Instrumen PKP NON DTP Rev 26 April 2014

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN
TAHUN 2015
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS NARINGGUL
Jln. Raya Naringgul No 4 Desa Naringgul Kecamatan Naringgul Kab Cianjur
LAPORAN SUMBER DAYA
( LDS 1, LSD 2, LSD 3 )
TAHUN 2013
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PAUSKESMAS NARINGGUL
Jln Naringgul No 4 Desa Naringgul Kec. Naringgul Kab. Cianjur
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : NARINGGUL
KABUPATEN : CIANJUR
SASAR PENCAPAI CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET (5/6 X
AN AN
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) - - - - #DIV/0!
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam 192 96 50.00 100.00 50.00
gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - - - - #DIV/0!
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG -
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah 14,105 832 5.90 60.00 9.83
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan - - - #DIV/0!
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) 78 47 60.26 80.00 75.32
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 11 11 100.00 100.00 100.00
melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/
RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui 14,105 2,200 15.60 70.00 22.28
Kunjungan Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 28.97 #DIV/0!
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,000 720 72.00 80.00 90.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 1,000 522 52.20 62.04 84.14
3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,000 462 46.20 75.00 61.60
4 Cakupan pengawasan SPAL 1,000 408 40.80 59.07 69.07
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 301 196 65.12 100.00 65.12
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 68 12 17.65 30.00 58.82
7 Cakupan Pengawasan Industri 158 12 7.59 100.00 7.59
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 37.69 54.54
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
3
AN AN
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,002 966 96.41 100.00 96.41
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 956 830 86.82 90.00 96.47
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 201 166 82.59 80.00 103.23
4 Cakupan Pelayanan Nifas 956 837 87.55 90.00 97.28
KESEHATAN ANAK -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 848 786 92.69 90.00 102.99
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 848 767 90.45 90.00 100.50
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 127 99 77.95 90.00 86.61
8 Cakupan Kunjungan Bayi 848 816 96.23 90.00 106.92
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,748 3,494 93.22 90.00 103.58
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 12,015 1,146 9.54 70.00 13.63
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 81.34 90.76
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 50.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 4,597 1,678 36.50 80.00 45.63
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 828 905 109.30 100.00 109.30
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 3,748 3,174 84.69 80.00 105.86
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 956 874 91.42 50.00 182.85
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,002 914 91.22 50.00 182.44
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 50.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 848 628 74.06 50.00 148.11
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 65.24 97.13
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 849 832 98.00 100.00 98.00
2 Cakupan Pentabio 1 849 820 96.58 100.00 96.58
3 Cakupan Pentabio 2 849 803 94.58 90.00 105.09
4 Cakupan Polio 4 849 795 93.64 85.00 110.16
5 Cakupan Campak 849 800 94.23 80.00 117.79
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 807 804 99.63 90.00 110.70
7 Cakupan BIAS TT 1,784 1,773 99.38 90.00 110.43
4
AN AN
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
8 Cakupan BIAS Campak 772 742 96.11 90.00 106.79
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,001 923 92.21 90.00 102.45
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 11 11 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 80.00 125.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 80.00 125.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 12 - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 466 6 1.29 86.00 1.50
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 50 2 4.00 80.00 5.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 50 2 4.00 80.00 5.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,495 961 64.28 100.00 64.28
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 68.77 76.88
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 46,683 20,390 43.68 100.00 43.68
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 466 380 81.55 100.00 81.55
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium - - - - #DIV/0!
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - - #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 31.31 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1. 52.22 #DIV/0!
5
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : NARINGGUL
KABUPATEN : CIANJUR
SASARA PENCAPAIA CAKUPAN KINERJA
N N
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 40 36 90.00 ### 90.00
melaksanakan penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 90.00 90.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA -
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - - - - #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - - #DIV/0!
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 87 41 47.13 ### 47.13
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 87 41 47.13 ### 47.13
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 87 26 29.89 ### 29.89
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 41.38 41.38
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - - - ### -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan - - - ### -
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 11 11 100.00 ### 100.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 3 100.00 ### 100.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 40 33 82.50 80.00 103.13
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 87 79 90.80 80.00 113.51
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 4,944 3,215 65.03 80.00 81.29
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 49 45 91.84 ### 91.84
Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 2,210 1,810 81.90 ### 81.90
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 87.44 95.95
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 4,668 64 1.37 20.00 6.86
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 4,668 42 0.90 20.00 4.50
Kesehatan Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 1.14 5.68
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada 836 620 74.16 ### 74.16
anak sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 45 44 97.78 ### 97.78
3 Cakupan skrining katarak 305 45 14.75 ### 14.75
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 45 28 62.22 ### 62.22
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus - - - ### -
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus 836 620 74.16 ### 74.16
Gangguan Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 20 5 25.00 ### 25.00
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 49.73 49.73
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 7,425 4,721 63.58 32.00 198.70
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia 7,425 4,721 63.58 32.00 198.70
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 63.58 198.70
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional - - - - #DIV/0!
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - - #DIV/0!
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga - - - - #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2. 37.03 #DIV/0!
SASARA PENCAPAIA CAKUPAN KINERJA
N N
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = NILAI = NILAI = NILAI = NILAI = NILAI

