SURAT PERNYATAAN BEASISWA AFIRMASI Yang bertanda tangan dibawah ini saya pendaftar Program Beasiswa Afirmasi, Nama ‘Nurhidayati Arifah Tempat, Tanggal Lahir Taliwang, 29 April 1991 No KTP/NIK 5207026904910002 Alamat Lingk. Kemutar Telu Kel. Menala RT/RW 001/007 Kee. Taliwang Kab, Sumbawa Barat Perguruan Tinggi Tujuan Universitas Mataram Negara Tujuan Indonesia Jenjang Studi Lanjutan Magister Bidang Keilmuan Bahasa Indonesia Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: » 3) 4) 5) 6) 1 8) 9) Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi; Bersedia kembali ke daerah perbatasan dan/ atau_tertinggal bagi pendaftar dari daerah 37 dan pengabdian daerah 37, Tidak sedang menerima/ akan menerima beasiswa dari sumber lai Tidak pernah, sedang, dan/ atau akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila; Tidak pernah, sedang, dan/ atau akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik; Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia; 10) Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP; 11) Tidak mengajukan perpindahan dari Perguruan Tinggi dalam Negeri ke perguruan Tinggi luar Negeri jika mendaftar program beasiswa magister/doktoral di dalam negeri; 12) Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya, apabila temyata tidak sah,bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan dimasukkan ke dalam daftar hitam (blacklist) sebagai pendaftar LPDP. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Taliwang, 21 Februari 2017 ws, Za Nurhidayati Arifah