Penaksiran kelangsungan hidup (%)

Waktu (tahun)
Gambar 2. Hasil terapi oleh Ho pada keseluruhan stadium [13]

Asalkan perencanaan target volume ( PTV ) tidak ditarik terlalu dekat dengan batang
otak (seperti yang dijelaskan kemudian), kami sarankan bahwa korteks clivus dalam
penjajaran pada tumor harus dimasukkan dalam CTV. Dalam beberapa kasus T4,
tumor telah nyata sekali menginfiltrasi bagian inferior ( atau bahkan superior ) fissura
orbital dan seluruh tulang orbita di sisi yang seharusnya termasuk dalam CTV.
Perluasan intrakranial melalui foramen oval ketika tumor menginfiltrasi secara lateral
dan superior melalui otot-otot pterygoideus sering dikaitkan dengan kelumpuhan
saraf trigeminal. Dalam kebanyakan kasus, seluruh isi fossa infratemporal dan sisi
besar pada sphenoid berada di sisi dari lesi yang harus dimasukkan ke dalam
penambahan komponen intrakranial dari kanker. Adakalanya tumor dapat
menginfiltrasi secara inferior submukosa sehingga melibatkan orofaring atau bahkan
hipofaring. Dalam situasi ini, CTV harus diperbesar secara substansial ke arah
inferior.
 PTV sebaiknya, idealnya , dimasukan ke dalam CTV dengan batas pengaman
yang secara adekuat memenuhi untuk sistemik dan kesalahan ( yang dapat berubah-
ubah dari pusat ke pusat ) posisi ( set- up ). Biasanya, batas keamanan 5 mm
seharusnya sudah adekuat. Namun, penambahan dari batas keamanan dalam arah
posterosuperior pada CTV terhalang oleh kedekatan organ saraf vital seperti batang
otak, sumsum tulang belakang dan chiasma optika. Untuk memfasilitasi dosis
maksimal yang diserap, kami merekomendasikan bahwa PTV ditarik tidak lebih
dekat daripada 5 mm dari organ vital saraf. Dalam kasus yang lebih lanjut di mana
CTV sudah dalam 5 mm dari organ vital saraf, pengurangan dalam PTV diperlukan
selama radioterapi untuk menghindari beberapa gejala sisa neurologis.
Meskipun secara keseluruhan tingkat kontrol lokal dari NPC (semua tahap T
secara bersama-sama ) telah meningkat dari 80 % menjadi 90 % setelah
menggunakan 3DCRT atau IMRT, manfaat utama mungkin sekali berupa kemajuan
tahap T ( T3 dan T4 ). Tahap T awal biasanya cukup diradiasi dengan metode
perencanaan 2D, dengan sedikit kemungkinan kesalahan gambaran geografi [ 1 , 19 ],
meskipun metode konvensional perencanaan 2D seperti teknik Ho [ 1 ] telah terbukti
secara adekuat membatasi, dengan dosis radiasi yang tinggi, hanya GTV tetapi tidak
CTV atau PTV ( seperti dijelaskan di atas ) [ 20 ] . Memang, ketika radioterapi
eksternal 2D telah dilengkapi oleh brachytherapy intracavitary, kontrol tumor lokal
dengan jangka panjang setinggi 94 % telah dilaporkan untuk T1 dan T2a [ 22 ]. Untuk
tahap T yang lebih lanjut, kegagalan lokal terjadi pada sepertiga sampai dua pertiga
dari kasus setelah penggunaan metode konvensional perencanaan 2D [ 13 , 19 ] .
Pasien-pasien ini harus lebih mendapat manfaat dari 3DCRT atau IMRT dalam hal
perbaikan dengan kontrol lokal jangka panjang dari penghindaran kesalahan
gambaran geografi. Di sisi lain, manfaat utama dari 3DCRT/IMRT pada tahap T awal
harus terjadi pengurangan beberapa komplikasi akhir radiasi seperti xerostomia
kronis, yang dapat mengurangi secara signifikan kualitas hidup jangka panjang orang-
orang yang bertahan dari penyakit.
Perubahan fraksinasi
Dalam usaha untuk memajukan teknik radioterapi, penggunaan perubahan
fraksinasi dan radiasi dengan peningkatan dosis telah dilaporkan untuk memperbaiki
kontrol lokal. Meskipun sebuah percobaan Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) [ 23 ] telah membuktikan keunggulan keduanya secara bersamaan lebih
cepat ( percepatan radioterapi hiperfraksinasi ) dan hiperfraksinasi selama fraksinasi
konvensional harian ( 2 Gy per fraksi, lima fraksi per minggu ) untuk kanker kepala
dan leher secara umum, manfaat untuk NPC belum ditangani secara khusus. Analisis
subkelompok untuk NPC tidak mungkin dalam penelitian RTOG karena kecilnya
jumlah kasus NPC .
Baru-baru ini, kami telah melaporkan peningkatan yang signifikan dalam
komplikasi neurologis, terutama encephalophaty lobus temporalis dan kelumpuhan
saraf kranial, setelah bagian akhir ' tawaran ' radioterapi fraksinasi hyper-/accelerasi
dalam perbandingan acak dengan fraksinasi harian konvensional [ 24 ]. Komplikasi
lobus temporal dan beberapa komplikasi neurologis lainnya muncul meskipun