10 8 6 4 2 0 HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL 8.95
PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Item Item Item Item Item
Ada
Makna dari Visi
Keterkaitan dengan Visi Dinas
Kesehatan Kab/Kota
Tolok Ukur Keberhasilan Visi
Pemahaman Staf tentang Visi
(minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Ada
Kesesuaian dengan tujuan untuk
mencapai Visi
Makna dari Misi
Tolok Ukur Keberhasilan Misi
Pemahaman staf tentang Misi
(minimal 3 orang)
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Ada, 7 - Ada, 5 - Ada, 3 - 4 Ada, 1 Tidak 4
Item 8 Item 6 Item Item Item Ada
Ada
Ada, Analisa Situasi
Instrumen Penilaian Manajemen 8

10 8 6 4 2 0 HASIL
Ada, Identifikasi Masalah
Ada, Prioritas Masalah
Ada, Upaya Pemecahan Masalah
Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
Ada, Plan Of Action (POA)
Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 6
memuat Uraian Permasalah Item Item Item Item Item
Masalah Kesehatan
Masalah dan Pencapaian Visi
Puskesmas
Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
Explorasi Akar Penyebab Masalah
Perumusan Akar Penyebab Masalah
(4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 10 5-7 2-4 1 Tidak 8
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan kali/tahu kali/tahu kali/tahu kali/tahu kali/tahu Ada
adalah pertemuan yang n n n n n
diselenggarakan setiap bulan di
Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh
staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta
dipipin oleh Kepala Puskesmas,
dengan keluaran Rencana kerja Bulan
yang akan datang.

10 8 6 4 2 0 HASIL
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Sosialisasi masalah masalah
kesehatan terkini
Evaluasi kegiatan kegiatan yang
telah dilaksanakan
Problem solving
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti
fisik yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Dipimpin oleh camat atau sekcam
Dihadiri minimal 5 sektor terkait :
disdik, kesra, PKK, Agama, KB
Evaluasi kegiatan kegiatan yang
telah dilaksanakan
Sosialisasi masalah masalah
kesehatan terkini
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti
fisik yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat Penyajian Pola Penyakit
terbanyak (Data 21 Penyakit
terbanyak)
10 8 6 4 2 0 HASIL
Ditanda tangani oleh Pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
Ada
Terisi Lengkap
berikutnya
Dibuat Penyajian Data Cakupan
Program (Cakupan Program Gizi, KIA,
Immunisasi, P2M)

Ada
Terisi Lengkap
berikutnya
Dibuat Penyajian Data Cakupan
Program (a.l. Cakupan Program UKS,
Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)

1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Ada
Terisi Lengkap

10 8 6 4 2 0 HASIL
Januari tahun berikutnya
Dibuat Penyajian Ketersediaan
Sarana dan Fasilitas Pelayanan)
Ada
Terisi Lengkap
Dibuat Penyajian Sumber Daya
Manusia di Puskesmas
Ada
Terisi Lengkap
Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada di Puskesmas
1.14 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
. Item Item Item Item Item
Ada W1 dan atau W2
10 8 6 4 2 0 HASIL
Dilaporkan W2 setiap seminggu
sekali pada hari Senin
Terisi Lengkap
Ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dan Pengelola Program
Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar
Biasa atau Wabah.
1.15 Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
Ada
Kesesuaian dengan Perencanaan
Puskesmas
Kesesuaian dengan Data Laporan
Bulanan dan Tahunan
Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses, Output dan Outcome
Teridentifikasi Masalah pada
Pelaksanaan Kegiatan dan
Pencapaian Program
Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.16 Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Ada
Kesesuaian dengan Output Program
Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses dan Output
Dibuatnya Jadwal Kegiatan
Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan
atau Rekomendasi

10 8 6 4 2 0 HASIL
1.17 Kesesuaian dan satu data laporan Ada, > 6 Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 1-2 Tidak 10
. SP3 dengan data yang dilaporkan item item item item item Ada
program
LB3 KIA dengan PWS KIA

LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
LB3 P2P dengan laporan Penyakit
Diare
LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB
Paru
LB3 P2P dengan laporan Kusta
LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
LB3 P2P dengan laporan Malaria
LB4 dengan laporan Promkes
1.18 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada Ada Tidak 10
. rekam rekam ada
medik, medik, rekam
sesuai tidak medik
standar, sesuai
terisi standar,
lengkap tidak
terisi
lengkap
Ada rekam/ Status Pasien
Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik

