

3. Tim KPRS

Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP),

yaitu setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat

dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),

Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan

Kejadian Potensial Cedera (KPC).

Selain itu, juga koordinasi dalam kegiatan evaluasi kepatuhan

penerapan standar-standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi

manajemen risiko, seperti:

a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA)

c. Root Cause Analysis (RCA)

26
 4. Bagian Umum

a. Administrasi Umum Rumah Sakit

b. Pengurusan Arsip

c. Pengelolaan dokumen

5. Bagian SDM

a. Evaluasi Kinerja SDM

b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil

6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi

a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS)

b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS

7. Unit-unit Kerja Lainnya

a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan

Pasien Unit

b. Pengukuran, validasi dan analisis data indikator mutu &

keselamatan pasien.

Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC,

pengumpul data dan validator.

B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal

1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal

dilakukan melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara

subkomite dan di antara koordinator. Alur pelaksanaan tugas

dilakukan secara berjenjang dari koordinator, subkomite sampai

kepada ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan

apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang

diperlukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

27
 3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin

dan mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta

petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.

4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi

petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan

laporan berkala pada waktunya.

Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal

dapat dilihat pada gambar berikut :

TATA HUBUNGAN KERJA

DIREKTUR UTAMA BAGIAN

BAGIAN PERENCANA
UMUM ANDAN
EVALUASI

BAGIAN SDM KOMITE MUTU KOMITE

DAN MEDIK
KESELAMATAN
PASIEN
UNIT KERJA
TIM KPRS LAINNYA KOMITE
(SMF/INST., PPIRS
Keterangan: DLL)
Garis Komando
Garis Koordinasi

BAB VIII

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

28
A. Pola Ketenagaan

Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien diperlukan ketenagaan sebagai berikut:

Jabatan Kebutuhan
No.
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan 1

Pasien
3. Ketua Subkomite 3
4. Koordinator 8
5. Sekretaris 1
6. Pengolah dan penganalisis data 1
7. Data operator 1

B. Kualifikasi
1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Latar belakang pendidikan: Dokter Spesialis atau tenaga

kesehatan lainnya dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua)

bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai

dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien dan Manajemen Risiko.

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum

atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki

jabatan.

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan Sarjana

Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai

dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

dan Manajemen Risiko.

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum atau

paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan.

3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu

29
 a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan

Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau manajemen rumah

sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum

atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki

jabatan.

4. Koordinator
a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan pendidikan

Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau manajemen rumah

sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum

atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki

jabatan.

5. Sekretaris
a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)

bidang administrasi bisnis atau sesuai dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum

atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki

jabatan.

6. Pengolah dan penganalisis data

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)

bidang statistik.
b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang tugasnya.
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum

atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki

jabatan

7. Data operator.

30
 a. Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau

sederajat
b. Telah mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya
c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum

atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki

jabatan

BAB IX

SARANA, PRASARANA DAN ALAT

Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien diperlukan sarana, prasarana dan alat sebagai berikut:

1. Ruang kantor/kerja
2. Ruang pertemuan/kelas
3. Air conditioner
4. Gudang
5. Toilet
6. Washtafel
7. Lemari dokumen

31
8. Meja kerja
9. Kursi kerja
10.Meja pertemuan
11.Kursi pertemuan/kelas
12.Telepon
13.Facsimile machine
14.Kamera
15.LCD Projector
16.Sound system
17.Photo copy machines
18.Tape Recorder
19.Laser pointer
20.Komputer
21.Printer hitam putih dan berwarna

BAB X

KEGIATAN ORIENTASI

Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada

staf baru Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga staf baru tersebut

dapat melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien.

Materi yang disampaikan pada saat orientasi adalah:

1. Struktur Organisasi Rumah Sakit

2. Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Program Manajemen Risiko
5. Hand Hygiene
6. Penggunaan APAR

32
 7. Bantuan Hidup Dasar
8. Orientasi kepada sataf dan ruangan kerja
9. dll. sesuai kebutuhan

BAB XI

PERTEMUAN/RAPAT

Pertemuan/Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, terdiri dari :

1. Rapat laporan bulanan diselenggarakan setiap awal bulan.

2. Rapat laporan Triwulan
3. Rapat Laporan Tahunan

33
 Risalah rapat dibuat oleh sekretariat Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien.

34
 BAB XII

PELAPORAN

A. Laporan Harian

Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan

Koordinator wajib membuat laporan harian sesuai kebutuhan kepada

atasan masing-masing secara berjenjang untuk dipergunakan sebagai

bahan penyusunan laporan lebih lanjut.

B. Laporan Bulanan

Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan

Koordinator wajib menyampaikan laporan bulanan kepada atasan sebagai

bahan untuk laporan diskusi yang diselenggarakan oleh Direksi.

C. Laporan Triwulan

Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan

Koordinator wajib menyampaikan laporan triwulan kepada atasan yang

disusun berdasarkan laporan bulanan untuk disampaikan kepada

Direksi.

C. Laporan Tahunan
Berdasarkan laporan kegiatan sebagaimana tersebut di atas, dibuatkan

laporan tahunan Kimite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk

disampaikan kepada Direksi.

35
 BAB XIII

PENUTUP

Panduan pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP

Dr. Hasan Sadikin Bandung ini agar digunakan sebagai acuan dalam melakukan

kegiatan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin

Bandung.

36
37