No.

Dokumen :
KESEHATAN
DAN KESELAMATAN
No. Revisi : 0
KERJA
Halaman : 1 dari 2

FORMULIR No. Salinan :

PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
Status :

I. DATA UMUM

1. Nama :

2. Tempat & Tanggal lahir :

3. Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan

4. Lama Kerja :

5. Unit Kerja /Bag.:

6. Status :
a. Karyawan RSPH :
o Dokter o Bidan o Sanitarian
o Perawat o Analis o Lain-lain

b. Karyawan RSPH :
o Kontrak Tetap

7. Pembiayaan
oBPJS oJPKK oPribadi o Lain-lain sebutkan :

II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN

1. a. Tanggal dan Waktu Lapor
Tanggal : Jam
b. Tanggal dan Waktu Kejadian
Tanggal : Jam

2. Lokasi Kejadian Kecelakaan : ......................................

3. Jenis insiden /Kec.Kerja : ...................

4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :

(Misalnya : menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda,dll)
....................................
.....................................................................................................................

1
5. Kronologis Insiden/Kecelakaan Kerja

6. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :.............................................

7. Akibat terjadinya Insiden / Kecelakaan Kerja :

a. Petugas :
o Tidak ada cedera o Cedera berat
o Cedera ringan o Kematian
o Cedera sedang

b. Kerusakan aset ( Gedung, peralatan , Sarana prasarana )sebutkan :

.................................................................................................................
c. Kerusakan Lingkungan Rumah Sakit sebutkan :
.................................................................................................................

8 Tindakan yang dilakukan setelah insiden / kecelakaan , dan hasilnya :

a. Pertolongan pertama pada korban :

.............................................

...............................................
..................................................................................................................

b. Hasil tindakan yang dilakukan

..........................
..........

c. Tindakan dilakukan oleh

.........................
..........

9. Apakah insiden / Kecelakaan kerja yang sama sering terjad di unit kerja
a. Ya b. Tidak

Mengetahui :
Pembuat Laporan : Ketua K3RS

Tanda Tangan dan

nama jelas :

( )
Tanggal lapor :
Penerima Laporan
(Instalasi Kesling-K3)
2
Tanda Tangan dan nama jelas

Tanggal Terima ...