10 8 6 4 2 0 HASIL
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/
dokter
1.19 Melaksanakan Validasi Data di Ya, setiap Ya, Ya, Ya, setiap Ya, tidak Tidak 6
. Puskesmas bulan setiap 3 setiap 6 satu tentu pernah
bulan bulan tahun
sekali sekali sekali
1.20 Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika Jika tidak 10
. item item item hanya ada item
no.1,2,3, no.1. no.1 dan ada item no.1
4 ditamba 2 no. 1
h no.2.&
no.3.
Ada
Data tahun yang bersangkutan
Kesinambungan sata satu dengan
data lainnya yang terkait (lihat data
sasaran kesehatannya/ penduduknya
yang sama.
Peta/ Grafik data cakupan
1.21 Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 Ada, 5 Ada, 3,4 Ada, 1-2 Tidak 10
. item item item item item Ada
Ada
Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu,
pusling, rumah sakit, rumah bersalin,
Balai Pengobatan, Posyandu dan lain
lain
Sarana Pendidikan misal SD, SMP,
SMA, Akademi/ Perguruan tinggi

10 8 6 4 2 0 HASIL
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan,
penduduk per-golongan umur, per-
jenis kelamin
Vital Statistik, misal jumlah kematian
kasar, kelahiran, kematian ibu,
kematian Balita, Kematian Bayi
Data Ketenagaan Puskesmas, misal
tenaga menurut jenis ketenagaan
Gambaran 10 Penyakit terbanyak
Gambaran Cakupan program-
program (minimal 6 program wajib)
Distribusi Penyebaran Penyakit misal
malaria, kusta, tuberkolosis, Diare,
DBD, HIV/AIDS dan lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.23
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Psikotropika Item Item Item Item Item
Petugas puskesmas membuat
permintaan obat menggunakan form
LPLPO
Semua kolom dalam LPLPO diisi

lengkap
Puskesmas menetapkan stok
optimum untuk setiap item obat
PLPO ditandatangani kepala
puskesmas, petugas puskesmas,
kepala GFK Kab/kota dan Kepala
Dinas Kesehatan Kab/kota

10 8 6 4 2 0 HASIL
LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu)
tahun terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Psiktropika Item Item Item Item Item
Ada petugas khusus di puskesmas
yang bertugas menerima obat
Petugas selalu memeriksa kemasan
dan bentuk fisik obat pada saat
penerimaan obat
Petugas memeriksa kesesuaian

antara obat yang diterima dengan
item obat yang dikirim dan yang
tercatat dalam LPLPO
Petugas memeriksa dan mencatat

tanggal kadaluarsa obat
Petugas penerima mencatat
dokumen penyerahan obat dalam
buku penerimaan obat, serta
mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
diragukan kualitasnya Item Item Item Item Item
Petugas menolak/tidak menerima
obat yang kadaluarsa atau obat rusak
Petugas menyimpan secara terpisah
obat rusak/kadaluarsa
Terdapat buku catatan obat rusak dan
kadaluarsa
Terdapat Berita Acara Pemusnahan
obat rusak/kadaluarsa
Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan

10 8 6 4 2 0 HASIL
2.4. Lokasi dan kelengkapan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
penyimpanan obat di gudang Item Item Item Item Item
Gudang obat terpisah dari ruang
pelayanan
Tersedia kartu stok seluruh item obat
yang ada
Tersedia buku penerimaan obat
Tersedia rak penyimpanan atau pallet
Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi
udara dan penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Jumlah obat sesuai dengan kapasitas
gudang / tersedia ruang yang cukup
untuk bergerak
Bersih, tidak berdebu, atap gudang

obat dalam keadaan baik dan tidak
ada yang bocor
Jendela mempunyai teralis

Sarana / Gudang Obat selalu
terkunciKunci dipegang oleh satu
orang petugas
Bebas dari tikus, kecoa, dan

tandatanda yang menunjukkan tikus
hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Tersedia lemari khusus untuk
narkotika

10 8 6 4 2 0 HASIL
Tersedia lemari es khusus untuk
produk tertentu
Obat dikelompokkan dalam jumlah
yang mudah dihitung
Obat dengan kadaluarsa lebih
pendek disimpan lebih depan
dibandingkan dengan obat yang
mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )
Untuk obat yang tidak mempunyai

masa kadaluarsa, penyimpanan
berdasarkan kedatangannya. Yang
lebih dahulu datang disimpan lebih
depan dibandingkan dengan yang
datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Tersedia rencana dan jadwal
distribusi obat ke sub unit
Tersedia permohonan permintaan
dari masingmasing sub unit
Tersedia catatan pengiriman,
penerimaan, pemerikasaan barang
oleh sub unit
Tersedia laporan distribusi kepada

Kepala Puskesmas dari sub unit
dengan menggunakan LPLPO sub unit
Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di
Kamar Obat (Apotik) Puskesmas

10 8 6 4 2 0 HASIL
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item
Adanya buku pencatatan harian
pemakaian obat
Resep yang dilayani dicatat dan
disimpan sesuai dengan masing-
masing kelompok pasien (umum,
Gakin/ Gratis, Askes dan lain-lain)
Arsip resep disimpan di tempat

khusus sekurangkurangnya selama 3
2.9. (tiga) tahun Resep Obat
Kelengkapan Ada, 10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 tidak ada 10
item item item item
Setiap resep diberi nomor urut tiap
harinya
Mencantumkan : nama penulis resep
Mencantumkan : alamat puskesmas
Mencantumkan : nama obat
Mencantumkan : cara pakai
Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
Mencantumkan : nama pasien
Mencantumkan : alamat pasien
Mencantumkan : jenis kelamin
Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10 Proses pelayanan obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10

