SWIPPING DAN PENDATAAN KEGIATAN KIA

DIWILAYAH KERJA BAGAN PUNAK

TAHUN 2012
NAMA DESA :
RT/RW :
TANGGAL :

BUMIL BULIN

FAKTOR
UMUR FAKTOR KF1
NO NAMA NAMA SUAMI ALAMAT UMUR
RESTI,KOMPLIKA
PUNYA
PEMASANGA
DITOLONG PUNYA RESTI,KOMPLKASI
IBU GPAH SI DAN N STIKER
KEHAMILAN BUKU KIA OLEH BUKU KIA DAN KELAINAN YG
KELAINAN YG P4K
DIJUMPAI
DIJUMPAI
6 JAM s/d
3 hr
 BUFAS

FAKTOR
KF2 KF3 RESTI,KOMPLK
PUNYA PELEPASAN KETERANGAN
ASI DAN
BUKU KIA STIKER P4K
KELAINAN YG
DIJUMPAI
36-42
8-14 hari
hari
 SWIPING DAN PENDATAAN KEGIATAN KIA
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BAGAN PUNAK
TAHUN 2012
NAMA DESA :
RT/RW :
TANGGAL :

KUNJUNGAN NEONATUS/BAYI
FAKTOR
KN1 KN2 KN3 PERSALIANA IMUNISASI
UMUR RESTI,KOMPLKASI DAN
NO NAMA BAYI NAMA KK ALAMAT PUNYA BUKU DITOLONG YG
BAYI KELAINAN YG
KIA OLEH DIDAPAT
6-48 JAM 3-7 HARI 8-28 HARI
DIJUMPAI
KETERANGAN
 NAMA PETUGAS SWIPPING PROGRAM KIA
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BAGAN PUNAK
TAHUN 2012

NO NAMA PETUGAS PELAKSANAAN PENANGUNG JAWAB TIM

1 HJ NAZRAH 1.HJ NAZRAH

2 ARDINI KEPRIANA 2.ARDINI KEPRIANA

TANGGAL 8 s/d 12
DES 2012
3 HELDA ELFINA

4 FAUZIAH

5 NOVA MARTA SASMITA

6 WILLY HERLIANTI
DESA BAGAN
PUNAK
7 RIRIANA

8 WAN INTAN ZAHARA

1 SRI DARWATI 1.SRI DARWATI

TANGGAL 8 s/d 12
2 NOVITA WULANDARI 2.NOVITA WULANDARI
DES 2012

3 DEFI ANGGREANI

4 SISKA ANGGREANI

5 NORMASARI

DESA BAGAN
6 ROSMA
PUNAK MERANTI

7 AYU SEREIRIKA

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BAGAN PUNAK

dr RABIATUN MANHUSNI
NIP: 19851115 201001 2 009
 RAM KIA
GAN PUNAK

KETERANGAN

SWIPING DILAKSANAKAN
JAM 8.30 wib s/d 11.00 wIb

TAHUI
BAGAN PUNAK

MANHUSNI
201001 2 009
 PENDATAAN DAN PENJARINGAN IBU HAMIL
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BAGAN PUNAK KECAMATAN BA
KABUPATEN ROKAN HILIR TAHUN 2013

DESA :
BULAN :
NAMA
NO NAMA BUMIL UMUR BUMIL ALAMAT PARITAS
SUAMI
N IBU HAMIL
AK KECAMATAN BANGKO
HUN 2013

UMUR KEHAMILAN KET

 SWEEPING DAN PELAYANAN IBU HAMIL DENGAN FAKTOR RESIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI DALAM KEHAMIL
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BAGAN PUNAK KECAMATAN BANGO
KABUPATEN ROKAN HILIR TAHUN 2013

DESA :
BULAN :

KEADAAN JANIN
UMUR NAMA UMUR
NO NAMA BUMIL ALAMAT PARITAS KELUHAN SEKARANG LILA TD LETAK
BUMIL SUAMI KEHAMILAN DJJ
JANIN
 ASI DALAM KEHAMILAN
GO

NASEHAT YANG THRAPY YANG

KET
DISAMPAIKAN DIBERIKAN
 PENEMPELAN /PELEPASAN STIKER P4K IBU HAMIL
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BAGAN PUNAK KECAMATAN BANGKO
TAHUN 2013

DESA :
BULAN :
UMUR STIKER P4K
NO NAMA BUMIL NAMA SUAMI ALAMAT PARITAS UMUR KEHAMILAN
BUMIL PENEMPELAN
HAMIL
ATAN BANGKO

STIKER P4K
KETERANGAN
PELEPASAN
 SWEEPING PASANGAN USIA SUBUR (PUS) YANG DO DAN TIDAK PERNAH BER- KB
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BAGAN PUNAK KECAMATAN BANGKO
TAHUN 2013

DESA :
BULAN :

PESERTA KB
UMUR PERNAH
JUMLAH
UMUR ANAK TIDAK
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT ANAK KONTRASEPSI
IBU PALING PERNAH
HIDUP YG BERAPA LAMA
KECIL BERKB
DIGUNAKAN
AH BER- KB
GKO

ALASAN
BERHENTI/TIDAK KET
BER- KB