interfractionnya terjaga dalam interval waktu 6 jam. Observasi ini, membuat kita
menyimpulkan bahwa paruh waktu perbaikan kerusakan subletal dari jaringan saraf
pusat cenderung lebih lama dari yang diperkirakan sebelumnya [ 24 ]. Jelas, praktek
rutin dari ' tawaran ' cara radioterapi bersama dengan metode perencanaan 2D harus
dihindari kecuali langkah-langkah khusus untuk menghindari radiasi ke organ saraf
yang diimplementasikan [ 24 ]. Tindakan pencegahan ini sangat relevan dengan NPC
stadium T tingkat lanjut, target tumor sering sangat dekat dengan organ saraf utama
seperti kiasma optik dan batang otak. Di sisi lain, peningkatan kontrol lokal oleh
perlakukan enam fraksi per minggu daripada lima fraksi per minggu baru-baru ini
telah dilaporkan [ 25 ] . Dengan menjaga sebagian besar interval interfraction sampai
24 jam, problem dari ketidak memadainya perbaikan kerusakan subletal neuron dari
'tawaran' teknik dapat dihindari.
Sebuah hubungan yang pasti antara dosis total radiasi dan kontrol tumor lokal
telah ditetapkan pada stadium T awal NPC ketika efek dari peningkatan dosis oleh
intracavity brachytherapy setelah sinar radiasi eksternal 66-70 Gy telah dipelajari
[ 22 ] . Namun, brachytherapy tidak dapat memberikan dosis yang signifikanuntuk
infiltrasi parapharyngeal yang besar keterlibatan dasar tengkorak yang signifikan ,
atau ekstensi intrakranial, dalam kaitannya dengan penurunan dosis geometris dengan
jarak dari sumber radioaktif. Dengan demikian, besarnya T2b dan sedikit manfaat
kasus T3 dan T4 dari pendekatan ini . Akan tetapi, jika hubungan dosis respon tumor
di atas 66-70 Gy menunjukkan pada tahap T awal NPC juga berlaku untuk tahap T
lanjutan, peningkatan dosis di atas level ini dengan cara selain brachytherapy
intraluminal masih menguntungkan dalam meningkatkan kontrol lokal dari penyakit
T3 dan T4 . Studi menggunakan IMRT/3DCRT/stereotactic difraksinasi radiotherapy
( SRT ) untuk 'meningkatkan' total dosis NPC tahap T lanjut mungkin efektif dan
secara signifikan dapat meningkatkan kontrol lokal tahap T lanjut NPC , tetapi tujuan
akhir harus terjadi peningkatan rasio terapi ketika sasaran tidak boleh terjadi
peningkatan toksisitas radiasi , terutama toksisitas saraf kronis.
Gabungan pengobatan modalitas untuk penyakit locoregional lanjut.
Meskipun tingkat remisi awalnya substansial dengan hanya radioterapi bahkan di
locoregional lanjut , penyakit tahap UICC III dan IV , tingkat berikutnya baik lokal
dan kegagalan jauh yang tinggi. Sejak NPC sangat chemosensitif, upaya telah
dilakukan untuk menggabungkan kemoterapi ke dalam pengobatan primer penyakit.
Setelah tingkat respons menggembirakan dengan cara isian platinum dalam studi fase
II pada pasien dengan penyakit metastasis, penggunaan neoadjuvant dan kemoterapi
adjuvant, dikombinasikan dengan radioterapi telah diteliti pada pasien dengan
penyakit locoregional lanjut dalam lima percobaan prospektif acak ( Tabel 2 ) [ 26-
30 ] . Tak satu pun dari percobaan ini menunjukkan peningkatan OS. Meskipun
percobaan Internasional NPC Study Group menunjukkan peningkatan yang
signifikan dalam progression-free survival ( PFS ) [ 28 ] , hal ini hanya dicapai
dengan pengorbanan dari 8 % mortalitas terkait pengobatan . Oleh karena itu , di luar
konteks dari studi klinis , penggunaan baik neoadjuvant atau kemoterapi adjuvant
tidak dapat direkomendasikan sebagai pendekatan terapi standar.
 Kemoradioterapi konkuren
Tingkat remisi lengkap penyakit locoregional lanjut untuk radioterapi konkuren
cisplatin pada kanker kepala dan leher, termasuk NPC , yang tinggi dan kelangsungan
hidup bebas kambuh awal..
Institusi Jumlah Kemoterapi Rata-rata follow Hasil
[referensi] pasien up (bulan)
Prince of 82 Cisplatin + 5-FU 28.5 DFS tidak
Wales 2 cycles neoadjuvant berbeda
Hospital [26] 4 cycles adjuvant OS tidak
berbeda
Institute 229 Vincristine, 48 DFS tidak
Nationale cyclophosphamide, berbeda
Tumori [27] Doxorubicin OS tidak
6 cycles adjuvant berbeda

International 339 Bleomycin, epirubicin, 49 DFS ada

NPC Study cisplatin perbaikan
Group [28] 3 cycles neoadjuvant OS tidak
berbeda
Asian 334 Cisplatin, epirubicin 30 DFS tidak
Oceanian 23 cycles berbeda
Clinical neoadjuvant OS tidak
Oncology berbeda
Association
[29]
Sun Yat Sen 456 Cisplatin, 5-FU, 62 DFS ada
Hospital [30] bleomycin perbaikan
2-3 cycles OS tidak
neoadjuvant berbeda