10 8 6 4 2 0 HASIL
Tidak terdapat obat yang telah
disimpan/dikemas dalam wadah yang
siap diberikan kepada pasien
Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung,
tapi menggunakan sendok/spatula
Tidak terdapat obat berlebih di luar

wadah obat (petugas kamar obat
mengembalikan kelebihan
tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang
lain )
Tidak terdapat obat puyer yang
dikemas sebelum ada permintaan
resep
Tidak menyediakan obat antibiotika
yang telah dioplos sebelum
permintaan
Jumlah obat yang diberikan sesuai
dengan jumlah yang tertulis pada
2.11 resep
Cara penyerahan dan pemberian Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
. informasi Item Item Item Item Item
Petugas kamar obat memanggil
pasien berdasarkan no urut dan
menanyakan kembali nama pasien
dan no urut setelah dipanggil
Petugas kamar obat memberikan

informasi nama obat, cara
pemakaian, manfaat obat, apa yang
dilakukan bila terdapat efek samping
obat
Petugas kamar obat meminta pasien
untuk mengulang petunjuk yang
telah diberikan kepada pasien

10 8 6 4 2 0 HASIL
Petugas memisahkan setiap jenis
obat dalam kemasan yang berbeda
Petugas kamar obat memberi etiket
dan label pada kemasan dengan
nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
indikator peresepan Item Item Item Item Item
Presentase penggunaan antibiotika
untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20
%
Presentase penggunaan antibiotika
untuk kasus diare tidak lebih dari 20
%
Presentase penggunaan injeksi untuk
kasus mialgia tidak lebih dari 20 %
Ratarata jumlah obat yang
diresepkan tidak lebih dari 3 jenis
Penggunaan injeksi tidak lebih dari
10 %
2.13 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10- Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 Tidak 0
. 11 item item item item item ada
SDM pengelola obat adalah apoteker
sesuai PPSI
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi
(PIO) melalui pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
Pelayanan Informasi Obat untuk
petugas kesehatan
Penyuluhan/ promosi kesehatan
kepada masyarakat
Konseling
Visite mandiri dan visite bersama tim
medis

10 8 6 4 2 0 HASIL
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster
obat
Home care
Evaluasi kegiatan PIO dan
penyampaian hasil evaluasi
PIO untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. Item no. Item no. Item no. Item no. Tidak 10
administrasi keuangan 1 2 3 4 5 ada
Dokume
n
Dokumen lengkap (buku kas berisi:
uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan dan sumber
anggaran
berdasarkan sumber anggaran

berdasarkan kegiatan
Dokumen retribusi yang lengkap

tetapi dokumen keuangan lainnya
tidak lengkap
Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2. Membuat catatan bulanan uang Ya, setiap Ya, Ya, Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
masuk-keluar dalam buku kas bulan setiap 3 setiap 6 tahun Tentu Pernah
(tiga) (enam) sekali
bulan bulan

10 8 6 4 2 0 HASIL
3.3. Kepala Puskesmas melakukan Ya, setiap Ya, Ya, Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
pemeriksaan keuangan secara bulan setiap 3 setiap 6 tahun Tentu Pernah
berkala (tiga) (enam) sekali
bulan bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban Membuat Membua Membuat Tidak Membuat Tidak 10
keuangan program Jamkesmas. laporan t laporan laporan membua laporan membua
Laporan keuangan lengkap meliputi dan keuanga keuanga t laporan keuanga t laporan
Sisa dana tahun lalu; Total dana Mengisi n dan n dan keuanga n tetapi keuanga
Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes format mengisi mengisi n dan tdk n dan
yg dikeluarkan bulan ini (untuk laporan Format Format mengisi mengisi tidak
Yandas & persalinan) ; Biaya Pelkes keuangan pelapora pelapora Format format mengisi
yang telah dikeluarkan sampai dgn dengan n (Tidak n (Tidak pelapora laporan format
bulan ini (untuk Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap n laporan
salah dua-
satunya) duanya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 7.60

4.1. Membuat daftar / catatan Ada, 8 Ada, 6 Ada, 4 Ada, 2 Ada, 1 Tidak 10
kepegawaian petugas / Daftar Urutan item (no. 7 item 5 item 3 item item (no ada
Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap 1 8) (no 1 (no 1 (no 1 1)
kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
10 8 6 4 2 0 HASIL
4.2. Puskesmas mempunyai arsip Ada, 9 Ada, 7 Ada, 5 Ada, 3 Ada, 1 Tidak 10
kepegawaian petugas (semua item item (no. 8 item 6 item 4 item 2 item ada
dibuktikan dengan arsip) : 1 9) (no. 1 (no.1- (no.1- (no.1-
7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak 8
Organisasi beserta uraian tugas dan item (no. item (no. item (no. item (no. item (no. ada
tanggung jawab setiap petugas 1 5) 1 4) 1 3) 1 2) 1)
1. Adanya Struktur Organisasi yang

jelas
2. Adanya uraian tugas dan tanggung
jawab yang jelas untuk seluruh
petugas
3. Jabatan jelas sesuai dengan
pendidikan dan jenjang karier yang
ditetapkan
4. Uraian tugas harus realistik dari
aspek teknik
5. Uraian tugas harus realistik dari
aspek keterjangkauan sumber daya

