PANGKALAN TNI AU ISWAHJUDI

RUMAH SAKIT

Nomor : B/ /IX/2011 Rumkit

Lampiran : -
Perihal : Tagihan Biaya Perawatan Madiun, September 2011

Kepada

Yth. Pimpinan PT Asuransi Astra Buana

Di

Cilandak Barat Jakarta

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirim tagihan biaya perawatan :

Nama : Riki Rika Kurniawan

No. Polis : JKT001302050900005-2
No. Member : R/38067
Nama Perusahaan : PT Federal International Finance
Tanggal Lahir : 28 Januari 1982

Yang telah dirawat di Rumah Sakit Lanud Iswahjudi selama tiga hari mulai
tanggal 12 s.d 14 September 2011 dengan total biaya sebesar
Rp. 5.735.700.00 ( Lima Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus
Rupiah), dan selanjutnya mohon biaya tersebut ditranfer ke rekening sbb :

Nama : Siswoyo
Bank : BRI Magetan
Unit : Iswahjudi Magetan
No. Rekening : 3874-01-000957-50-6

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Bagian Keuangan

Dwi Aprijaningsih
NIP : 197204131996032001