PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH
Alamat: Jln. Tgk.Dirundeng No.36 UPTD Puskesmas
Dinkes Kab. E-mail: puskesmas.jp@gmail.com
Aceh Barat Johan Pahlawan

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN

NOMOR: TAHUN 2016

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMMEN PUSKESMAS

Menimbang : 1. Pentingnya sistem pengendalian dokumen agar memudahkan

didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya,
2. Sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas,
baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi
Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas,
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah
Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
4. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka
Utama,1995.
5. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.
6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang
Rekam Medik,
7. Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.11. Elemen Penilaian
4,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pengendalian dokumen UPTD Puskesmas Johan Pahlawan

Kebijakan dengan sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih
disimpan diunit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam

1
 medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah

dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun belum
dibubuhi cap Puskesmas.

6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman

(contoh kelompok SPO),
Kesatu : Pengendalian dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Johan
Pahlawan wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah
ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini,
Kedua : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai
Berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2. Pelayanan Upaya kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA= B/ KIA, upaya promkes = B/ Promkes,
dan lain- lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,
5. Daftar tilik disingkat: Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA,
7. Surat Keputusan disingkat: SK,
8. Kebijakan disingkat: Kb,
9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
10.Manual Mutu disingkat MM.
11.Pedoman Mutu disingkat PM,
12.Audit Internal disingkat AI.
B.Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan

2
 sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada
setiap resep harus diberi tanda:

a. Umum: resep umum,

b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi
kesehatan,
c. Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/ Jampersal
untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Aceh Barat,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program,
C.Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Aceh Barat
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen,
Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:
Contoh: B/ IV/SOP/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan upaya,
IV: Bab IV, SOP: Standar Operasional Prosedur,6: bulan 6/
Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SOP),

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Meulaboh
Pada tanggal 2016

3
 KEPALA UPTD PUSKESMAS
JOHAN PAHLAWAN

DEPI ARISANDI AJI

Tembusan :

1. Dinas Kesehatan Aceh Barat di Meulaboh;

2. Pertinggal..

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Johan

Nomor : Tahun 2016
Tanggal :

1. Format Standar Operasional Prosedur, (SOP),

2. Format rekam klinis,
3. Format resep,
4. Format rujukan ekternal,
5. Format rujukan internal,
6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
7. Format permintaan rujukan ekternal,
8. Format Surat Keterangan Kesehatan,
9. Format Surat Cuti Pasien,
10. Format Surat Perintah Tugas,
11. Format Laporan Perjalanan Dinas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

JOHAN PAHLAWAN

DEPI ARISANDI AJI

4
5