10 8 6 4 2 0 HASIL
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak 6
bulanan dan tahunan bagi setiap item (no. item (no. item item (no. item ada
petugas sesuai dengan tugas, 1 & 2) 1 & 4) (no. 2, 3 3 & 4)
wewenang, dan tanggung jawab & 5)
1. Rencana kerja bulanan ada bagi

seluruh petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi
seluruh petugas
3. Rencana kerja bulanan ada bagi
50% <100% petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk
50% <100 % petugas
5. Rencana kerja bulanan dan atau
tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan Memenu Memenu Memenu Memenu Memenu Tidak 6
kepada petugas dengan cara hi ke- 4 hi ke-4 hi hanya hi hanya hi hanya ada
penilaian DP3, pemberian aspek aspek 3 aspek 2 aspek satu
penghargaan, kesejahteraan petugas, tersebut tersebut tersebut tersebut aspek
dan pemberian sanksi dan tepat dan dan dan tersebut
waktu tidak tepat tepat dan
tepat waktu waktu tepat
waktu waktu
Penilaian DP3
Pemberian penghargaan
Kesejahteraan petugas
Pemberian sanksi

10 8 6 4 2 0 HASIL
4.6. Puskesmas mempunyai data Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak 6
keadaan, kebutuhan, Nakes, Non lengkap memenu memenu memenu sesuai ada
Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP memenu hi 5 6 hi 3 4 hi 1 2 dengan
32 Tahun1996 / sesuai format rutin hi ke 7 aspek aspek aspek PP3
Jawa Barat aspek tahun
1996
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan Ada, item Ada, 10
dan kebutuhan Bidan di Desa no.1 item
no.2
Ada dan lengkap dengan data
kepegawaiannya
Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar Memenu Memenu Memenu Memenu Memenu 10
pejabat fungsional yang disusun hi 5 hi 4 hi 3 hi 2 hi 1
aspek aspek aspek aspek aspek
Perjenis tenaga
Membuat tugas pokok dan fungsi
sesuai dengan profesi
Membuat catatan kegiatan harian,
membuat DUPAK persemester
DUPAK ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. Tidak 10
pelayanan kesehatan yang ada di 1 ada, no.
wilayah kerjanya 2
Ada, nilai 5
Tidak ada, nilai 0
4.10 Puskesmas mempunyai daftar Ada, no. Tidak 0
. Institusi Pendidikan Kesehatan yang 1 ada, no.
ada di wilayah kerjanya 2
Ada
10 8 6 4 2 0 HASIL
Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 8.80
5.1. Membuat PWS per desa / per 5 jenis 4 jenis 3jenis 2 jenis 1 Jenis tidak ada 10
wilayah : PWS PWS PWS PWS PWS PWS
DPT HB 1
Polio 4
Hepatitis B1 < 7 hari
Campak
DO DPTHB1 Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan 12 kali 8 kali 6 kali 4 kali 2 kali tidak / 8
rencana tindak lanjut PWS dalam dalam dalam dalam dalam dalam belum
rapat koordinasi tingkat kecamatan setahun setahun setahun setahun setahun pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraa
n
Program terkait (KIA, Promkes, SE)
Instansi terkait (Diknas, Depag)
Kepala Desa
Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit lengkap membua membua membua membua tidak ada 8
potensial wabah melalui : t No 1-3 t No 1-2 t No 1 t laporan W2
SKD SKD SKD W2
tanpa
membua
t grafik
Membuat grafik mingguan.
10 8 6 4 2 0 HASIL
Melakukan analisis.
Membuat rencana berdasarkan no.12.
Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan lengkap membua membua membua hanya tidak ada 8
Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih t No 1-3 t No 1-2 t No 1 dokumen
penyakit potensial KLB di Wil. Kerja tasi
Puskesmas) melalui :
Pemetaan faktor risiko

Dokumentasi faktor risiko penyakit
Ada rencana intervensi faktor risiko
Ada dokumentasi intervensi faktor
risiko
TOTAL NILAI 44.58
NILAI RATA - RATA 8.92
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

10 HASI
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN L
5
1.1. KIP/K (Komunikasi 5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 4
Interpersonal dan kegiatan
Konseling) KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada 6
Kelompok di dalam data
gedung Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan 80% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada 2
Pemberdayaan Masyarakat data
dilihat melalui Desa Siaga
(%) Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada 6
Kelompok oleh Petugas di data
Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3
2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item ada, item tidak ada 4
no.1,2,3,4, no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1,2 no.1 item no.1
5
1. Ada Petugas
(Sanitarian)
2. Ada ruangan Konseling
3. Ada Pencatatan
4. Ada data yang dianalisis
5. Ada Rencana Tindak

