STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN

No Register :- Pekerjaan : Pembengkel

Nama : Tn. Rizal Widyanto Agama : Islam

Umur/BB : 25 tahun Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Bluru, Sidoarjo Pendidikan : SMA

TGL Pemeriksaan : 26-10-2015

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)
Keluhan Utama
Botak dan kerontokan rambut pada kulit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muncul botak dan kerontokan rambut sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien mengatakan rambutnya sedikit demi sedikit rontok 3 hari setelah
menggunakan shampoo Head&Shoulders. Bercak tersebut tidak gatal dan tidak
perih. Penggunaan cat rambut sebelumnya disangkal oleh pasien. Tidak ada luka
di kelamin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
Riwayat DM disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal.
Riwayat Pengobatan
Tidak pernah diobati sebelumnya.

Riwayat Sosial
Kebiasaan sering mencabut rambut disangkal.
Riwayat Alergi

DM CITRA DEWI W - 15710092

 Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36,3 C

Kepala Dan Leher

Rambut : (Lihat status dermatologi)

Mata : Anemis (-), Ikterus (-), hiperemi (-)
Hidung : Tidak Ditemukan kelainan
Mulut : Tidak Ditemukan kelainan
Telinga : Tidak Ditemukan Kelainan
Leher : Tidak Ditemukan pembesaran KGB

Thorax

Cor : S1 S2 tunggal Reguler

Pulmo :Rh-/- Wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Flat (+)

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Meteorismus (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas

Oedema (-)
Akral Hangat Kering Merah (+)
Kuku tidak ditemukan kelainan
Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan

Status Dermatologi
Regio : Kapitis

DM CITRA DEWI W - 15710092

 Efloresensi : Botak dan kerontokan rambut pada kulit kepala berbentuk bulat,
diameter 3 cm, berbatas tegas, permukaan kulit tampak licin, tidak didapatkan
jaringan parut dan tanda inflamasi serta tampak velus hair (+) dan ketombe (+).

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
.
Daftar Masalah
- Botak dan kerontokan rambut pada kulit kepala.

RINGKASAN

Pasien atas nama Tn. Rizal Widyanto umur 25 tahun, datang datang dengan keluhan muncul
botak dan kerontokan rambut sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan rambutnya sedikit
demi sedikit rontok 3 hari setelah menggunakan shampoo Head&Shoulders. Bercak tersebut
tidak gatal dan tidak perih. Penggunaan cat rambut sebelumnya disangkal oleh pasien. Tidak ada
luka pada kelamin.

Pemeriksaan fisik

Status Generalis

Dalam batas normal

DM CITRA DEWI W - 15710092

 Status Dermatologi

Regio : Kapitis
Efloresensi : Botak dan kerontokan rambut pada kulit kepala berbentuk bulat,
diameter 3 cm, berbatas tegas, permukaan kulit tampak licin, tidak didapatkan
jaringan parut dan tanda inflamasi serta tampak velus hair (+) dan ketombe (+).

Pemeriksaan Penunjang :

Tidak dilakukan

DIAGNOSIS

Alopesia Areata

DIAGNOSIS BANDING

Trikotilomania

Sifilis

SLE

PENATALAKSANAAN

Terapi Medis

- Triamsinolon asetonid cream sebelum keramas

- Minoksidil 5% hair tonic setelah keramas
- Ketokenazole shampoo 3 x seminggu

Edukasi :

DM CITRA DEWI W - 15710092

- Stop penggunaan shampoo yang tidak cocok
- Menggunakan wig atau topi
- Kontrol setelah obat habis

Sidoarjo, 30 Oktober 2015

Mengetahui

(dr. Dhita K, Sp.KK )

DM CITRA DEWI W - 15710092

DM CITRA DEWI W - 15710092