SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ni Kadek Muda Wardani
No.Urut hasil seleksi : 56
NIM/NIRM : 1214081002
Tempat/Tanggal Lahir : Banyubiru, 5 Oktober 1994
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua
Ayah : I Wayan Sudiarka
Ibu : Ni Komang Tantri
Alamat : Desa Banyubiru, Kecamatan Negara, Kab. Jembrana
Universitas : Pendidikan Ganesha
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis
Jurusan/Prog.Studi : Akuntansi Program S1
Semester : III (tiga)
Tahun Akademik : 2013/2014

Dengan ini menyatakan bahwa Dana Bantuan Beasiswa Pendidikan Mahasiswa Kabupaten
Jembrana Bulan Juli-Desember Tahun 2013 sebesar Rp 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah), saya
pergunakan untuk:
a. Pembayaran uang SPP Rp 2.600.000.-
b. Pembelian Buku Rp 400.000,-
Jumlah Rp 3.000.000,-
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana mestinya

Mengetahui: Negara, 15 November 2013

Orang Tua, Yang membuat pernyataan

I Wayan Sudiarka Ni Kadek Muda Wardani