Lanjut
2.2. Pengawasan Rumah Sehat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 6
2.3. Cakupan Pengawasan 80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% 30% 2
Sarana Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 2
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 30

10 HASI
2.5. Pengawasan Tempat- 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% L
2
Tempat Umum
2.6. Pengawasan Tempat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 2
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 0
2.8. Pengawasan SPAL Rumah 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 2
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 8
3.1. Drop out pelayanan ANC 0 2,4 % 2,5 4,9 % 5 7,4 % 7,5 10 % > 10 % Tidak ada 10
(K1K4) data
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 6
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 8
sesuai Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 8
standar Pelayanan Bayi
Baru Lahir (K4 Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 >1,4 -2,1 >2,1- >2,8- >3,5% 10
dengan Komplikasi % % 2,8% <3,5%
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5
4.1. Prosentase Balita yang 75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada 8
naik berat badannya data
4.2. (%N/D)
Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada 2
diatangani Puskesmas data
(%BGM) tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9
5.1. Kepatuhan tatalaksana Jika item Jika item Jika item Jika item Jika item Hanya 8
kasus TB Paru no.1 s.d. 6 no.1 s.d. 5 no.1 s.d. 4 no.1 s.d. 3 no.1 s.d. 2 no.1
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi

10 HASI
L
1. Diagnosa TB orang
Dewasa dengan BTA
2. Diagnosas TB Anak
dengan sistem Skoring
3. Ada Pendamping Minum
Obat (PMO)
4. Pencatatan Pelaporan
Baku
5. Pelacakan Penderita
Mangkir
6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item Jika item Jika item Jika item Jika item Hanya 10
tatalaksana ISPA Balita no.1 s.d. 6 no.1 s.d. 5 no.1 s.d. 4 no.1 s.d. 3 no.1 s.d. 2 no.1
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur < 2
bulan
2. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur 2 bulan
s.d. < 5 tahun
3. Mengetahui Nafas
Cepat Usia < 2 Bulan; 2
bulan -< 1 tahun
4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
5. Mengetahui tanda
bahaya untuk anak < 2
tahun
6. Mengetahui tanda
bahaya untuk anak 2
bulan - < 5 tahun

10 HASI
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item Jika item Jika item Jika item Jika item Tidak L10
dengan Standar no. 1-4 no. 1-3 no. 1 & 2 no. 1 saja no. 3 saja dilaksanak
Operasional dilaksanak dilaksanaka dilaksanak dilaksnaka an
an n an n
1. Berikan Oralit
2. Berikan tablet Zine

selama 10 hari
3. Konseling
4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata memenuhi memenuhi memenuhi memenuh memenuhi catatan
2 kali dalam sehari syarat, syarat, syarat, i syarat, syarat, suhu
(Pencatatan suhu lemari dicatat 2 suhu dicatat 2 dicatat 1 catatan
es yang dapat diketahui kali dicatat kali, tetapi kali, tetapi tidak
dari grafik/ buku suhu sehari 1 tidak tidak lengkap
lemari es pada program kali lengkap lengkap
immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak 8% > 8% 10
5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 8% > 8% 10

5.7. DO DPTHB1 -Polio4 8% > 8% 10
5.8. Universal Child 80% 60-70% 40- 40-59,9% <40% 0% desa/ 8
Imunisation desa/ desa/ 59,9% desa/ desa/ kelurahan
kelurahan kelurahan
desa/ kelurahan kelurahan UCI
UCI UCIkelurahan UCI UCI
UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini 80% W2 60-70% W2 40- 40-59,9% <40% W2 0% W2 10
Mingguan 59,9% W2 W2

10 HASI
5.10 Pengendalian KLB Pengendal Pengendali Pengendali Pengendal Tidak ada L8
. ian < 24 an < 24 an 48,1 ian >1 pengendali
jam 100% jam - 48 jam - 1 minggu an
frequansi jam 100% minggu 100%
KLB atau frequansi 100% frequansi
tidak ada KLB frequansi KLB
KLB KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 8

6.1. Peralatan dan Ada, 5 Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 Ada, 1 item tidak ada 10
kelengkapan di ruang item item
rawat jalan/ BP dan BP Gigi
Tersedianya peralatan
poliklinik set
Alat Habis Pakai
Peralatan Gawat Darurat
Peralatan Sterilisator
Tempat Cuci tangan

dengan air mengalir dan
6.2. sabun
Sistem pencatatan dan Ada, 5 Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat item item
jalan BP
Tersedia kartu rawat jalan
Sensus harian penyakit
Laporan bulanan penyakit
Kartu inventaris ruangan
Formulir resep, surat sakit,

surat keterangan sehat

10 HASI
6.3. Pelayanan Petugas di Ada, 5 Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 Ada, 1 item tidak ada L10
ruang rawat jalan BP item item
Pembagian Jadwal petugas
pelayanan
Tupoksi petugas
Uraian tugas masing-

