Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR MONITORING PENCEGAHAN RESIKO JATUH

Parameter Kriteria Nila Skor Skor Skor Skor Skor


i 1 2 3 4 5
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl :
Usia Kurang dari 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
Lebih dari 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi
(masalahsal.nafas, dehidrasi, 3
anemia, anorexia, sinkop, dll)
Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Keterbatasan daya pikir 3
Kognitif Orientasi sekitar berkurang 2
Orientasi sekitar baik 1
Faktor Riwayat jatuh dari TT saat
Lingkungan bayi-anak / diletakkan di TT 4
dewasa
Pasien menggunakan alat
bantu / bayi dalam ayunan / 3
mebel
Pasienberada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
Sedasi/ Dalam 48 jam 2
Anastesi > 48 jam atau tidak
menjalani 1
pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan Bermacam-macam obat
Medikamento digunakan: Obat Sedatif (kec.
sa pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan
3
paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazine,
Antidepresan, Pencahar,
Diuretik, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di
2
atas
Pengobatan lain/tidak ada
1
obat
Tota
Catatan :
l
Resiko rendah:7-11 ; Resiko Tinggi
:12
Asesmen Resiko Jatuh Anak Skala Humpty Dumpty