i 1 2 3 4 5 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl : Usia Kurang dari 3 tahun 4 3 7 tahun 3 7 13 tahun 2 Lebih dari 13 tahun 1 Jenis Kelamin Laki-laki 2 Perempuan 1 Diagnosis Kelainan Neurologi 4 Perubahan dalam oksigenasi (masalahsal.nafas, dehidrasi, 3 anemia, anorexia, sinkop, dll) Kelainan Psikis/Perilaku 2 Diagnosis lainnya 1 Gangguan Keterbatasan daya pikir 3 Kognitif Orientasi sekitar berkurang 2 Orientasi sekitar baik 1 Faktor Riwayat jatuh dari TT saat Lingkungan bayi-anak / diletakkan di TT 4 dewasa Pasien menggunakan alat bantu / bayi dalam ayunan / 3 mebel Pasienberada di tempat tidur 2 Di luar ruang rawat 1 Pembedahan/ Dalam 24 jam 3 Sedasi/ Dalam 48 jam 2 Anastesi > 48 jam atau tidak menjalani 1 pembedahan/sedasi/anastesi Penggunaan Bermacam-macam obat Medikamento digunakan: Obat Sedatif (kec. sa pasien ICU yang menggunakan sedasi dan 3 paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazine, Antidepresan, Pencahar, Diuretik, Narkotik Salah satu dari pengobatan di 2 atas Pengobatan lain/tidak ada 1 obat Tota Catatan : l Resiko rendah:7-11 ; Resiko Tinggi :12 Asesmen Resiko Jatuh Anak Skala Humpty Dumpty