masing petugas
Protap pelayanan
Terdapat 10 besar
penyakit
6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 Ada, 1 item tidak ada 10
Anaphylaktik di ruang item item
rawat jalan BP dan BP Gigi
Ada Protap syok

anaphylaktik
Ada obat-obatan
penanganan syok
anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri
Obat terinci berdasarkan
jenis/ macam dan jumlah
obat
Penempatannya mudah
untuk dipergunakan/
terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan 1 <1 Tidak ada 6
Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada Ada, 5 Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 Ada, 1 item tidak ada 10
saat memberikan item item
pelayanan
Petugas melakukan

anamnesa

10 HASI
L
Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/
penunjang
Penempatan diagnosa

Terapi
Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana Ada, 5 Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 Ada, 1 item tidak ada 10
UGD item item
Tersedia pemeriksaan
kesehatan
Tersedia alat penunjang
resusitasi
Tersedia alat habis pakai
Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan
Tersedia tempat cuci

tangan dengan air
mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 tidak ada 8
item item
Terdapat tenaga dokter,
perawat
Tenaga kesehatan yang
ada telah dilatih PPGD
Tenaga kesehatan yang

ada telah terlatih ATLS,
ACLS
Mempunyai jadwal
pelayanan dengan 3
pembagian waktu

10 HASI
6.9. Sarana UGD Ada, 5 Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 Ada, 1 item tidak ada L2
Lokasi terletak di paling

depan dari Puskesmas/
akses mudah
Mempunyai ruangan
tersendiri/ khusus, dengan
lantai & dinding mudah
dibersihkan
Ukuran ruangan cukup

memadai untuk
melakukan kegiatan
penanganan kasus gender
Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar
masuk tempat tidur pasien
6.10 Survey Kepuasan 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 4
. Pelanggan
TOTAL NILAI 38
NILAI RATA - RATA 6.30
Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG
KELOMPOK : I /
II / III
n Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

Sub Variabel
JENIS KEGIATAN
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Lab
Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Rawat Jalan Gigi
Grand Total
UPAYA PENGOBATAN
Data
Average of CAKUPAN Av
0##
0##
255.0874175982 #
63.064516129 #
79.5379834318 #
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
52.22 70 3655.52
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
37.03 30 1110.87
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 47.66 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5
Manajemen 8.92 Kelompok I (baik)
III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5
Mutu Pelayanan 6.30 Kelompok II (sedang)
IV. HASIL AKHIR :

10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 8.92 92.78 8.92 8.50 10.00 90 100 0.28 92.8
MUTU PELAYANAN 6.30 83.48 6.30 5.50 8.40 81 90 0.28 83.5
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 47.66 0.4138
MANAJEMEN 92.78 4.1379
MUTU PELAYANAN 83.48 84.138
HASIL AKHIR : 74.64 Kelompok III (kurang)

Variabel Sub Variabel SASARA PENCAP CAKUPA
No. JENIS KEGIATAN TARGET KINERJA
N AIAN N
UPAYA KES. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) - - - - #DIV/0!
UPAYA KES. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 192 96 50.00 100.00 50.00
UPAYA KES. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - - - - #DIV/0!
UPAYA KES. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - -
UPAYA KES. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 14,105 832 5.90 60.00 9.83
Masyarakat
UPAYA KES. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & - - - - #DIV/0!
Mandiri
UPAYA KES. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 78 47 60.26 80.00 75.32
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KES. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 11 11 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,000 720 72.00 80.00 90.00
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 1,000 522 52.20 62.04 84.14
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,000 462 46.20 75.00 61.60
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 1,000 408 40.80 59.07 69.07
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 301 196 65.12 100.00 65.12
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 68 12 17.65 30.00 58.82
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri 158 12 7.59 100.00 7.59
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 100.00 -
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,002 966 96.41 100.00 96.41
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 956 830 86.82 90.00 96.47
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 201 166 82.59 80.00 103.23
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 956 837 87.55 90.00 97.28
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 848 786 92.69 90.00 102.99
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 848 767 90.45 90.00 100.50
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 127 99 77.95 90.00 86.61
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 848 816 96.23 90.00 106.92
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,748 3,494 93.22 90.00 103.58
UPAYA KES. UPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 12,015 1,146 9.54 70.00 13.63
UPAYA KES. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 50.00 -
UPAYA KES. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 4,597 1,678 36.50 80.00 45.63
UPAYA KES. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 828 905 109.30 100.00 109.30
UPAYA KES. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3,748 3,174 84.69 80.00 105.86
UPAYA KES. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 956 874 91.42 50.00 182.85
UPAYA KES. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,002 914 91.22 50.00 182.44
UPAYA KES. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 50.00 -
UPAYA KES. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 848 628 74.06 50.00 148.11
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 849 832 98.00 100.00 98.00
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 849 820 96.58 100.00 96.58
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 849 803 94.58 90.00 105.09
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 849 795 93.64 85.00 110.16
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 849 800 94.23 80.00 117.79
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 807 804 99.63 90.00 110.70
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 1,784 1,773 99.38 90.00 110.43
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 772 742 96.11 90.00 106.79
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,001 923 92.21 90.00 102.45
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 11 11 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 80.00 125.00
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 80.00 125.00
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB 12 - - 100.00 -
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 466 6 1.29 86.00 1.50
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 50 2 4.00 80.00 5.00
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 50 2 4.00 80.00 5.00
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KES. UPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,495 961 64.28 100.00 64.28
UPAYA KES. UPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 46,683 20,390 43.68 100.00 43.68
UPAYA KES. UPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 466 380 81.55 100.00 81.55
UPAYA KES. UPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas - - - - #DIV/0!
UPAYA KES. UPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - - #DIV/0!
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
1 40 36 90.00 100.00 90.00
penjaringan Kesehatan
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - - - - #DIV/0!
UPAYA KES. UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 87 41 47.13 100.00 47.13
UPAYA KES. UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 87 41 47.13 100.00 47.13
UPAYA KES. UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 87 41 47.13 100.00 47.13
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 87 26 29.89 100.00 29.89
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 - - - 100.00 -
Kerja (AHK)
UPAYA KES. UPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 11 11 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. UPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 3 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. UPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 40 33 82.50 80.00 103.13
UPAYA KES. UPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 87 79 90.80 80.00 113.51
UPAYA KES. UPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 4,944 3,215 65.03 80.00 81.29
UPAYA KES. UPAYA KES. GIGI & MULUT
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 49 45 91.84 100.00 91.84
UPAYA KES. UPAYA KES. GIGI & MULUT

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 2,210 1,810 81.90 100.00 81.90
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 4,668 64 1.37 20.00 6.86
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 4,668 42 0.90 20.00 4.50
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 836 620 74.16 100.00 74.16
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 45 44 97.78 100.00 97.78
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak 305 45 14.75 100.00 14.75
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 45 28 62.22 100.00 62.22
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus - - - 100.00 -
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN INDRA 6 ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 836 620 74.16 100.00 74.16
Pendengaran di SD/MI
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 20 5 25.00 100.00 25.00
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 7,425 4,721 63.58 32.00 198.70
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 7,425 4,721 63.58 32.00 198.70
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - - - #DIV/0!
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - - #DIV/0!
UPAYA KES. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - - - - #DIV/0!
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5
Batas Kurang
Batas Cukup
Nilai Bawah
Nilai atas
Selisih
Selisih
Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0
apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil 80%
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0
ata 8,5
rata 5,5 8,4 a
rata < 5,5

b
c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90
1.3
x = ---------- x 10
1.6
x = 8.125
Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125
6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80
1.4
x = ---------- x 10
3
x = 4.666667
Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667
4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
4.4
x = ---------- x 80
5.4
x = 65.18519
Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519

Instrumen PKP NON DTP Rev 26 April 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen PKP NON DTP Rev 26 April 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = NILAI = NILAI = NILAI = NILAI = NILAI

Instrumen Penilaian Manajemen 8

Instrumen Penilaian Manajemen 9

Ditanda tangani oleh Pengelola

Ditanda tangani oleh Pengelola

Instrumen Penilaian Manajemen 11

Instrumen Penilaian Manajemen 13

Instrumen Penilaian Manajemen 14

Instrumen Penilaian Manajemen 15

Semua kolom dalam LPLPO diisi

Instrumen Penilaian Manajemen 16

Petugas memeriksa kesesuaian

Petugas memeriksa dan mencatat

Instrumen Penilaian Manajemen 17

Bersih, tidak berdebu, atap gudang

Jendela mempunyai teralis

Bebas dari tikus, kecoa, dan

Instrumen Penilaian Manajemen 18

Untuk obat yang tidak mempunyai

Tersedia laporan distribusi kepada

Tersedia sarana repacking

Instrumen Penilaian Manajemen 19

Arsip resep disimpan di tempat

Instrumen Penilaian Manajemen 20

Tidak mengambil obat dalam bentuk

Tidak terdapat obat berlebih di luar

Petugas kamar obat memberikan

Instrumen Penilaian Manajemen 21

Instrumen Penilaian Manajemen 22

Dokumen lengkap (buku kas berisi:

Dokumen retribusi yang lengkap

Instrumen Penilaian Manajemen 23

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 7.60

1. Adanya Struktur Organisasi yang

Instrumen Penilaian Manajemen 25

1. Rencana kerja bulanan ada bagi

Instrumen Penilaian Manajemen 26

Pemetaan faktor risiko

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Instrumen Penilaian Manajemen 29

NO JENIS KEGIATAN NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

4. Ada data yang dianalisis

5. Ada Rencana Tindak

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 30

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 31

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 32

2. Berikan tablet Zine

4. Beri antibiotika selektif

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 8% > 8% 10

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 33

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 8

Peralatan Gawat Darurat

Tempat Cuci tangan

Tersedia kartu rawat jalan

Sensus harian penyakit

Laporan bulanan penyakit

Kartu inventaris ruangan

Formulir resep, surat sakit,

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 34

Uraian tugas masing-